《中医内科学》临床思维培养课件

《中医内科学》临床思维培养山东中医药大学临床学院山东省中医院脑病科田财军《中医内科学》临床思维培养山东中医药大学临床学院1概述对老师的要求学生的评定与考核概述2概述案例分析角色定位中医的学校教育模式举例概述案例分析3案例中年女性，活动中急性起病，进行性加重。眩晕，言语不利，行走不稳4小时。（11am发病）有颈痛病史3天。查体：T36.5℃,Bp170/110mmHg，眼震未引出，肌力、肌张力、腱反射、快复轮替、跟-膝-胫试验、病理征未见明确异常。右侧眼裂以下、右侧躯干针刺觉减退。颅脑、颈椎CT（4pm）、MRI（6pm）未报告异常。血糖、电解质、凝血四项未见异常。案例中年女性，活动中急性起病，进行性加重。4患者主诉言语不利，声音改变。但是既往不知道其人语言情况，查体时尚清晰流利。患者主诉言语不利，声音改变。但是既往不知道其人语言情况，查体5定位：不确定定性：遗传、内分泌代谢、中毒、感染、免疫、外伤、血管、变性、肿瘤、先天发育异常、营养缺陷精神心理脑血管病、周期性麻痹、癔症（概率、预后、定位：不确定67pm研究生实习医师电话通知：出现眼震。7pm7《中医内科学》临床思维培养课件8《中医内科学》临床思维培养课件9《中医内科学》临床思维培养课件10本案例成功的重要节点就是主管医师及时发现新出现的、确定的眼震。定位：脑干定性：脑血管病：血栓形成、动脉夹层本案例成功的重要节点就是主管医师及时发现新出现的、确定的眼震11带教过程中反复强调：眩晕预后差的情况：后循环的卒中。关键点：眼震有无。有问题随时给我打电话。带教过程中反复强调：12中医内科学的临床思维培养，为什么举西医的例子，而且是介入的？中医内科学的临床思维培养，为什么举西医的例子，而且是介入的？13读书临证教学科研相对独立，又有联系。读书14角色转换（中医）临床医师——病人及家属目标人群临床教师——医学生角色转换（中医）临床医师——病人及家属15中医学术传承方式师承自学学校教育中医学术传承方式师承16官学：设为学校庠序以教；多识草木鸟兽之名《孟子·滕文公上》：“夏曰校，殷曰庠，周曰序。”宋代官方医学教育：《太医院诸科程文》官学：17《中医内科学》临床思维培养课件18《中医内科学》临床思维培养课件19《中医内科学》临床思维培养课件20《素问·著至教论》：诵而颇能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，可以治同僚，不能至王侯。《素问·著至教论》：21明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮……彰：明显、显著；表明，显扬。明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮……22学术水平要求：自明及以上。未明的表现：明：理法方药。学术水平要求：自明及以上。23分析目的与手段医学的特殊性《四库全书总目提要》医家类“然儒有定理，医无定法，病情万变，难守一宗，故今叙录，兼众说焉”。分析目的与手段24顺流而下逆流而上顺流而下25莫枚士《研经言》学医说、药对证而加剧《小品方》序言周学海《读医随笔》褚澄《褚氏遗书》旧唐书许胤宗传莫枚士《研经言》学医说、药对证而加剧26对老师的基本要求医学基本理念教育规律《中医内科学》例证。理法方药对老师的基本要求医学基本理念27专家型的教师拥有专业的知识工作是高效率的具有创造性的洞察力优势：《教育心理学》专家型的教师拥有专业的知识28成为专家型教师，需要从所教的学科内容、一般的教学方法和讲授所教课程的特定教学方法中不断学习。成为专家型教师，需要进行“关于思维的思维”，并使日常工作和事务的完成逐渐自动化。成为专家型教师，需要培养洞察力和解决问题的能力。成为专家型教师，需要从所教的学科内容、一般的教学方法和讲授所29尊重教育教学规律不知道自己不知道知道自己不知道不知道自己知道知道自己知道由不知道到知道的过程，是由少到多，由简单到复杂，由机械到灵活的过程。是一个加速的过程，但是起步难。尊重教育教学规律不知道自己不知道30教科书是会的教不会的该怎么做。从不会到会总是要走弯路的。医学教育实践容错性小。教科书是会的教不会的该怎么做。31听、说、读、写各有中枢遗忘是客观存在，重复是必要的。基本理论、基础知识、基本技能纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。听、说、读、写各有中枢32基本理念中医决死生辨可治不可治西医有病推论先器质后功能先继发后原发诊断先考虑预后，治疗先考虑可治。先常见病多发病，后少见病基本理念中医西医33《中医内科学》《中医内科学》34《中医内科学》临床思维培养课件35内中医：与外感相对而言，主要指内伤杂病。西医：与临床医学相对，主要指疾病内在的机理，如生理、生化、病理、病理生理学的变化。外感病少，时行感冒没有具体辨治。感冒，肺痨，痢疾，黄疸等内中医：与外感相对而言，主要指内伤杂病。36中医内科学的基本特征辨证方法以五脏为中心的脏腑辨证体系为主次八纲、气血津液、经络、三焦、卫气营血对象：内伤杂病为主的常见病、多发病立足点：本科生教育及研究生教育。中医内科学的基本特征辨证方法以五脏为中心的脏腑辨证体系为主37掌握教材总论+各论各论52+9校勘：十咳、七福饮、柴枳半夏汤、医学发明、中和汤掌握教材总论+各论38音义：燠热咳嗽音嗄《诸病源候论·咳嗽候》有十咳:五脏、风、寒、胆、厥阴=9个，支咳《证治准绳·心痛胃脘痛》或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏……音义：燠热咳嗽音嗄39七福饮《景岳全书》五福饮+枣仁、菖蒲人参——心白术——肺当归——肝地黄——肾甘草——脾七福饮《景岳全书》40如果从《中医内科学》的角度，推荐一部古代医著，你会选什么？为什么？如果从《中医内科学》的角度，推荐一部古代医著，你会选什么？为41《景岳全书》《医林改错》《景岳全书》42《景岳全书》咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。喘证之要，亦惟二证，一曰实喘，一曰虚喘历史沿革26/52《景岳全书》咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。43痰饮悬饮邪犯胸肺证柴枳半夏汤柴梗半夏汤内伤发热痰湿郁热证中和汤《丹溪心法》中和丸苍术半夏黄芩痰饮悬饮邪犯胸肺证柴枳半夏汤44P472痉证：朱丹溪《医学明理·痉门论》“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”未见丹溪有此书。《医学明理》这本书目前找不到。论出明·汪机《医学原理》P472痉证：45中风痰热腑实桃核承气汤《伤寒论》桃仁承气汤《通俗伤寒论》、《温病条辨》中风痰热腑实46要点：黄疸：目黄泄泻：粪质稀溏呃逆：病位在膈要点：黄疸：目黄47联系：脱证胸痹与胃脘痛西子病心二陈汤、导痰汤、涤痰汤黄连温胆汤联系：脱证48扩展：通窍活血汤、补阳还五汤桔梗姜细味扩展：通窍活血汤、补阳还五汤49胃痛、腹痛、头痛、胁痛、腰痛胸痹、痹证真心痛感冒以胃痛为例，谈谈如何理解广义的通法？胃痛、腹痛、头痛、胁痛、腰痛50胃痛的治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。胃痛的治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪51P135《医学衷中参西录》论心病治法：有其惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也。宜清痰之药