低分子肝素作用机制、特点及血透中应用课件

低分子肝素作用机制、特点及血透中应用陆福明复旦大学附属华山医院低分子肝素作用机制、特点及血透中应用陆福明1主要内容肝素、低分子肝素的作用机制低分子肝素的特点

低分子肝素在血透中应用主要内容肝素、低分子肝素的作用机制2历史回顾1916年，美国McLean发现了肝素；20多年以后，Brinkhous及其同事证实，肝素抗凝活性的激活需要一种血浆辅助因子；1968年，Abildgaard将这种因子称为抗凝血酶III，现在称为抗凝血酶（antithrombin,AT）；二十世纪七十年代，Rosenberg等人进一步阐明了肝素/抗凝血酶（AT）的相互作用机制；历史回顾1916年，美国McLean发现了肝素；3肝素早期的制备过程肝素早期的制备过程4XIaXIIaIXaVIIa-III组织因子途径抑制物TFPI抗凝血酶ATIIa纤维蛋白原纤维蛋白蛋白C，蛋白S系统XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统凝血与抗凝系统XIaXIIaIXaVIIa-III组织因子途径抑制物抗5肝素的作用机制肝素是硫酸化的糖胺聚糖，平均分子量15000Da（10000~56000Da）；肝素的抗凝作用需要抗凝血酶（AT）和肝素辅助因子II（HC-II）的参与，其中AT占有80%的作用；1980年，Lindehl证实，仅1/3的肝素对AT具有高亲和力，高亲和的区域为戊聚糖；肝素的作用机制肝素是硫酸化的糖胺聚糖，平均分子量150006肝素的作用机制

抗凝血酶通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起到抗凝作用；肝素与抗凝血酶中的赖氨酸结合后，抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，从而使抗凝血酶由慢反应凝血酶抑制剂变为快反应抑制剂，活性可增加10002000倍；抗凝血酶与凝血因子丝氨酸活化中心以共价键结合，当肝素从复合体中解离出来，还可参与再利用；

肝素的作用机制抗凝血酶通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他7AT肝素戊多糖序列肝素的作用方式通过抗凝血酶（AT）间接作用于凝血酶（thrombin）21凝血酶AT肝素戊多糖序列肝素的作用方式通过抗凝血酶（AT）间接作用8肝素与凝血因子的作用肝素与AT结合形成的肝素-抗凝血酶复合物，能灭活含丝氨酸基团的凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa，其中IIa和Xa最易受抑制。肝素与凝血因子的作用肝素与AT结合形成的肝素-抗凝9肝素与内皮细胞的作用肝素中和内皮细胞表面的电荷，促进内皮细胞释放组织因子途经抑制物（TFPI），灭活组织因子+VIIa复合物，减少了Xa的活化。肝素与内皮细胞的作用肝素中和内皮细胞表面的电荷，促进10肝素与辅助因子的作用

大于24个糖单位的肝素，还可以通过和肝素辅助因子II结合，激活肝素辅助因子，直接催化灭活IIa因子而发挥抗凝作用。此作用不依赖于抗凝血酶。但是此效应需要高浓度的肝素，在体内难以达到。肝素与辅助因子的作用大于24个糖单位的肝素，还可以通过和肝11肝素与血小板的作用肝素与vWF（血管性血友病因子）结合，影响血小板的黏附和聚集，使微血管的通透性增强，与肝素引发的出血有关；肝素在不同条件下分别可促进或抑制血小板聚集；肝素与血小板的作用肝素与vWF（血管性血友病因子）结合，影响12肝素的局限性药代动力学局限性物理学局限性生物学局限性肝素的局限性药代动力学局限性13药代动力学局限性

肝素可与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质结合，致使肝素的抗凝效应个体差异极大，所以必须监测活化的部分凝血活酶时间（APTT）。药代动力学局限性肝素可与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细14物理学局限性肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的Xa因子不起作用；肝素无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合IIa因子；当停用肝素或血浆肝素水平下降时，上述结合的凝血因子被释放出来，造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的重要原因。物理学局限性肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的Xa因子不15生物学局限性骨质减少症和血小板减少症(HIT)骨质减少症－是由于肝素与成骨细胞结合，导致破骨细胞激活所致；生物学局限性骨质减少症和血小板减少症(HIT)16血小板减少症(HIT)发生率：使用肝素的患者中3~5%。发生HIT后，并发动脉或静脉血栓10~15%，其中30%的病例死亡或需要接受血管切除术。机制：是由于肝素与血小板4因子(PF4)结合形成了与HIT抗体结合的抗原，导致自身免疫反应。血小板减少症(HIT)发生率：17血小板减少症(HIT)临床特点：

1）多于使用肝素后5~10天发生；2）血小板低于60109/L；3）当血小板突然降至10109/L以下或者的血小板数量降到50%，应引起高度注意；4）血栓发生很突然，并发静脉血栓居多，典型表现为远端微血管闭锁，逐渐发生坏疽。血小板减少症(HIT)临床特点：18动脉的肢体坏疽

UsedwithpermissionfromWarkentinTE,ElavathilLJ,HaywardCPM,JohnstonMA,RussettJI,KeltonJG.AnnInternMed.1997;127:804–812.动脉的肢体坏疽Usedwithpermissionf19HIT治疗措施中可以使用及不可使用的药物 药物

使用 不用

注解

华法令

x

当缺乏抗凝血制剂时，华法令促进肢体静脉的坏疽；

血小板

x

输注血小板只是“火上浇油”； LMWH x

当发生HIT或HITTS(HIT血栓形成综合征)时，低分子肝素和肝素诱导的血小板抗体交叉反应率（80%）；

水蛭素（Hirudin）x 肾功能不全，水蛭素抗体形成的患者不适用或用低剂量； 血浆置换 x 从活化的血小板上移走微粒， 不是标准的适应症

阿司匹林x可以抑制HIT激活的血小板的抗体

氯吡格雷xGpIIb/IIIa抑制剂x10/0020HIT治疗措施中可以使用及不可使用的药物 药物 使用主要内容肝素、低分子肝素的作用机制低分子肝素的特点低分子肝素在血透中应用主要内容肝素、低分子肝素的作用机制21低分子肝素是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断，长度为普通肝素的1/3。低分子肝素是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片22低分子肝素的制备方法低分子肝素制备方法速避凝亚硝酸解聚法法安明亚硝酸解聚法+Ultimol提纯依诺肝素苄基化后进行碱解聚Ardeparin(Normiflo)过氧化解聚法Tinzaparin(Innohep)使用肝素酶进行酶法解聚低分子肝素的制备方法低分子肝素23普通肝素和低分子肝素的差异普通肝素和低分子肝素的差异24作用机理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)肝素抗Xa/抗IIa1:1；LMWH抗Xa/抗IIa2:1或4:1作用机理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改25肝素的分子量与抗凝活性肝素单糖分子量抗-Xa抗-IIa824001.30无1236002.58无1648001.60无

1854000.950.512472001.301.21肝素的分子量与抗凝活性肝素单糖分子量26肝素和低分子肝素的作用机制

REFERENCE肝素和低分子肝素的作用机制REFERENCE27低分子肝素的优势UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及生物学方面的差异来自于：LMMH平均分子量小（4500

5000Da）分布范围窄（1000

10000Da）；LMWH与其他物质结合力较低；

低分子肝素的优势UFH与LMWH的抗凝活性、药物动28低分子肝素与其它物质结合力低

结合靶点生物学效应临床意义凝血酶抗Xa/IIa比率增加未知蛋白抗凝效应预测性更高无需监测抗凝效应巨噬细胞只通过肾脏机制清除血浆半寿期较长，皮下注射每日1~2次血小板受PF4影响小，肝素依HIT发生率较低赖性抗体发生率较低成骨细胞破骨细胞活化减低骨质减少发生率较低低分子肝素与其它物质结合力低结合靶点29主要内容

肝素、低分子肝素的作用机制低分子肝素的特点

低分子肝素在血透中应用主要内容肝素、低分子肝素的作用机制30低分子肝素在血透中应用凝血因子影响脂代谢影响骨代谢影响血透生物相容性影响血透低血压与NO释放影响低分子肝素在血透中应用凝血因子影响31对凝血因子的影响LMWH

SHAPTT(s)45.4±12.8<57.1±13.1TAT(ng／m1)2.51±0.67<2.73±0.33FPA(µg/L)2.53±0.25<2.99±0.53β-TG(µg/L)16.4±9.8<18.8±7.1PF4(ng／m1)42.70±3.44<45.70±4.68抗因子Xa活性(IU/ml)0.36±0.15>0.11±0.99Stefoni等对54例使用两种抗凝剂的MHD患者进行36个月随访Nephron.2002;92(3):589-600对凝血因子的影响LMWHSHAPTT(s)432LMWH在血透抗凝中应用26例患者使用肝素血透前后各指标变化项目血透前30min结束前15minP值抗FXa因子(IU/ml)0.13±0.110.59±0.160.15±0.16NSTT(s)18.19±10.25不凝不凝－－APTT(s)45.43±16.64不凝108.3±32.91<0.001吴素梅等，中国生化药物杂志，2003，24（5）：254-255与血透前比较：1P<0.001；与肝素组比较：2P<0.001LMWH在血透抗凝中应用26例患者使用肝素血透前后各指标变化33LMWH在血透抗凝中应用26例患者使用LMWH血透前后各指标变化项目血透前30min结束前15minP值抗FXa因子(IU/ml)0.12±0.130.68±0.250.50±0.231,2<0.001TT(s)24.82±19.0774.67±36.1834.14±18.04NSAPTT(s)43.91±21.2378.21±25.7956.32±20.51NS吴素梅等，中国生化药物杂志，2003，24（5）：254-255与血透前比较：1P<0.001；与肝素组比较：2P<0.001LMWH在血透抗凝中应用26例患者使用LMWH血透前后各指标34LMWH（enoxaparin）药代动力学30例血透的人，单剂exocaparin60IU/kganti-xa活性：第1-2h：>1.2IU/ml第3-4h：0.4-1.2IU/ml4h血透结束：>0.4IU/ml第10h：>0.4IU/ml第24h：>0.1IU/mlGuilletBetal：NDT2003，18（11）：2348-2353LMWH（enoxaparin）药代动力学30例血透的人，单35结论单剂LMWH可使抗Xa活性10h内维持在血透抗栓要求水平高危出血病人宜采取小剂量持续给药或无肝素法GuilletBetal：NDT2003，18（11）：2348-2353结论单剂LMWH可使抗Xa活性10h内维持在血透抗栓要求水平36LMWH和肝素在AN69ST膜血透中应用AN69膜富含阴电荷，易激发凝血反应AN69膜涂上正电荷的聚乙烯胺→AN69ST膜体外试验：LMWH和肝素与AN69ST膜最大结合力是其它膜4倍动物试验：AN69ST膜肝素盐水预充后HD6h无凝血AN69膜同样处理90’凝血LavaudS.etal:NDT2003,18(10):2097-2104LMWH和肝素在AN69ST膜血透中应用AN69膜富含阴电荷37临床试验：LMWH(enoxaparin)20mg单剂在30次HD中无凝血10mg单剂7/29次斑点状血凝块肝素2000-3000u1/150次HD有凝血肝素≤2000u5/39次HD有凝血APTT>40s，anti-xa>0.2IU/ml即可满足血透抗凝结论：用AN69ST膜，LMWH与肝素剂量可明显减少，可用于高危出血病人。LMWH和肝素在AN69ST膜血透中应用LavaudS.etal:NDT2003,18(10):2097-2104临床试验：LMWH(enoxaparin)20mg单剂在3038LMWH对脂代谢的影响

Yang发现LMWH可以降低糖尿病血透患者的TG、VLDL和TC/HDL的比率

(AmJNephrol.1998;18(5):384-90)Lai等用LMWH替代SH后，分别有7%，30%，21%和10%的患者血清TC、TG、Lp(a)和ApoB有所降低，恢复SH抗凝后，血脂水平又有升高

（IntJArtifOrgans.2001Jul;24(7):447-55）

LMWH对脂代谢的影响Yang发现LMWH可以降低糖39LMWH对脂代谢的影响(mg/dl)93例MHD患者LMWH替代SH前后的血脂水平IntAngiol.1996Sep;15(3):252-6LMWH对脂代谢的影响(mg/dl)93例MHD患者LMWH40LMWH对血透病人血脂影响郭彦聪等,中国血液净化2003,2(6):311-313UFH(n＝18)LMWH(n＝16)**∆*P<0.05vsO值∆P<0.05vsUFH*LMWH对血透病人血脂影响郭彦聪等,中国血液净化2003,241UFH对血透病人脂蛋白及载脂蛋白影响UFH组(18例)0612P值HDL-c(mmol/L)1.57±0.391.49±0.311.38±0.22#<0.05LDL-c(mmol/L)2.60±0.272.69±0.482.85±0.52#<0.05Apo-Al(g/L)1.21±0.161.16±0.161.10±0.11#<0.05Apo-Bl(g/L)0.99±0.101.04±0.131.21±0.17#<0.05郭彦聪等,中国血液净化2003,2(6):311-313UFH对血透病人脂蛋白及载脂蛋白影响UFH组(18例)06142LMWH对血透病人脂蛋白及载脂蛋白影响LMWH组(16例)0612P值HDL-c(mmol/L)1.42±0.331.59±0.253#1.78±0.232#*<0.05LDL-c(mmol/L)2.65±0.452.43±0.382.39±0.41#<0.05Apo-Al(g/L)1.19±0.191.15±0.121.09±0.20<0.05Apo-Bl(g/L)1.04±0.130.98±0.10.96±0.14*<0.05郭彦聪等,中国血液净化2003,2(6):311-313LMWH对血透病人脂蛋白及载脂蛋白影响LMWH组(16例)043LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——对脂酶的影响LPL、LCAT是TC、TG分解代谢的关键酶LMWH使患者LPL、LCAT储备的消耗减少LMWH阻断LPL、LCAT与脂蛋白结合的作用较SH弱LMWH患者的LPL、LCAT活性恢复较快LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——对脂酶的影响L44SH与LMWH对血透患者脂酶的影响袁伟杰中华肾脏病杂志2000年6月第16卷第3期SH与LMWH对血透患者脂酶的影响袁伟杰中华肾脏病杂志45

LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——对脂蛋白代谢的影响增加肝脏脂蛋白分泌作用较SH小Williams等（JClinInvest.1991Oct;88(4):1300-6）

给体外培养的肝细胞分别加入SH、LMWH刺激后观察肝细胞脂蛋白的分泌情况与对照组相比，SH使肝脏脂蛋白分泌增加

48.7±0.3%

与对照组相比，LMWH使肝脏脂蛋白分泌仅增加

15.2±0.7%LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——对脂蛋白代谢的46LMWH对血透病人CHO及TG影响*P<0.05,**P<0.01WiemerJetal：NDT2002，17（12）：2231-2238***n=8LMWH对血透病人CHO及TG影响*P<0.05,**P<047LMWH对血透病人LDL组分影响LDL用密度梯度超速离心法可得6个组分紧密(Dense)LDL对受体亲和力低,Pt1/2长,易受氧化修饰HD病人DenseLDL↑，CHD危险性↑LPL活性在ESRD病人中降低→TG、denseLDL↑肝素促LPL从血管内皮细胞表面释放→LPL清除→LMWH对LPL影响小WiemerJetal：NDT2002，17（12）：2231-2238LMWH对血透病人LDL组分影响LDL用密度梯度超速离心法可48LMWH对血透病人LDL组分影响*P<0.05,**P<0.01WiemerJetal：NDT2002，17（12）：2231-2238****LMWH对血透病人LDL组分影响*P<0.05,**P<0.49骨代谢相关酶异常患者所占的比例BALPOSCTRACPPTHUFH抗凝阶段65％94％35%88%LMWH抗凝阶段47％78％23％65％结论：LMWH抗凝可以显著改善HD患者的骨代谢紊乱LaiKNIntJArtifOrgans2001Jul;24(7):447-55

骨代谢相关酶异常患者所占的比例BALPOSCTRACPPTH50LMWH对骨代谢的影响

Bhandari等比较了LMWH和SH对骨母细胞影响发现：

LMWH和SH均可浓度依赖性地抑制骨丘的形成

LMWH和SH均可浓度依赖性地降低ALP活性发挥同等的抑制作用LMWH的浓度需是SH的6-8倍

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