酸枣仁汤合方治疗不寐验案3则

酸枣仁汤合方治疗不寐验案3则

酸枣仁汤是一种康复安神的方剂，由酸枣仁、甘草、知母、椰子和川药组成。具有养血安神、清热除烦之功,主治肝血不足、虚热内扰证。笔者临床应用酸枣仁汤治疗不寐等疾病时,体会到张仲景的经方大多用药较少,药少决定了其主治有局限性,而病证常常又表现为错综复杂,所以辨治复杂多变的病证,若能方证相应,则能取得较为理想的效果。现将酸枣仁汤合方应用体会介绍如下,以期抛砖引玉。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时酣时醒,或醒后不能再寐,重者彻夜不寐,常影响人们的正常生活、学习、工作和健康。不寐的病因病机多是由于情志所伤,饮食失节,劳逸失调,久病体虚,脏腑功能紊乱,气血失和,阴阳失调,阴虚不能纳阳,或阳虚不得入于阴。人之寤寐,由心神控制,而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。故各种因素导致心神不安,神不守舍,不能由动转静,皆可导致不寐。病位在心,心主神明,神安则寐,神不安则不寐。心与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃健则水谷之精微充足,气血旺盛,神得所养。若脾胃虚弱,运化失职,则气血不足,神失所养,心神不安而不寐;肝郁化火,心神被扰,或心虚胆怯,神魂不安,均可致不寐;肾阴亏虚,水火不济,心肾不交,君相火旺,心神不安则不寐。实证有火(肝火、心火)、痰(痰热)、食(饮食积滞,胃气不和);虚证有血虚,心失所养;本虚标实,如阴虚火旺(心肾不交,君相火旺),虚火扰心;暴受惊恐,心虚胆怯,心神不安。临床常见虚多实少之证。1酸枣仁汤合天麻钩藤饮加味治疗整理黎某,女,67岁。2004年9月20日初诊。患者患高血压病8年,神经衰弱13余年。曾服心痛定、尼群地平等药,血压一度控制,自行停药,未监测血压。2月前头昏头痛加重,测血压150/100mmHg,服硝苯地平缓释片,血压有所控制,但头昏沉、失眠多梦,需服安定,夜间才能入睡2～4小时,故前来诊治。症见:失眠多梦,心烦急躁,心悸健忘,头晕目眩,面红目赤,疲倦乏力,手足心热,大便干结。舌红、苔黄,脉弦细。证属肝肾阴虚,肝阳上亢。治宜补益肝肾,养血安神。方予酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减。处方:酸枣仁20g,茯神、生石决明(先煎)、川芎、杜仲、桑寄生、益母草各10g,知母、黄芩、钩藤(后下)、怀牛膝、栀子各12g,天麻、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各15g,生甘草3g。每天l剂,水煎2次,分3次服。守方加减服40余剂,夜间能入睡6小时左右。随访1年,血压控制在理想范围,睡眠质量尚好。按:本例患者高血压合并失眠,症见多梦、心悸健忘、头晕目眩、面红目赤,系肝肾阴虚,肝阳上亢;舌红、苔黄,脉弦细,为阴虚内热之征象。故选用酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减。方中酸枣仁养心益肝,安神定志;茯神助酸枣仁安神;黄芩、知母、栀子清热除烦,以折亢阳;生龙骨、生牡蛎、生石决明潜阳安神;川芎调肝血、疏肝气;天麻、钩藤平肝熄风;怀牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾;益母草活血利水;生甘草和中缓急、调和诸药。两方相互为用,故疗效显著。2养血安神方聂某,男,40岁。2005年3月16日初诊。患者近3年来经常失眠,每晚需服用舒乐安定2～3片方可入睡。近1月来,家中事烦,失眠愈甚,而前来诊治。症见:失眠多梦,头昏头重,面色少华,心悸怔忡,体倦食少,口燥咽干。舌红、苔薄白,脉弦细。证属心脾两虚,阴血不足。治宜益气健脾,养血安神。方予酸枣仁汤合归脾汤加减。处方:酸枣仁、黄芪各20g,知母、茯神、白术、枳实各12g,川芎、当归、远志、香附各10g,炙甘草6g。每天1剂,水煎2次,分3次服。6剂。二诊:睡眠时间增加至4小时左右,前方加夜交藤20g,合欢皮10g,再投6剂。三诊:睡眠时间增加至5小时左右,前方去香附,续服6剂。后以此方加减又服30余剂,症状基本消除。随访半年,诸症未有复发。按:本例患者系心脾两虚,阴血不足,故用酸枣仁汤合归脾汤加减治疗。患者因劳累太过,损伤心脾,心伤则心血暗耗,神不守舍;脾伤则无以化生精微,营血亏虚,心神失养而致不寐。《景岳全书·不寐》云:“无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”方中白术、炙甘草益气健脾;当归、黄芪补气生血;远志、酸枣仁、茯神养心安神;香附、枳实疏肝理气;川芎调气行血;知母清热除烦。全方相辅相成,使顽疾得愈。3阴血被扰,养心安神李某,女,46岁。2007年11月26日初诊。患者3年前无明显原因出现心情郁闷、憎恶他人及厌恶人生,曾在当地医院诊治,各项检查均为正常,诊为抑郁症,服谷维素、维生素B1等效果不佳。近半年情绪愈加难以自控,失眠多梦,故前来诊治。症见:失眠多梦,情绪低落,急躁易怒,困倦乏力,手足心热,胸背恶寒,大便干结。舌红、少苔,脉细数。证属阴血不足,心神被扰。治宜滋阴养血,养心安神。方予酸枣仁汤合甘麦大枣汤加味。处方:酸枣仁20g,白芍、知母、柴胡、枳实各12g,茯苓10g,川芎9g,淮小麦15g,大枣5枚,生甘草5g。每天l剂,水煎2次,分3次服。6剂。二诊:心情略有改善,大便通畅,前方又服6剂。三诊:睡眠增加至4小时,手足心热亦除,心情愉快,续服6剂。之后,以前方辨证加减再服15剂,诸证悉除。按:本例患者失眠多梦,情绪低落,手足心热,大便干结,为阴血不足,虚热内扰,心肝失养,神识不能自主所致。故选用酸枣仁汤与甘麦大枣汤合方加味。方中酸枣仁益血养心,安魂定志;茯苓宁心安神;知母清热除烦;柴胡、枳实疏肝解郁,调理气机;白芍、大枣滋阴养血;川芎行气理血;淮小麦补益心气;生甘草益气和中,调和诸药。诸药合用,共奏养心宁神、清心除烦之功,故获佳效。4选用和通利小方何某,男,37岁。2008年5月12日初诊。患者失眠4年,每晚睡眠时间不足3小时,且睡前需服用舒乐安定片,由开始之1片已增至3片,效果仍不显著,遂来本院就诊。症见:入寐困难,心烦多梦,头晕耳鸣,腰膝酸软,健忘,口苦,遗精。舌红、少苔,脉细数。观其脉症,证属肝肾阴虚。治宜补肾养肝,镇静安神。方予酸枣仁汤合二至丸加味。处方:酸枣仁20g,茯苓、白芍、熟地、女贞子、旱莲草各15g,夜交藤、知母、五味子、丹参、柴胡、川芎各10g,枸杞子20g,黄柏、陈皮各9g,甘草6g。每日1剂,水煎2次,分3次服,并嘱患者停服舒乐安定片,6剂。二诊:每晚已能睡3.5～4小时,夜梦减少,守前方,减熟地为10g,去陈皮、五味子,再投6剂。三诊:每晚已能睡4～5小时,夜梦已明显减少,去黄柏,再投6剂,后连续服药2周,睡眠恢复正常,伴随症状亦消失,随访半年未再复发。按:人的正常睡眠是人体阴阳协调的结果,正如《灵枢·口问》所言“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”。《灵枢·邪客》云:“阴虚故目不瞑”。可见阴阳平衡对于人体正常睡眠十分重要。因此,失眠治疗的目的就是调和阴阳,而酸枣仁汤合二至丸加味正是以滋补肝肾、滋阴潜阳为主,从而达到气血阴阳调和、安神定志的目的。方中酸枣仁、川芎酸收辛散并用,以顾全肝之体阴用阳之性;熟地、女贞子、旱莲草补益肝肾;黄柏清热泻火;茯苓、知母宁心滋肾并施,还有水火既济之功;夜交藤、五味子、枸杞子有养血滋阴、镇静安神之功;因“久病必瘀”,加入丹参活血祛瘀除烦,柴胡、白芍养血疏肝,调畅气机,使气血调和;陈皮使补而不滞;甘草调和诸药,故使阴阳和,气血畅,失眠自愈。5养肝安神,通痰热下血雷某,女,41岁。2009年2月18日初诊。患者因长期家庭不和,而出现神志恍惚,失眠,食欲不振等症状。西医检查后诊为忧郁症,经西药治疗数月未瘥,而转来我处就诊。症见:不寐,胸闷,心烦,口苦,食则欲呕。舌红、苔浊黄厚,脉弦滑数。证属胆胃不和,痰火上扰。治宜清热化痰,安神除烦。方予酸枣仁汤合黄连温胆汤加味,处方:法半夏、枳实、竹茹、知母、石菖蒲各10g,茯苓15g,酸枣仁、郁金各12g,川芎、远志、陈皮各6g,黄连、甘草各5g。每日1剂,水煎2次,分3次服。5剂。药后诸症减轻。原方加减继续治疗近1个月,诸症均除,随访半年未再复发。按:不寐伴胸闷心烦、口苦、食则欲呕,多为痰热内蕴,胆胃不和,胃不和则寐不安。用酸枣仁汤合温胆汤功在清热化痰,除烦安神。方中酸枣仁性平