污水排入排水管网许可申请表(填写样板)

.申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：污水排入排水管网许可申请表排水户名称（章） 佛山保利房地产开发有限公司排水项目名称 TD2016(CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目保利华苑2、3、4座及地下室工程填表日期 年 月 日申请类别： 首次申请〔√ 〕 延期申请〔 〕..佛山市水务局编制填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用 A4型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。..一、基本情况：申请单位佛山保利房地产开发有限公司详细地址佛山市禅城区季华西路131号1#楼自编A座4层439室邮编528000电话0757-810法定代表周康66000人联系人电话手机排水（建设）项目名称TD2016(CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目保利华苑2、3、4座及地下室工程排水（建设）项目行政区和地址禅城区物华路北侧、华宝路东侧33用水量（m/日）排水量（m/日）其中其中其中其中总用水量总排水量生产(含餐自来水量自备水量生活污水量饮)污水量200500016020140污水处理方式和处理量 □自行处理 □部 份（□中打“√”） □√委托处理 □√全 部

污水处理工艺及能/力住宅面积(m2)8000产业类、住宅类用地总建筑面积商场面积(m2)1200010000(包括商住、面积(m2)(m2)2办公楼面积(m)商办等)餐饮面积(m2)

100001000主要产品或服务：（服务机构、生产企业类填写）医疗/教育/汽车美容/食品加工/化学制剂/纺织品/五金制品产业类 主要原料：（生产企业填写）(包括宾洗涤剂/面粉/氯酸盐/棉纱/染色剂/铝材馆、医院、餐饮、在建建设工期：（建筑工程填写）工程等) 2017年11月至2019年12月主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图） ：按照实际情况图示..污水处理工艺流程（框图，可附图）：按照实际情况图示外排口序号123456789101112

管道种类有无专用检排水量排水去向测井(或在（污水、雨管径（mm）（m3/日）（路名、河道名）线监测装水、合流）置)污水40050同济东路无雨水 600 / 岭南大道 无..排水管网平面图（可附图） ：二、排水户排水水质情况序项目名称最高浓度序项目名称最高浓度号（mg/L）号（mg/L）1温度（度）19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量（BOD）29硝基本类512化学耗氧量（COD）30氨氮Cr13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬..15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以P计）17总汞35色度（倍）总镉备