TEM在直肠外科中的应用课件

TEM在直肠外科中的应用北京协和医院基本外科林国乐TEM在直肠外科中的应用背景避免永久性肠造口微创（痛苦小、恢复快）无皮肤切口

直肠良性肿瘤和早期直肠癌

诊断率↑患者梦寐以求的治疗方法：背景避免永久性肠造口直肠良性肿瘤和早期直肠癌经肛门内镜微创手术(TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）是目前国际领先的治疗直肠肿瘤新的，经内镜即能完成切除、止血、缝合等系列操作的一项微创外科技术由德国的Buess设计发明，2001年详尽描述了其设计思路和临床应用结果2004年香港蒙家兴首次报道中国TEM资料经肛门内镜微创手术是目前国际领先的治疗直肠肿瘤新的，经内镜即北京协和医院

于2006年4月在内地率先开展了TEM，至今成功治疗直肠肿瘤112例

引起国内广泛关注北京协和医院

于2006年4月在内地率先开展了TEM，至今成TEM示意图“三合一”微创技术TEM示意图“三合一”微创技术特殊直肠镜特殊直肠镜术前评估和准备全面了解病史，作全面的体格检查常规行直肠指检和硬性乙状结肠镜检查明确肿瘤距肛缘（或齿状线）的距离、肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径比例和以膝胸位钟点形式记录的肿瘤位置，并取活检明确肿瘤的性质常规行直肠腔内超声检查(EndoanalUltrasonography,EUS)确定肿瘤浸润肠壁的深度术前评估和准备全面了解病史，作全面的体格检查术前评估和准备行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查排除同时性多原发肿瘤对于有大便失禁病史或肛门紧张度较差的病人应行直肠肛门生理检查排除肛门括约功能不良术前肠道准备和预防性抗生素的使用应与正规经腹直肠手术一样进行术前评估和准备行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建TEM手术方法全麻或椎管内麻醉TEM手术方法全麻或椎管内麻醉TEM手术方法根据肿瘤的位置选择合适的手术体位原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方比如肿瘤位于膝胸卧位3点、6点、9点和12点，将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位TEM手术方法根据肿瘤的位置选择合适的手术体位TEM实际操作TEM实际操作解剖学和切除类型粘膜切除术下段直肠病变不至于损伤肛门括约肌；也适用于上段直肠前壁病变不至于打开腹膜解剖学和切除类型腹膜外直肠适用于全层切除的区域腹膜外直肠适用于全层切除的区域TEM手术方法TEM全层切除手术演示TEM手术方法TEM全层切除手术演示在直肠前壁缝合允许创口边缘跑到视野之外在缝合过程中应将创口往下牵拉腔内压力的减小也可减轻缝合的张力在直肠前壁缝合银夹的安置持针器牵至右侧，银夹施夹器牵至左侧银夹要施加压力安置银夹的安置TEM手术方法TEM手术创面腔内缝合手术演示TEM手术方法TEM手术创面腔内缝合手术演示标本处理切下的标本经适当处理后立即送检让病理科医生作病理分期标本处理切下的标本经适当处理后立即送检让病理科医生作病理分期北京协和医院112例TEM经验北京协和医院112例TEM经验总数性别年龄（岁）病灶距肛缘距离（cm)病灶直径大小（cm)男女112605227~82平均58.35~20平均7.60.5~5平均1.7112例直肠病变患者的一般资料总数性别年龄（岁）病灶距肛缘距离病灶直径大小男女112605112例直肠病变的分类分类例数备注直肠腺瘤45锯齿状腺瘤1例、腺管状腺瘤10例、绒毛腺管状腺瘤33例、绒毛状腺瘤1例早期直肠癌21pTis期10例、pT1期11例进展期直肠癌（pT2期）95例为姑息切除，4例改行根治性手术非肿瘤性息肉9增生性息肉3例，炎性息肉2例，幼年性息肉1例，息肉电切后炎性肉芽肿形成3例直肠类癌或类癌电切后残灶21直肠间质瘤（GIST）5直肠子宫内膜异位症2112例直肠病变的分类分类例数备注直肠腺瘤4112例TEM手术的治疗结果肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，其余切缘均阴性手术均获成功，无手术死亡手术时间为30～180（平均73）min；术中出血量为5～50（平均10）ml患者术后无需镇痛剂，麻醉恢复后即可早期下地活动肠道功能恢复时间平均为1d，术后1d即开始进少量流食，然后逐渐过渡到正常饮食术后住院时间为2～7（平均3.5）d

112例TEM手术的治疗结果肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，手术并发症术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，术后未出现腹膜炎或盆腔感染术后并发症（3.6%）：继发性出血2例，保守治疗后痊愈；肺部和泌尿系感染各1例，尿潴留1例，再次留置尿管后好转未发生肛门失禁等其它并发症手术并发症术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹转归与随访4例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次行传统的根治性手术（Dixon术2例，Parks术和Miles术各1例），另5例拒绝或无法耐受传统的直肠癌根治术，从而接受补救性辅助放疗全组112例术后均获随访，随访时间0.5～40个月，无肿瘤局部复发

转归与随访4例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次行传统的我科与香港广华医院签署合作备忘录京港合作,携手创新我科与香港广华医院签署合作备忘录京港合作,携手创新国际交流客座教授客座副教授国际交流客座教授客座副教授成功举办2007国际TEM学习班成功举办2007国际TEM学习班医疗成果林国乐，邱辉忠，等.2007年度北京协和医院医疗成果二等奖医疗成果林国乐，邱辉忠，等.发表TEM相关论文作者文章题目发表期刊类型GLLin,WCSMeng,PYYLau,etal.Localresectionforearlyrectaltumours.AsianJSurg,2006,29(4):227-232.OriginalArticle邱辉忠,林国乐,周皎琳,等.经肛门内镜微创手术在治疗局限性直肠肿瘤中的应用.中华外科杂志,2009,47(13):981-983.论著邱辉忠.经肛门内镜微创手术的临床现状.中国实用外科杂志,2007,27(6):446-448.述评林国乐,邱辉忠,肖毅,等经肛门内镜微创手术治疗直肠上皮内瘤变和早期直肠癌.中华胃肠外科杂志,2008,11(1):39-43.论著林国乐,邱辉忠,蒙家兴,等经肛门内镜显微手术在直肠肿瘤局部切除术中的应用.中国现代手术学杂志,2006,10(5):334-337.论著林国乐,蒙家兴,邱辉忠.经肛门内镜显微手术.中华胃肠外科杂志,2006,9(4):366-369.综述蒙家兴,林国乐,刘应裕,等经肛门内镜显微手术治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌31例.中国微创外科杂志,2006,6(1):15-18.论著刘应裕,蒙家兴,林国乐,等经肛门内镜显微手术治疗早期直肠肿瘤.上海医学,2005,28(10):824-826.综述发表TEM相关论文作者文章题目发表期刊类型GLLi小结TEM是一值得推广