全科医师在我国社区卫生中的作用

全科医师在我国社区卫生中的作用

20世纪60年代末，完整医学在美国开始流行。这是一种针对社区和家庭的新医学科学分支，集体医学、预防医学、康复医学和人文社会科学的学科。以现代医学模式（生物心理学社会保障模式）为基础，以预防医学为指导，形成了一个完整的医学科学体系，旨在促进疾病的预防和综合控制。全科医生在不同国家有不同的称谓,如英国的“全科医生”、我国香港地区的“基层医生”、美国的“家庭医生”等,本质上都是直接为所在社区居民健康服务的医学专业人员。1969年,美国成立了家庭医疗专科学会(ABFP),标志着全科医学学科的正式建立。世界家庭卫生组织(WONCA)对全科医生的定义是:“为每一个寻找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务,必要时也安排其他卫生服务人员为其提供有关服务。”世界卫生组织(WHO)对全科医生的要求是:“提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健;能够为病人制定保健方案,选择经济效益比较好的措施;通过有效的解释和劝告,开展健康教育;代表社区倡导健康促进活动;管理健康资源,利用卫生资料,在卫生系统内与个体或组织一起工作,满足病人和社区的要求。”一、全科医生制度20世纪80年代末全科医学引入我国,1989年,首都医科大学成立了国内首家全科医学培训机构———全科医生培训中心;1989年12月,在北京召开了第一届国际全科医学学术会议,为全科医学的发展起到了推动作用;1993年,中华医学会全科医学分会的成立,标志着我国全科医学学科的诞生。在我国,“全科医生是综合程度较高的医学人才,主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,被称为居民健康的‘守门人’”。从1997年到2011年,我国颁布了一系列文件意见,先后对加快发展社区卫生服务、全科医学、加强人才队伍建设、培养合格的全科医生、建立全科医生制度等作出规定。2011年7月国务院颁布了国发23号文件《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》,要求“到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生;再经过几年努力,基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式”。全科医生制度已在世界50多个国家和地区实施,全科医生的数量占医生总数的30%~60%,我国的全科医生的培养和使用还处于起步和摸索阶段。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》也指出,“中国将在10年内培养30万名全科医生,达到每万名居民中有2~3名全科医生”,目前中国居民每万名人只有0.73名全科医生。《中国2001~2015年卫生人力发展纲要》也提出,“到2015年在全国卫生队伍中应有30%以上的人员从事社区卫生工作,在社区工作的医生中,全科医师数不低于1/3”。始于20世纪60年代末的全科医学,其主要特点是:由以医院为主的被动服务转向以社区和家庭为主的主动服务;由单纯的医疗服务转向集预防、保健、医疗、康复于一体的综合卫生服务。国内外的调查研究表明,全科医生能够治疗80%以上的常见病和多发病,间接控制医疗费用支出;同时把病人留在了社区,留在了基层,减少了去大医院看病的人群,另有20%的病人需要经由全科医生转诊给其他专科医生做进一步治疗,有利于缓解看病难的问题。而我国卫生资源的供给正好相反,80%集中在大医院,20%集中在社区,一方面城市卫生资源过剩,另一方面医疗卫生保健的需求又得不到满足,这种现象的主要原因就是社区卫生服务人员素质较低,不能满足社区卫生服务的功能需要。因此,培训高素质的全科医生是发展社区卫生服务的重要前提。二、全科医生的发展和介入世界医学教育高级会议通过的《爱丁堡宣言》指出,“一个效率高、成本效益好的卫生体制必须有全科医生对病人进行筛选,解决大多数人的健康问题,而只把很小一部分转给专科医生”。近年来,居民“小病在社区、大病进医院”的理念正在逐步形成。要想让这种理念深入人心,让更多的患者“小病到社区”,最根本的是要培养一大批高素质、以全科医师为主干的社区卫生服务人才,这是解决城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院良性发展的关键。目前,我国13亿人口至少需要26万名全科医生,而实际上,全科医生数量严重不足。逐步培养形成以全科医生为主体的基层医疗服务队伍,是我国医药卫生体制改革的重要内容,对于提高基层医疗卫生服务水平,缓解人们“看病难、看病贵”的现实困难具有重要的意义。目前,中国已迈入人口老龄化社会,人口老龄化是指60岁或65岁以上的老年人口占总人口比例不断提高的社会问题过程。人口老龄化本身并不构成“问题”,但由于人既是生产者又是消费者的特质,决定了人口老龄化必然影响到社会结构的变化,进而对社会经济发展产生负面影响,老年人口的迅速增长带来了与大众有关的许多健康问题。社会为人们提供卫生医疗服务的能力远远跟不上老年人口增长的速度,卫生医疗服务的发展与人们健康需求之间形成了尖锐的矛盾。我国内地60岁以上老龄人口已达到1.7亿,数量居世界第一。老龄化社会的特点是慢性病发生率高、病程长、疾病负担重,另外疾病谱已经由原来以生物性疾病的态势转变为以慢性病为主的态势。随着越来越多的城市进入人口老龄化,往往会衍生许多严重的并发症,耗费的医疗成本十分惊人。据国内外相关资料报道,有75%的老年人在谈到多种愿望的重要性时,把健康放在了第一位;在影响个人生活幸福健康的有关因素中,绝大多数老人也都将健康列在首位。老年人的身体是否健康,直接影响到他们的晚年生活质量,同时还影响到社会和家庭给予老年人支持帮助的程度。我国的社会变革使家庭规模不断缩小,家庭没有子女或很少有未成年子女的家庭数量在增加,这意味着孤寡老人或独居老人越来越多。全科医学的一项重要原则是“以家庭为保健单位”,因此,社会需要更多的全科医生走进家庭服务。以上海为例,上海社区卫生服务发展得较早,服务网络比较健全,上海家庭医生的试点工作正在展开,一位家庭医生签约的居民不超过2500名。据报道,上海推行的家庭医生服务以全科医生为主体、全科团队为依托,以社区为范围、家庭为单位、健康管理为目标,通过签约和预约的服务,家庭医生主要针对签约居民的健康问题和需求制定出健康管理服务技术,实施个性化的健康干预,签约居民在约定时间段内可以优先利用门诊和公共卫生服务;建立优先转诊、上下互通的双向转诊机制;接受签约居民各种形式的健康咨询,采取适当的方式处理。根据卫生部提供的数据显示,到目前为止,我国注册的全科医生仅有7.8万名。我国全科医生不仅数量不足,具有医学本科学历并经过严格全科训练的全科医生更是少之又少。随着中国开始进入老龄化社会,人们最需要的其实不是大医院,而是近在身边的全科医生。三、高等医学专业人员的培训现状和思考1.推进全科医学本科教育培养和专科医生培养为了逐步建立统一规范的全科医生培养制度,我国将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式,即先接受5年的临床医学本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内,3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。现阶段我国全科医学的培养模式主要有高等医学院校全科医学专业培养、临床医学生毕业后的全科医师规范化培训、全科医师岗位培训和在职全科医师的继续教育。全科医生在中国已出现二十多年,全科医生的培养和使用尚处于起步阶段,要深化面向基层卫生人才的培养,必须充分重视和发挥高等医学院校的作用,加强高等医学院校全科医学专业教育,进一步提高全科医学人才整体素质是高等医学院校的一项重要工作。高等医学院校大力发展全科医学本科教育体系,一方面,可以促使更多的医学生毕业后从事基层全科医师职业、增加合格的社区卫生服务人员的数量;另一方面,能够提高全科医师的从业质量,是社区卫生人才队伍建设的重要途径。高等医学院校设置全科医学专业及课程,开展全科医生培养,不仅有利于全科医学专业人才的培养,也有利于确定高校学术地位,使全科医生的职业得到社会广泛的认可,加快全科医学学科的发展。高等医学院校五年制全科医学本科教育培养的对象是参加高考的应届高中生,他们整体素质高、思维灵活,接受新观念、新事物能力强,入学后经过五年的全科医学正规学习,并结合临床实习和社区实践教学,能够初步达到全科医生的要求。医学本科生是未来进行全科医师规范化培训的主要来源,因此,有必要在本科阶段强化全科医学的教育。全科医学本科教育主要由基础理论课程教学、临床和社区实习等三部分组成。基础理论课程包括:生物医学基础;临床医学:主要包括药物治疗学、诊断学、急救学、临床常见病症处理、中医学和老年病学等,占总学时的50%左右;行为医学:主要有社区医学、社会医学、流行病学、医学心理学、社区医学概论、社区卫生服务技能学、卫生管理学和卫生学等,占总学时的30%左右。高等医学院校及其教学基地在全科医生的培养过程中具有显著的优势。首先,高等医学院校拥有为数众多的名师大家,在理论教学、科学研究和信息资源国际化等方面有着丰富的经验和人才优势,基础医学、公共卫生学和临床医学教学实力雄厚;其次,高等医科院校一般都选择三级甲等医疗机构作为教学基地,大多是一些优秀的附属医院、教学医院以及一定规模的临床技能培训设施,教学经验相对丰富;最后,全科医学社区基地的教学工作目前尚处于起步和探索阶段。2.医院全科医生培养模式的完善我国社区实践基地基础薄弱、起步较晚,目前的社区实践基地大多地方小、设备少,服务模式还没有完全转变为以人为中心、以家庭为单位、以预防为导向的健康服务模式,社区教学师资良莠不齐,缺乏能开展高质量的全科医疗活动的全科医生,较难实现带教规范化,基地数量和质量均不能满足全科医学教育的需要,要真正跟上社区全科教学的需求还有很长的探索和提高的过程。社区实践基地的建设直接影响到全科医学教育的质量,是全科医学教育落到实处的根本保证。这些社区实践基地与临床医学教学基地不同,它是以社区基本诊疗、护理、营养、公共卫生、健康教育为主要内容的实习基地。因此,社区实践基地的建设应按照卫生行政部门的要求,能够规范地开展全科医学服务和“六位一体”的社区卫生服务,即预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等功能建设。全科医学是一种实践性很强的教学模式,医学生社区服务的意识和能力的培养必须与社区实践服务紧密结合起来。鉴于我国目前社区卫生服务处于发展阶段,医学本科生到基层社区服务的愿望又不强烈,我国全科医生又存在巨大缺口的现状,高等医学院校可以开展定向式培养全科医学专业本科生的工作。一方面,临床医学专业本科生就业不理想,又不愿意去基层社区工作;另一方面,基层卫生单位又招不到层次较高的医学专业人才,高等医学院校开设全科医学专业,开展定向式培养,明确学生的就业方向,不仅有利于缓解基层卫生机构人才缺乏的现状,也便于将政府的各项激励政策落实到位,使有限的资源真正用到愿意到基层社区卫生服务的人才身上。高等医学院校和社区卫生服务中心共同建设社区实践基地具有投入成本低、见效快、共同发展的特点,高等医学院校应该大力加强与基层医疗机构的合作,发展社区卫生服务教学基地,把理论教学和社区卫生服务实践紧密结合,利用其优质教育、医疗资源和已有的实践教学平台,使学生在教师和社区全科医生的指导下进行社区卫生服务实践,培养和锻炼学生的社区实践服务能力,同时帮助基层医疗机构提升医疗水平,定期对社区带教师资进行考核和培训,提高其全科医疗服务的能力和带教水平,逐步探索和提高全科医学社区教学基地的建设质量。另外,按照国家全科医生制度的统一规范化要求,从2012年起,新招收的临床医学专业学位研究生(全科方向)按照全科医生规范化培养的要求进行培养。同时,根据全科医生的岗位需求,高等医学院校要进一步加强临床医学研究生培养能力建设,逐步扩大全科方向的临床医学专业学位研究生的招生规模,培养高层次的全科医学专业人才,满足社区卫生事业发展和人民健康的需要。世界全科医生组织著名专家Dieon教授曾说,“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训的全科医生为基础,便要注定付出高昂的代价”。对于拥有