药理学教学课件：第32章 治疗消化性溃疡的药物

治疗消化性溃疡的药物

DrugsforPepticUlcer2消化性溃疡指胃肠道粘膜在某些因素作用下被胃液消化所形成的溃疡。包括发生于食管、胃和十二指肠、胃空肠吻合口的溃疡；其中胃和十二指肠溃疡约占98%，故消化性溃疡通常指的是胃和十二指肠溃疡。345病因和发病机理幽门螺杆菌HP胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰液饮食因素:辛辣食物、烈酒 咖啡、……药物因素:非甾体类抗炎药肾上腺皮质激素上皮前粘液碳酸氢盐屏障上皮粘膜细胞间连结表皮生长因子上皮更新前列腺素上皮后血液循环、血流量

保护因素

损害因素直接原因是在胃肠粘膜保护机制减弱的基础上，被增强的胃酸和胃蛋白酶消化。6消化性溃疡药

溃疡

胃酸分泌过多

胃、十二指肠粘膜侵蚀，胃蛋白酶和幽门螺旋杆菌升高

消化性溃疡

消化性溃疡的药物治疗目的：①降低胃液中胃酸浓度，减少胃蛋白酶活性，从而减少“攻击因子”的作用；②增强胃肠粘膜的保护功能，修复或增强胃的“防御因子”78根据药物的作用机制可分为：抗酸药：氢氧化铝、氢氧化镁等抑制胃酸分泌药：H2-受体阻断药：西咪替丁、雷尼替丁等M1-胆碱受体阻断药：哌仑西平等胃壁细胞H+泵抑制剂：奥美拉唑促胃泌素受体阻断药：丙谷胺胃粘膜保护药：前列腺素衍生物抗幽门螺杆菌药：抗生素联合用药9抗酸药（Antacids）机制：弱碱性药物→化学中和胃酸→↓胃酸→↓胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀、刺激→↓胃蛋白酶活性→↓疼痛、促愈合10常用药物有：氢氧化铝aluminumhydroxide氢氧化镁magnesiumhydroxide三硅酸镁magnesiumtrislicate碳酸钙calciumcarbonate碳酸氢钠sodiumbicarbonate现已少用。其中含镁的制剂有导泻作用，钙、铝、铋制剂可引起便秘，故常将各药制成复方制剂11抗酸药---------------------------------------------------------

药名特点副作用--------------------------------------------------------碳酸钙作用强产气

快而持久

反跳性促进胃酸分泌--------------------------------------------------------氢氧化镁反应迅速腹泻

作用强

高镁血症

--------------------------------------------------------三硅酸镁抗酸作用弱而

胃排空减慢持久便秘--------------------------------------------------------抗酸药比较12抗酸药---------------------------------------------------------

药名特点副作用--------------------------------------------------------氢氧化铝不产生CO2胃排空减慢收敛便秘--------------------------------------------------------碳酸氢钠作用快、强嗳气、腹胀--------------------------------------------------------抗酸药比较13理想的抗酸剂作用持久不吸收不产气不致腹泻和便秘对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用。抗酸药与H2-受体阻断剂联合应用，效果更好单个药很难满足上述标准，常用复方制剂。14抗酸药合理用药应在餐后1、3h和晚上临睡前服用。常用的抗酸药：临床上常用复方制剂：斯达舒:氢氧化铝+颠茄胃舒平：氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄胃得乐：碱式硝酸铋+碳酸镁+碳酸氢钠注意15抑制胃酸分泌药胃酸由壁C分泌，受多种因素调剂；是诱发消化性溃疡的主要因素。1617抑制胃酸分泌药分类H2-受体阻断药：西咪替丁、雷尼替丁等胃质子泵抑制药：奥美拉唑等M1-胆碱受体阻断药：哌仑西平等促胃泌素受体阻断药：丙谷胺等18H2受体阻断药H2R兴奋→C内cAMP↑→cAMP依赖性Ca2+通道↑→兴奋H+-K+-ATP酶→促进胃酸分泌。阻断H2受体基础胃酸，夜间胃酸分泌均↓;抑制促胃液素及M受体激动药引起的胃酸分泌；胃蛋白酶分泌也↓.19雷尼替丁（呋喃硝胺）特点第二代H2受体阻断药；强，为西咪替丁的5-10倍；治疗十二指肠溃疡的首选药物；对肝药酶抑制作用轻；治疗量不改变血催乳素、雄激素浓度。20西咪替丁（甲氰咪胍）第一代H2受体阻断药不良反应：一般：头痛、头晕、腹泻便秘、脱发等。CNS：焦虑、定向障碍、幻觉；内分泌：抗雄激素，促催乳素分泌作用；其它：心动过缓、肝、肾损害，WBC↓；注意肝药酶抑制作用

21法莫替丁特点第三代H2受体阻断药；更强，为西咪替丁的40倍；不抑制肝药酶；对内分泌无不良影响。22H+-K+-ATP酶抑制药H+-K+-ATP酶又称质子泵（H+泵）α亚单位由1033-1034个AA组成β亚单位由300个AA组成作用→贮于壁C的管状囊泡和分泌管上→有H+、Mg2+、ATP→H+-K+-ATP酶被磷酸化→H+移至胃内，K+移至壁细胞内→胃酸分泌。该酶是多种胃酸分泌刺激的效应环节，影响该酶的药物作用强大。二聚体酶23奥美拉唑（Omeprezole，洛赛克）能选择性的浓集于壁C膜分泌小管系统与壁细胞H+-K+-ATP酶不可逆结合并灭活该酶，抑制胃酸胃蛋白酶分泌。对促胃液素、组胺、Ach、食物等因素均可抑制。24h抑制率达95%；清晨口服20mg可控制胃内pH达16-18h；大剂量可达无酸状态；有抗幽门螺杆菌作用。24临床应用：良性胃及十二指肠溃疡；术后溃疡、返流性食道炎、应激性溃疡、急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；返流性食道炎有效率达75%~85%。由于本类药物抑制胃酸分泌作用强，也常用于治疗卓-艾综合症（Zollinger-EllisonSyndrome）。胃泌素瘤（gastrinoma）是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和或腹泻等综合征群。上述综合征群由Zollinger和Ellison于1955年首先报道，故命名为Zollinger-Ellison综合征。此征可由分泌胃泌素的肿瘤（胃泌素瘤）或胃窦G细胞增生所致。由前者引起的则称之为Zollinger-Ellison综合征Ⅱ型，而由后者引起的则称为Ⅰ型。25不良反应：发生率约3%

一般反应；皮疹、外周神经炎、性激素紊乱；少数偶见W.B.C↓，肝损；连续用药不少于8周。奥美拉唑和兰索拉唑对肝细胞色素P450酶系统有一定抑制作用，与地西泮、苯妥英钠、双香豆素等药物合用可抑制这些药物的代谢，使t1/2延长，故应相应地降低后者的剂量。26兰索拉唑lanso-prazole泮托拉唑pantoprazole

雷贝拉唑rebeprazole埃索美拉唑esomeprazole27M1受体阻滞药

哌仑西平pirenzepine药理作用：阻断M1受体；小剂量即可抑制胃酸分泌；大剂量可影响唾液、肠道动力；同时可影响胃蛋白酶的分泌。28临床应用：胃及十二指肠溃疡应激性溃疡，急性胃粘膜出血促胃液素瘤也有一定作用；缓解症状作用不如H2阻断药。不良反应：轻、大剂量可有阿托品样作用。29促胃液素受体阻断药

丙谷胺proglumide为氨基酸衍生物，化构与促胃液素、缩胆囊素两种肽的终末段结构相似。为促胃液素受体阻断药。抑制胃酸分泌，↑胃粘液的己糖胺量→↑胃粘膜屏障作用→促进溃疡愈合。胃、十二指肠溃疡、胃炎效果不理想，少用。30抑制胃酸分泌药小结抑制胃酸分泌药的作用机制哪类药作用最强呢？为什么？一泵三体抑制药31胃粘膜保护药胃粘膜保护药可增加胃粘液和碳酸氢盐的分泌，增加粘膜血流量。常用的胃粘膜保护药有三种：前列腺素类药物硫糖铝胶体铋制剂32米索前列醇（Misoprostol）药理作用胃粘液、HCO3–分泌→维持粘膜细胞完整性改善粘膜血液循环保护作用抑制胃酸分泌①抑制基础胃酸分泌；②抑制H.A、促胃液素，食物刺激所致胃酸分泌；③胃蛋白酶分泌↓对胃和十二指肠溃疡的治愈率与H2受体阻断药相似。33临床应用：胃、十二指肠溃疡、胃炎所致出血；非甾体抗炎药所致胃粘膜损伤、溃疡，防止复发。不良反应：轻；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。34硫糖铝（sucralfate）是一种含8个硫酸根的大分子蔗糖与铝原子的结合物，在水中释放出氢氧化铝和硫酸蔗糖。药理作用附着于胃和十二指肠粘膜表面，使其免受胃酸和胃蛋白酶的继续侵害有利于粘膜上皮细胞的再生，促进溃疡面愈合35

枸椽酸铋钾机制：1.形成胶体保护膜→保护溃疡面2.与胃蛋白酶结合，↓其活性3.促进黏液分泌4.抗幽门螺杆菌临床应用：胃、十二指肠溃疡，疗效与H2受体阻断药相似36抗幽门螺杆菌（HP)药物胃、十二指肠溃疡病人HP检出率70%和90%HP感染破坏粘膜屏障，引起胃酸分泌增加，导致胃液对胃肠壁造成损害37幽门螺杆菌感染（Hp）38幽门螺杆菌引发胃溃疡过程示意图2005年诺贝尔医学奖：J.RobinWarren

BarryJ.Marshall

39对HP有抗菌作用的药物有甲硝唑、替硝唑、阿莫西林、大环内酯类（克拉霉素、克林霉素、罗红霉素）、喹诺酮类药物（诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星）和四环素各类药物单独用药都易产生耐药性40质子泵抑制剂

雷尼替丁

两种抗生素阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮…+治疗方案的选择(根除率高):三联枸橼酸铋

胶体铋41目前常用的用药方案有铋制剂三联疗法：铋制剂＋甲硝唑＋四环素（或阿莫西林）质子泵抑制剂加二种抗菌药物三联疗法：质子泵抑制剂＋克拉霉素＋甲硝唑（或阿莫西林）H2受体阻滞剂加一种或二种抗菌药物；雷尼替丁＋阿莫西林（或铋制剂），对有活动性溃疡患者疗效较好质子泵抑制剂二联疗法：质子泵抑制剂＋阿莫西林（或克拉霉素）。以上方案中，可用替硝唑代替甲硝唑。一般抗菌药物应用时间为2周，延长治疗时间并不能进一步提高疗效。质子泵抑制剂与二种抗菌药物联用治疗2周，HP的根除率可超过90%。4243治疗消化性溃疡的药物（小结）抗酸药：氢氧化铝、氢氧化镁等胃酸分泌抑制药：质子泵抑制药：奥美拉唑H2

受体阻断药：西咪替丁、雷尼替丁等M1受体阻断药：哌