医院院感临床控感知识医生、护士培训

医院感染管理知识培训

一、院感管理三级管理组织及临床科室医院感染管理小组成员职责二、医院感染的定义、控制指标及报告制度。三、医院感染暴发的定义及报告制度、应急预案。四、多重耐药菌感染/定植报告及防控措施。五、新手卫生规范及依从性调查。六、标准预防措施及防护用品的使用。七、职业暴露报告制度及处置标准操作规程。八、医疗卫生消毒标准及消毒技术规范术语和定义。九、医疗废物管理十、医院感染暴发事件回顾。内容提要

医院感染管理委员会由相关职能、业务部门及临床科室主要负责的人组成。※主任由分管院长担任，副主任由院感科长担任，行政职能部门由医务科、护理部、院感科、设备科、总务科，临床医技部门包括：微生物实验室、药剂科、供应室、口腔科，手术室、ICU、新生儿室、血透室的主任和护士长及其它临床科室的主任或护士长。医院感染管理科（院感办）。临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长、医生、护士组成。院感管理三级组织1.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。在科主任的领导和医院感染管理部门的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

临床科室医院感染管理小组职责2、每月进行一次小组活动，对本科室的风险内容逐项进行评估，感控医生、护士负责对本科室医院感管理质量进行检查与持续改进的监督工作(院感知识培训及文档的建立、感染病例监测、消毒隔离技术、重点项目感染防控、微生物标本的采集、环境清洁消毒、手卫生、个人防护与职业暴露、医疗废物管理)，并组织全科人员学习院感管理制度，分析、反馈当月院感质量检查存在问题，提出整改措施，在下个月质检中重点评价整改效果。

临床科室医院感染管理小组职责1、按照院感办下发的目录，备齐并按类别整理成文件夹。2、院感办下发的资料按时间排序整理。（下发时签字的，资料缺失不补）3、院感小组活动记录：每月由院感质控医生、质控护士一同对照各科室相关院感管理质量标准进行一次检查，针对存在问题，提出整改措施，在科会上进行反馈、组织学习相关院感管理规章制度。并跟进整改效果，详细记录。

科室院感资料的整理要求

3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

临床科室医院感染管理小组职责3.监督检查本科室抗菌药物使用情况

4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5.监督指导本科室人员严格执行无菌操作技术、手卫生规范、消毒隔离制度、标准预防措施、医疗废物管理制度等。临床科室医院感染管理小组职责1.在组长、副组长的领导下负责本科室院感管理制度落实的监督检查；2.督查科室医生在日常诊疗工作中的无菌技术操作规程、手卫生规范的执行情况；3.督查多重耐药菌防控措施及工作流程的执行情况；感控医生在医院感染管理中的职责

4.督查本科室医生掌握《医院感染诊断标准》情况，发现科室有医院感染病例，及时送病原学及药敏检验，24小时内报告院感办。发现有医院感染流行趋势时，查找感染源、感染途径，及时上报，并积极协助调查，采取有效措施控制医院感染蔓延。感控医生在医院感染管理中的职责5.掌握抗菌药物使用原则，监督本科室抗菌药物的合理使用；6.督导本科室人员掌握标准预防措施，正确进行各项医疗技术操作，防止职业暴露；7.积极参加预防和控制院感知识培训。8.督查本科室医生正确处理医疗废物，遵守“谁产生谁分类”的原则。感控医生在医院感染管理中的职责1.在组长、副组长的领导下负责本科室医院感染管理制度落实的监督检查；2.督查科室护理人员在护理工作中，严格执行无菌技术操作规程；3.督查护理人员严格执行手卫生规范，负责手卫生用品的配备；4.督查消毒隔离措施的落实，负责环境卫生；及消毒效果检测；感控护士在院感管理中职责5.督查多重耐药菌防控措施及工作流程的执行情况；6.督查本科室护理人员掌握标准预防措施，正确进行各项技术操作，防止职业暴露；7.督查本科室护理人员正确处理医疗废物，遵守“谁产生谁分类”原则。并监督保洁员正确收集、暂存、转运医疗废物；8.积极参加预防、控制医院感染知识的培训；9.负责对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。感控护士在院感管理中职责1.严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范、标准预防措施及各项院感管理规章制度。2.掌握抗菌药物临床合理使用原则。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送病原学及药敏检验。查找感染源、感染途径，积极治疗病人，控制蔓延；如实填写蓝蜻蜓报告卡，24小时内报告院感办。医务人员在院感管理中职责5.短时间内发现有院感聚集性病例，及时报告科室负责人和院感办，并协助调查。发现法定传染病院内感染，报告院感办及防保科；6.掌握多重耐药菌感染防控措施及处理工作流程；7.掌握安全预防知识及操作规程，防止职业暴露；8.积极参加预防控制院感知识的培训。

医务人员在院感管理中职责

医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染的定义1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染（转科情况！）；有明确潜伏期的感染自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况属于医院感染1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。下列情况不属于医院感染住院病人的感染率低于8%；一类切口的感染率低于0.5%；漏报率低于10%。

医院感染的控制指标：医院感染散发病例1、临床医生所经治的病人出现医院感染散发病例，应及时向科室负责人报告，并于24小时内在《众阳系统》填卡直报；上报感控办。如超过24小时为迟报，未报为漏报。2、及时采集标本送检及做药敏试验。3、院感办在查漏报时所确定的医院感染病例，科室可以提出不同意见，双方最终不能达成一致时，科室可以书面报告要求组织会诊确定。4、发生医院感染时管床医生应积极查找原因，协助院感办调查，采取控制措施。5、确诊为传染病的医院感染，同时报防保科。医院感染报告制度一、医院感染暴发：

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

二、疑似医院感染暴发：

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发的定义

其科室患者短时间内出现3例以上同种同源感染病例或怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例时，管床医生应立即报告科主任，并填写国家卫计委《医院感染暴发控制指南》中规定的“（疑似）医院感染病例个案调查表”立即报告院感办。医院感染暴发报告制度

医院启动应急预案，各临床科室医院感染管理小组，应立即召开医院感染管理小组会议，布置本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消除违反医院感染管理制度的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医院感染暴发应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本院应急处置医院感染暴发事件。控制感染源，切断感染途径。

（具体预案措施各科室有下发

）

医院感染暴发事件应急预案

多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

多重耐药菌的定义

多重耐药菌感染/定植的报告制度同医院感染病例报告。临床医生所经治的病人出现多重耐药菌感染或定植的感染病例，均应及时向科室负责人报告，填写“多重耐药菌报告卡”于24小时内报告院感办，并开具“接触隔离”医嘱；如患者为呼吸道感染“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”的同时要开具“飞沫隔离”医嘱。如超过24小时为迟报，未报为漏报。注：取消

“铜绿假单胞菌报告卡”，多重耐药/泛耐药铜绿假单胞填写“多重耐药菌报告卡”报告。多重耐药菌感染/定植感染报告

铜绿假单胞菌广泛存在于自然界，为条件致病菌，铜绿假单胞菌对外界环境抵抗力较强，在潮湿处能长期生存，通过多种途径在医院内传播，如皮肤黏膜破损、留置导尿管、气管切开插管，或免疫机制缺损如粒细胞缺乏、低蛋白血症、各种肿瘤患者、应用激素或抗生素的患者，在医院环境中常可从带菌发展为感染。ICU是易感重点科室、重点人群。因此，铜绿假单胞菌感染应严格执行消毒隔离制度，医务人员及保洁员等应严格手卫生，严格执行无菌操作，防止铜绿假单胞菌的交叉感染，控制医院感染的发生。

关于铜绿假单胞菌

1、临床医生接到检验报告单，确定为多重耐药菌感染者或定植者后，应按照医院感染病例报告时限要求上报院感办，并报告科主任、护士长，科室晨会通报全科医务人员。医生同时要开具“隔离”医嘱；护士根据医嘱在病历夹及床头卡、病人一览表上粘贴“隔离标识”或记事版上标提示，并在隔离房间门上和床头悬挂“隔离措施标识牌”，以提醒医务人员（保洁员）在标准预防的基础上，实施隔离措施，并通知保洁员知晓；向病人及陪人发“多重耐药菌健康宣教单”，预防多重耐药菌传播。多重耐药菌的防控措施2、患者应置于单人隔离房间，或同种病原体的感染患者可安置于一室，没有条件单间隔离时，应当进行床旁隔离，预防多重耐药菌传播。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与各种留置管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置于一室。3、患者转诊（填写多重耐药菌感染患者转科通知单）、手术、做辅助检查之前，应电话通知接诊科室，以便采取相应隔离措施。接到电话通知的相关科室应严格执行消毒隔离、手卫生和终末消毒。4、加强隔离病房人员管理，尽量减少人员出入。

多重耐药菌的防控措施科室

姓名

性别

年龄

住院号患者基本情况：入院诊断：

标本：

医院感染：是□

否□医院感染诊断：多重耐药菌名称：□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）□耐万古霉素肠球菌（VRE）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌□泛耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）□泛耐药铜绿假单胞菌（MDRPA)□其他多重耐药菌多重耐药菌流行防控措施:1、尽量安排单间或同种病原体感染患者安排一室，床间距大于1.1m。不能与免疫力低下，开放性伤口，有侵入性导管患者同住一室2、有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离，适当限制患者的活动。3、床头有接触隔离提示卡，病人一览表、病历夹封面贴有多重耐药菌警示标识，病室门上悬挂隔离措施牌。4、落实序贯诊疗和护理要求，可设专人护理，到医技科室进行检查应事先预约。5、床头设备速干手消毒剂，按照手卫生指征落实手卫生。6、严格遵守无菌技术操作原则，尤其是侵入性操作。7、体温计、听诊器、血压计、输液架等物品专人专用；轮椅、担架、车辆等不能专用的器械、器具和物品每次使用后进行擦拭消毒8、医护人员正确使用帽子、口罩、手套等防护用品，必要时穿隔离衣。9、限制探视，加强对陪护人员和探视人员接触隔离相关知识的指导，进行手卫生；必要时根据暴露风险穿戴其他防护用品。10、患者所产生的垃圾均视为感染性医疗废物，双层医疗废物包装袋转运。

转出科室主管医生签名：

年

月

日

转入科室主管医生签名：

年

月

日

多重耐药菌感染患者转科通知单5、强化医务人员手卫生管理，接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。6、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

多重耐药菌的防控措施7、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。8、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施各种侵入性操作时。9、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁消毒工作，特别要做好ICU、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁消毒，应使用专用洁具进行清洁和消毒。

多重耐药菌的防控措施10、对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。11、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，装双层医疗废物袋，贴红色警示标识，注明多重耐药菌感染。12、患者标本连续2次（间隔应大于24小时）耐药菌

培养阴性或临床症状好转或治愈无标本可送，方可解除隔离。

多重耐药菌的防控措施13、患者转科或出院后，应进行严格终末消毒，并做记录。日常消毒：

患者的物品、物体表面（心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、血压计袖带），采用1000mg/L有效氯含量的消毒液擦拭消毒，地面采用500mg/L有效氯含量的消毒液擦拭消毒，作用30min。空气消毒1h。终末消毒

：

床单位物品更换，并进行消毒。物体表面（心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、血压计袖带）等，使用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30min。空气消毒1h。

多重耐药菌的防控措施新手卫生规范及目标性监测一、洗手与卫生手消毒应遵循的原则1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。二、洗手或使用速干手消毒剂的指征1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。2009年4月，国家卫生部颁布了我国首个《医务人员手卫生规范》，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。洗手五个重要时刻洗手五个重要时刻洗手五个重要时刻洗手五个重要时刻洗手五个重要时刻（指征）2前3后：直接接触患者前进行清洁或无菌操作前直接接触患者后接触患者血液、体液和分泌物后接触患者周围环境及物品后“先洗手，后卫生手消毒”的指征1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后手卫生的重要性如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？答案：１.病人很容易发生医院感染２.自己很容易携带病菌、患病３.带给自己的家人、朋友,如果他们免疫力低下时，很容易发病。什么是手卫生依从性？

1.洗手依从性是指医务人员能够按照洗手（手消毒）指证坚持必要的洗手次数，并且洗手的步骤、时间和范围都符合规定。2.依从性也称顺从性、顺应性,指医生按规定进行洗手。手卫生依从性观察情景模拟讨论第一个情景洗手时机,在接触周围环境后/接触患者前，这两个指征可以合并为一个时机应进行一次手卫生，而在接触床头桌前进行手卫生是完全没必要的。手卫生规范及目标性监测手卫生目标性监测的目的：1、了解临床医务人员手卫生执行情况，对医务人员卫生依从性进行干预，提高手卫生的依从率。2、了解洗手液及速干手消毒剂的清洁消毒效果，为进一步做好医务人员手卫生工作提供依据，从而减少医院感染的发生。通过调查人次、统计洗手液、速干手消毒液的用量等数据，并进行手部卫生依从性的干预，完成和达到此监测项目的目的。被指定调查人员的职责及方法：1、应在日常工作中随机观察每位医务人员的手卫生在5个重要时刻的依从性，并进行干预指导。2、作为监测数据统计的本底资料，请注意样板的代表性，不要多次观察同一个人的依从性，而是科室不同人员的依从性。也就是说就；随机观察医务人员手卫生情况，再根据其依从情况填调查表。

存在问题：

主要缺乏认真的态度，调查表填写不正确，有些调查人员以科室工作量为填写数据，敷衍了事，影响手卫生目标性监测的目的性实施。

科学使用标准预防防护用口罩帽子护目镜、防护面罩手套隔离衣、防护服防水围裙鞋套麻痹轻视，盲目乐观防护过度，悲观恐慌注意对病人和其他工作人员的保护

2、洗手：医疗护理活动前后等情况下应认真地洗净双手。

3、戴手套：当接触血液、体液、排泻物、分泌物及非完整的皮肤和粘膜时应戴手套；手套可以预防医务人员把自身手上的菌群转移给病人；可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介；即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。4、戴面罩、护目镜和口罩：

戴口罩和护目镜，防止病人体液、血液、分泌物等液体等传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

5、穿隔离衣：

为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时应使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。6、穿防护服：传染病时期使用。标准预防措施及防护用品的使用

隔离标识黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离SARS、水痘、麻疹肺或喉部TB未知病原体的呼吸道感染、流行性感冒、脑膜炎、腮腺炎、百日咳风疹等多重耐药菌感染，皮肤感染、肠道感染、水痘、带状疱疹、腹泻、流行性结膜炎概念：

认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，凡接触上述物质者，必须采取防护措施。特点：

即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。强调双向防护，即要防止疾病从病人传给医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人。措施：1、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措

施，包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

标准预防措施

2、可重复使用的设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泻物污染，为防止皮肤粘膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用前清洁干净和适当地消毒灭菌，一次性使用的部件应弃去。3、环境控制：保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底的清洁基础上，消毒床单位、设备和环境的表面﹙床栏杆、床头柜、床侧设备、治疗车、输液架、轮椅、座椅扶手、洗脸池、门把手、灯开关、水龙头﹚等，经常清洁，并保证该程序的落实。4、被服：触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泻物污染的被服时，在某种意义上为防止皮肤粘膜暴露和污染衣服，应避免清点搅动操作，以防微生物污染其他病人和环境。

标准预防措施

5、职业健康安全：

⑴若要人为去除针头时，应使用任何其他技术和可用器械设备，有准备、有计划的使用保护针套去除针头。

⑵用后的针头及尖锐物品应及时弃于耐刺之硬壳防水器内，且该容器应放在方便使用的地方。

⑶在须要使用口对口呼吸的区域内，应备有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。6、隔离室：

对可能污染环境的病人放置在专用的房间有助于维持适当的卫生或环境的控制，如专用房间无效时，应与感染控制专业人员协商病人的放置地点或做其他的选择。

隔离室应具备的条件是：房间应保持负压；每小时换气应在6—12次；空气在排除室外或流向其他区域之前应经高效过滤处理，有病人在房间时房间门应保持关闭。7、标本的处理：

化验标本应放在带盖的试管内，用封闭的容器送到化验室，以防止标本在转送过程中溅撒到外面。手持化验标本时应戴手套。

标准预防措施医务人员职业暴露定义职业暴露-----指医务人员在从事医疗及相关工作的过程中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质有可能被感染的情况。针刺：健康的医务人员患传染病80～90%是由针刺伤所致，护士占80%。针刺发生于：注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理医疗废物处理外科手术缝合

职业暴露局部处理措施：挤血→冲洗→消毒→上报→评估（一）锐器伤1、从近心端向远心端尽可能挤出损伤处的血液，用皂液和流动水反复冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。2、受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%的酒精或0.5%的碘伏进行消毒，必要时包扎伤口。（二）黏膜或破损皮肤暴露

用生理盐水反复冲洗污染的部位，直至冲洗干净。职业暴露报告制度及处置标准操作规程一、职业暴露报告制度1、报告科室负责人：医生（包括实习医生）向科主任报告，护士（包括实习护士）或保洁员向护士长报告。2、发生职业暴露，立即在蓝蜻蜓信息系统填写《医务人员针刺伤登记表》，科室负责人签字后提交院感办。同时询问病人情况，如病人没有相关感染性疾病依据，应沟通说服病人抽血做相关检验。被暴露者也要立即根据自身情况填写《龙岗区中医院职业暴露检验申请单》送相关检验。

3、已知暴露源为感染性疾病，院感办立即按照“处置标准操作规程”予以相关处理。

4、被暴露者待检验结果出来，将本人检验单、暴露源检验单、《职业暴露检验申请单》一同立即交到院感办。

5、如在下班时间、夜间或节假日时间发生艾滋病职业暴露，应立即电话报告科主任或护士长，科室负责人立即电话报告防保科、院感办，同时按照应急处理流程指引做好应急处理。6、院感办接到报告和检验单后，根据被暴露者及暴露源情况及时采取预防措施，并跟踪复检。7、艾滋病暴露上报到院感科，由区人民医院传染科进行评估、发放预防性用药。职业暴露报告制度及处置标准操作规程评估与预防院感办接到报告后，尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24小时内采取预防措施。1、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果已知为阴性，不需进一步处理。2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生立即给患者开具这些项目的检查单送检。发生职业暴露的医务人员持申请单送检HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA。3、患者HBsAg（+）：（1）医务人员抗-HBS＜10mlu/ml或抗-HBS水平不详，应立即注射乙肝免疫球蛋白200～400IU，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug），于1个月和6个月后，分别接种第二针和第三针乙肝疫

苗（20ug）。（持职业暴露人员预防用药申请单到社康注射）。职业暴露报告制度及处置标准操作规程（2）医务人员HBsAg(+)或抗-HBS≥10mIU/mL，可不进行特殊处理。

（3）暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。4、患者抗-HCV（+）：发生暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT,并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。5、患者抗-HIV（+）：应立即向防保科、院感办、分管院长。防保科根具暴露级别和暴露源病毒载量水平，对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施评价和预防性用药方案。暴露后0周、4周、8周、12周、6个月应检查抗-HIV。6、药剂科适当库存预防性用药，至少两种逆转录酶制剂，一种蛋白酶制剂，保证医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，在4小时内服用基本用药或者强化用药，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。7、患者TPHA（+）：（1）推荐方案：苄星青霉素240万U，单次肌注。（2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg，2次/d，用14天；或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天。7、暴露源情况不明的，医务人员暴露后1个月复查抗-HIV、3个月、6个月复查HBsAg、抗-HBS、抗-HCV、抗-HIV、TRUST。职业暴露报告制度及处置标准操作规程1、安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。2、锐器操作应在充足光线下、视线内、注意力要集中。3、遵守医疗废物谁产生谁分类原则，产生之时就要放入相应的容器内。尤其锐器必须即时放入锐器盒内。

存在问题：锐器盒超满、注射器用完放在治疗台上、用过的输液器没有完全放入锐器盒内。

安全注射

重点部门每月进行环境卫生学及消毒灭菌效果标本采集检测，非重点部门每季度进行环境卫生学及消毒灭菌效果标本采集检测。Ⅰ类环境：洁净手术部（室）和其他洁净场所

空气≤4CFU/皿(30min)；物表≤5CFU/皿

卫生手≤10CFU/皿；外科手≤5CFU/皿Ⅱ类环境：非洁净手术部、重症监护病房、血液病区等空气≤4CFU/皿(15min)；物表≤5CFU/皿

卫生手≤10CFU/皿；外科手≤5CFU/皿Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查、人流室、治疗、注射、换药室、消毒供应、血透、急诊、化验、普通病室等

空气≤4CFU/皿(5min)；物表≤10CFU/皿

卫生手≤10CFU/皿；

消毒剂：1、灭菌用消毒液的菌落总数：0cfu/mL2、皮肤黏膜消毒液的菌落总数：应符合相应标准要求

≤10cfu/mL3、其他使用中消毒液的菌落总数：≤100cfu/mL

医疗卫生消毒标准1、高度危险性物品

：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。使用前必须灭菌。

2、中度危险性物品

：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。使用前耐高温的首选压力蒸汽灭菌。不耐高温的可采用高水平消毒剂如含氯消毒剂。3、低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。使用前应选择中、低水平消毒或保持清洁。消毒技术规范术语和定义1、高水平消毒：能杀灭一切细菌繁殖体（所括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用的消毒制剂。我院常用的有含氯消毒剂、邻笨二甲醛。2、中水平消毒：能杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂。我院常用的有碘伏、康比利。3、低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂，我院暂时未采用。

消毒技术规范术语和定义1、严格执行中华人民共和国国务院颁布的《医疗废物管理条例》。

2、医疗废物和生活垃圾应严格分类放置。医疗废物用黄色垃圾袋包装。生活垃圾用黑色垃圾袋包装。医疗废物管理1、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。2、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。3、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。4、药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。5、化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。医疗废物分五类

医疗废物收