干燥综合征的护理查房12301

护理查房案例解析—干燥综合征伴血小板减少厦门大学附属中山医院干燥综合征相关知识1病史介绍2护理评估3护理问题及措施4相关知识延伸5干知燥综合征相关知识1一、干燥综合征（SS）相关知识护理查房定义：累积全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病以唾液腺和泪腺的症状为主出现多种器官受累的临床表现分类：原发性干燥综合征(pSS)继发性干燥综合征(sSS)：继发于另一种诊断明确的结缔组织病，如SLE、RA、SSc或特殊的病毒感染Sjögren’ssyndrome一、干燥综合征相关知识护理查房病因：病毒感染：EB病毒、逆转录病毒、丙肝等遗传因素：具有一定的易遗传感风险自身免疫因素：SSA、SSB发病机制：免疫功能紊乱外分泌腺受累免疫分子的参与一、干燥综合征相关知识护理查房病理改变：淋巴细胞浸润

受腺体间淋巴细胞的进行性浸润，腺体先增生后萎缩，被增生的纤维组织代替

血管炎

受冷球蛋白血症、高球蛋白血症、免疫复合物沉积导致，以中小血管病变为主一、干燥综合征相关知识护理查房临床表现：一、干燥综合征相关知识护理查房口干燥症眼干干燥症其他

口干：70~80%

猖獗性龋齿：50%

腮腺炎：50%

舌病变：舌面干、有皲裂、舌乳头萎缩，舌面暗红光滑壮

局部表现

异物、烧灼感，视力模糊无泪、畏光、眼疲劳眼睑缘反复化脓性感染结膜炎、角膜炎泪腺肿胀、眼眶肿块

鼻干燥、出血、感染、结痂气管干燥症、慢性干咳皮肤干燥症、皮肤瘙痒、脱皮一、干燥综合征相关知识护理查房一、干燥综合征相关知识护理查房实验室检查

自身抗体：有多种自身抗体抗核抗体：抗SSA、抗SSB阳性率70%和40%其他抗体：抗RNP、抗心磷脂抗体等

类风湿因子

43%的患者类风湿因子阳性

高球蛋白血症

90%以上的患者有高丙球蛋白血症，其特点是多克隆性且强度高，可引起紫癜、血沉加快；少数会出现巨球蛋白血症，需警惕淋巴瘤的可能一、干燥综合征相关知识护理查房实验室检查

血常规、血沉及生化血常规：可见白细胞减少、血小板减少血沉：多升高生化：肝功能异常、血淀粉酶升高、低钾血症尿常规

可有碱性尿、有时轻度的蛋白症免疫学指标免疫球蛋白升高抗核抗体、抗SSA、抗SSB升高类风湿因子：约见70~80%的患者，滴度高时常伴有高球蛋白血症一、干燥综合征相关知识护理查房辅助检查

泪腺功能及形态的测定方法

泪腺功能测定：取长35mm、宽5mm的滤纸条，在距一端5mm折叠，将折叠放眼下结膜穹隆外1/3与中1/3连接处，闭目5min，取出滤纸，从折痕处测量湿润长度，小于10mm为异常。

活体染色

将荧光素与虎红混合液（均为1%）一滴滴入眼中，嘱眨眼5min，人后用生理盐水清洗，在裂隙灯下检查角膜上的染色点数目，大于10个为阳性一、干燥综合征相关知识护理查房辅助检查

腮腺造影

腮腺造影侧位像和切线位像：可见弥漫性导管扩张和局限性扩张，融合腺泡导致斑点状和球形影

唇腺活检

根据活检情况，将淋巴细胞和组织细胞浸润程度分为0~IV级。在4mm观察范围内，0表示无，I级是轻度浸润；II级是中度浸润；III级有一个灶；IV多了一个灶。三级以上为异常病史简介

2二、病史简介护理查房基本资料:陈xx女，18岁，干燥综合征、免疫性血小板减少、水痘病史汇报：1天前无明显诱因背部出现多个红斑、水疱，半天前无明显诱因出现发热，自测体温最高39℃，伴有畏寒，全身皮疹较前增多血常规：白细胞计数4.85X109//l、中性粒细胞计数3.35X109//l、血红蛋白138g/l、血小板计数4X109//l；crp：未见异常新冠核酸检测：阴性，予“干燥综合征、免疫性血小板减少、水痘？”于1.2日0:34时急诊收入我科既往史：无过敏史：无家族史：母亲健在、父亲已故，无家族遗传史婚姻史：未婚、学生二、病史简介护理查房入院体检：患者清楚，查体配合四肢、胸背部散在豆大红斑，表面可见水疱，部分疱壁破溃精神、食欲、睡眠正常大小便正常T36。3℃P113次/分R20次BP113/70mmhg二、病史简介护理查房辅助检查：1月2日血小板计数：7X109/l血沉：29.6mm/h血常规：1月3日血常规:血小板计数48x109/l1月4日风疹病毒LGm抗体：阳性头颅CT示：大便常规：大便OB呈弱阳性皮肤科会诊：腰背部散在豆大红斑，表面可见水疱，部分泡壁破溃，考虑：病毒性感染“水痘”二、病史简介护理查房辅助检查：1月6日血小板计数174x109/l血常规：1月7日骨髓细胞学检验:形态：有核细胞增生：明显活跃粒系、红系增生：各阶段比例、形态大致正常淋巴细胞：比例大致正常，可见异性淋巴细胞约2%单核细胞：大致正常巨核细胞：血小板成簇出现寄生虫：未见血片：红细胞白细胞：总数正常，中性分叶核比例偏低、淋巴细胞比例偏高，可见异性淋巴细胞（6%）血小板：成簇出现寄生虫：未见1月10号血液科会诊：考虑传染性单核细胞增多症?若无发热，三系减少，暂观察，1月后观察异性淋巴细胞是否减少二、病史简介护理查房治疗用药主要作用药物名称抗病毒感染伐昔洛韦阿昔洛韦乳膏（红斑、水疱）复方多黏菌素B软膏（破溃）封闭抗体丙种球蛋白免疫抑制甲泼尼龙20mgqd预防出血输注”A”型RH(D)阳性滤白单采血小板10u调节免疫白芍总苷抗过敏依巴斯丁片补钙、抑酸护胃雷贝拉唑钠肠溶片、替普瑞酮胶囊护理评估

3三、护理评估护理查房三、护理评估护理查房评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden入院100分0分23分骨髓穿刺100分4分22分目前100分0分23分目前情况入院第1天，由床边隔离改单间隔离第1天血小板计数7X109/l，输注A性血小板10u目前血小板计数血小板计数174x109/l未再发热四肢、脸部及胸背部少许散在米粒大小红斑，已结痂，未见新发疱疹护理问题及措施4四、护理问题及措施护理查房有感染传播的危险与水痘可经呼吸道或直接解除传播监测病情

水痘可并发肺炎、心肌炎，应注意观察，及早处理。传染源：单间隔离至皮疹全部结痂，注意休息。切断传播途径：室内定时通风并紫外线照射消毒；患者物品暴晒2h；限制探视；接触患者前后洗手保护易感人群：大量使用激素、免疫力低下、孕妇等在接触水痘72h内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白，可起到预防作用。遵医嘱予抗病毒药物，如阿昔洛韦或伐昔洛韦。健康教育：向家属解释水痘皮疹特点、护理要点及隔离重要性患者目前四肢、面部、胸背部散在少许米粒大小红斑，已结痂护理评价四、护理问题及措施护理查房有受伤的危险：出血与血小板减少有关有关观察患者有无出血情况，密切观察神志及生命体征；患者血小板计数4X109/l，严格卧床休息、避免外伤；使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签避免食用煎炸、带刺或坚硬骨头的食物；遵医嘱予输注血浆制品，如血小板，并观察有无输血反应。患者血小板计数值正常护理评价护理目标：患者血小板计数指标改善四、护理问题及措施护理查房体温过高与病毒感染有关密切观察患者体温变化，必要时遵嘱予物理或药物降温及时更换衣物、保持皮肤清洁，多饮水以防虚脱做好口腔护理，有口腔溃疡可用温盐水或复方硼砂溶液漱口指导患者富有营养的软质、清淡、易消化的饮食，多饮水保持室内空气清新、定时通风消毒、温湿度适宜患者目前无发热症状护理评价护理目标：患者住院期间体温恢复正常四、护理问题及措施护理查房皮肤完整性受损的危险与水痘引起的皮疹、瘙痒及继发感染有关及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥；剪短之家或待手套，避免搔抓皮疹，引起继发感染或留下瘢痕；遵医嘱予阿昔洛韦乳膏或复方多粘菌素B软膏控制感染；患者住院期间皮肤完整护理评价护理目标：患者皮肤完整无破损四、护理问题及措施护理查房舒适度改变与口干、眼干病变有关注意眼部清洁、勿用手揉眼睛；眼部干燥是可用人工泪液或滴眼液滴眼；避免长时间的看书、玩手机等做好口腔护理，多饮水，咀嚼口香糖可促进唾液分泌；避免劳累、感冒遵医嘱用药，定期复查，一年眼科检查1次(若服用羟氯喹)。患者口干、眼干症状改善护理评价护理目标：口干、眼干症状改善。四、护理问题及措施护理查房自理能力缺陷与患者骨髓穿刺有关。协助家属做好患者的生活护理；将患者经常使用的物品放在易拿取得位置；将呼叫器放在患者手边；指导患者绝对卧床休息，保持穿刺处辅料干燥、无渗血、渗液，避免碰到水，以免感染。患者目前完全自理护理评价护理目标：患者自理能力评分100分四、护理问题及措施护理查房有跌倒的危险与骨髓穿刺有关使用双侧床档；动态评估患者跌倒风险评分；指导家属协助患者活动。住院期间未发生坠床护理评价护理目标：患者住院期间无坠床发生四、护理问题及措施护理查房知识缺乏指导患者及家属水痘相关知识，须单间隔离的重要性，取得患者及家属的配合

；使用各种方法提供信息，如解释、图片、书面教材等，讲述内容通俗、易懂；做好入院宣教和疾病相关知识指导。知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识护理评价：患者及家属对疾病认识增强相关知识延伸5五、相关知识延伸护理查房水痘-带状疱疹初次引起的一种传染性极强的出疹性、自限性疾病其临床特点为皮肤黏膜分批出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹，全身症状较轻皮疹出现1~4天后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状缓解多发于冬末初春季节，以2~6岁为高峰病后可获得持久免疫，一般不再发生水痘，但病毒可长期潜伏于体内水痘相关知识五、相关知识延伸护理查房水痘人易感人群传播途径传染源人是唯一宿主，患者为唯一传染源，皮疹出现前1~2天至疱疹全部结痂，未有新发疱疹传播途径：呼吸道或直接接触水痘疱疹液传染普遍易感，以儿童多见五、相关知识延伸护理查房典型水痘：潜伏期为两周。前驱期1~2天，表现为发热、不适、厌食等，随后出现皮疹。皮疹特点（1）首发于头、面和躯干，继而扩散至四肢，末端较少，呈向心性分布

（2）最初皮疹为红色斑疹和丘疹，迅速发展为清亮透明的水疱，周围伴有红晕（3）24小时后水疱浑浊并呈中间凹陷，壁薄易破，约2~3天迅速结痂（4）皮疹陆续分批出现，伴明显痒感，在疾病高峰期可看到斑疹、丘疹、疱疹同时存在（5）黏膜皮疹可出现在口腔、眼结膜、头皮等，易破溃形成浅溃疡

（6)病程长短不一，全身症状较轻，结痂后一般不留疤痕五、相关知识延伸护理查房重症水痘：多发生予恶性疾病或免疫功能低下的患儿。皮疹特点（1）皮疹多，分布广泛，呈离心性分布，四肢多，伴有脐疹

（2）持续高热和全身中毒症状明显先天性水痘：妊娠早感染水痘，可导致胎儿多发性先天畸形

妊娠发生水痘数天后分娩可导致新生儿水痘，死亡率较高四、相关知识延伸护理查房辅助检查外周血白细胞计数：总数正常或降低；疱疹刮片：瑞氏染色见多核巨细胞；苏木素-伊红染色可查细胞核内包涵体病毒分离：取水痘疱疹液、咽部分泌物或血液进行病毒分离血清学检查：血清水痘病毒特异性lGm抗体检测，