圆形颅磨钻在幕上开颅术中的应用

圆形颅磨钻在幕上开颅术中的应用

圆形颅骨磨开颅不同于目前使用颅骨钻、铣床和手动摇晃孔的颅骨钻。该磨钻由骨科钻稍加改良而成,即在骨科钻杆上套上一金属圆形磨锯即可,开颅形成的骨瓣均呈圆形;其可对颅骨的损伤降低到最低限度,为幕上开颅术提供了一种新的方法。1临床数据1.1年龄及年龄分布幕上开颅手术患者30例,男21例,女9例;年龄23～78岁,平均年龄50岁。其中高血压脑出血11例,硬膜外血肿10例,硬膜下血肿7例,大脑凸面脑膜瘤2例,额顶叶动静脉畸形1例。1.2圆形磨钻头的使用方法所有病人均采用我科自制圆形颅骨磨钻开颅。该钻由枪柄、一副12V充电电池、钻杆和圆形磨钻头四大部分组成,钻速为800转/s,有6个直径不同的圆形磨钻头备选用(图1)。目前我们有5cm、4.5cm、3.5cm、3cm、2cm圆形磨钻头。圆形磨钻头前段均有细小金刚砂镶附着,它能锯开坚硬的颅骨。按照CT或核磁共振精确定位病变位置,27例采用直切口,3例采用小弧形皮瓣切口。暴露颅骨后用圆形磨钻钻取颅骨(图2)。取出颅骨后适当悬吊硬膜。手术结束后回纳骨瓣,颅骨锁固定。术后常规复查头颅CT及颅骨三维重建。2骨瓣的复位情况30例患者中,从开始钻骨瓣到取出骨瓣的时间为2～8min,硬膜外血肿因有血肿分离硬膜,钻取骨瓣时间均在3min以内。30例患者中,除有1例高血压脑出血因定位误差需用咬骨钳扩大骨瓣外,其余手术均视野良好,无需扩大骨瓣。2例有硬脑膜轻微损伤。复查头颅CT三维重建均可见骨瓣复位恰当,与骨窗结合紧密,形状美观(见图3)。术后追踪复查,圆形颅骨瓣均存活生长。3圆形骨髓磨钻开颅技术的优点目前国内外均以电钻、手摇钻辅助铣刀或线锯作为主流的开颅工具。与上述开颅工具相比,圆形磨钻有如下特点:(1)结构简单,操作便捷、易学,价格低廉,磨钻头结实不易损坏,易保养,容易普及和推广。在县级以上医院均有骨科钻,如加上一个圆形磨钻头就可使用了。(2)开颅多数情况下仅需直切口,乳突牵开器牵开即可暴露满意;使用圆形磨钻熟练后,开关颅所需要的时间较颅骨钻及人工手摇钻开颅时间明显缩短,而开颅手术时间长是术后颅内感染的原因之一;用其开颅并且不需要多大力气,可减少术者疲劳。(3)使用圆形磨钻开颅对保护颅骨的完整性也有重要作用,无骨孔残留,骨瓣复位处皮肤无凹陷,比较美观。不需多点钻孔及使用线锯、线导板等,切口和皮瓣都可做得最小,因而有利于根据头皮血供特点、医学美容的需要设计切口。符合微侵袭手术原则,创伤小,恢复快,美观,患者乐于接受。(4)因它损伤颅骨仅是2.0mm左右的圆弧骨槽线,开颅时颅骨出血较颅骨钻、铣刀和线锯开颅出血明显减少,其骨粉也较细小;可能是圆形锯上的细小金刚砂摩擦时温度较高,把细小的颅骨粉粘堵或半堵住了板障血管,故出血减少。(5)一般直径为3～5cm的骨窗可满足对颅内大部分手术操作的要求。用圆形颅骨磨钻开颅因其骨瓣较小,也可减少脑组织直接暴露于空气中,对减少术后感染有一定的帮助。如用直径较小的磨钻头开颅亦可变成微骨窗开颅手术,这取决于术者的技能和具体病变情况,这样对正常脑组织的影响更小,对保护正常脑组织更加有利。在实际使用过程中,我们注意到几个问题:(1)圆形颅骨磨钻开颅的入路适应症:不仅在脑浅表的、小体积的病灶适应圆形颅骨磨钻开颅,实际上颅内深部位的病变亦可用圆形颅骨磨钻进行开颅,因部位越深,视野范围越大,其与常用的手术入路无明显差别,只是依病变大小不同,而选用不同直径的圆形磨钻头。因此在大脑半球的大多数病变及部分颅底病变均可用圆形颅骨磨钻进行开颅。由于上矢状窦、横窦、窦汇等血窦处血流量大,不易止血,为了安全起见,我们对有窦旁病变,需跨窦开颅的,尚未尝试用圆形磨钻开颅,以免损伤血窦,造成严重后果。后颅窝枕骨鳞部斜坡大、空间较小,能否可用圆形颅骨磨钻开颅目前尚在探索。直至现在我们使用圆形颅骨磨钻开颅的对象均为成年人。在硬脑膜外血肿清除术中,用圆形磨钻开颅愈发彰显它的优点,能更加快速便捷地开颅,达到快速清除血肿减压目的;因在硬膜外隔有一层血肿,故钻锯时可适当用力大些,开颅很快,手术时间强度均下降明显,对病人损伤程度亦减轻。一般选用口径较血肿范围小些的圆形磨钻头可较好地完成手术操作。如2.5cm口径的圆形磨钻亦可进行微骨窗手术治疗,但正常需要有显微镜、内镜等相配套才能完成相应手术治疗。为了增加颅腔内操作空间,有时候可先打开脑池,放出脑脊液,必要时脑室穿刺或腰椎穿刺放出脑脊液以进一步降低颅内压,腾出手术操作空间。对于急性颅内压明显增高的急诊手术患者,特别是脑疝病人,需要彻底减压,不宜使用此法,还是应采用大骨瓣开颅。(2)圆形颅骨磨钻的结构与在弯曲面颅骨上的应用技巧:在开颅时不仅要注意术后患者容貌的美观,而且要尽量把损伤降到最低限度。颅骨是一个类椭圆形的半球体,在颅盖上各方向的球面弯曲度不一定完全相同。两颞上线以下弯曲度较小,而额颞、额、颞顶、枕顶和枕部弯曲度较大,因此使用圆形颅骨磨钻开颅时于颞侧在圆弧线上各方向用力要相等,在弯曲度较大的颅骨面开颅时则要依圆形磨钻头平面与颅骨弯曲接触的先后、深浅和角度等不断改变在圆弧线上的用力点,以免磨钻过深伤及硬脑膜、脑组织和血管等。在操作过程中还可边磨钻边观察,或用神经剥离子探查是否已达硬膜,也可不一定要完全磨钻开颅骨,可保留一薄层骨质,亦不妨碍把圆形骨瓣撬出。骨槽缝宽均为2.0mm,由于垂直锯入骨质,无骨斜面支撑骨瓣,故关颅时可用缝线或钛网碎片或金属接骨螺钉等固定圆形骨瓣。到目前为止在用圆形颅骨磨钻开颅的30例中仅有2例伤及硬脑膜,无脑血管及脑组织损伤。(3)在磨钻开圆形小骨瓣时为了能按原位置放回骨瓣,可在骨窗缘及相应的小骨瓣处作记号,按记号标志对应放回骨瓣。如有硬脑膜破损要进行修补的,必要时用硬脑膜补片修补。需要放置引流管的仅需在骨瓣或骨窗缘咬一小口即可。(4)在用圆形磨钻开颅时要边磨钻边观察,为了不损伤硬脑膜,有时不一定要把颅骨全锯透