肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理课件

肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理_海南琼岛医院肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理_海南琼岛医院肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理_海南琼岛医院肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血预防和处理海南中医药硏究所附属琼岛医院肝病中心静脉曲张的自然史◆胃食管静脉曲张是关糸最密切的门体側枝循环,因为其破裂会导致静脉曲张出血,是肝硬化最常见的致死性并发症◆肝硬化患者将近50%会出现胃食管静脉曲张,其出现与肝病的严重度相关(表2);而Childa级患者只有40%有静脉曲张,Childc级患者则为85%◆原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期,甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血一、引言高中阶段的学生有必要学习国画，同时随着新课程改革浪潮的到来，学生在教学中的主体地位越来越受到人们的关注。新课改强调“自主、合作、探究”的教学方式，呼唤与之相适应的新教学组织形式的诞生。在新课改实践中，我们应该形成多样化的教学组织形式，实现同步教学、小组教学和个别教学的最优组合，构建气氛民主、便于交流的开放性课堂，真正体现以人为本的新课程理念，改变教师对课堂的垄断地位。鲁迅先生说过：只有民族的，才是世界的。中国传统文化是中华民族精神财富的总和，是历代先民智慧的结晶，是现实中国的精神母体，是中国历史积淀的灵魂，它孕育并影响着我们民族的未来。著名科学史家贝尔纳曾说：中国在许多世纪以来，一直是人类文化和科学的巨大中心之一。中国的传统文化博大精深，是承载中华民族精神和感情的载体，是维系国家统一、民族团结的基础，因此在保护和传承传统文化上意义深远。乘着课程改革的春风，目前我们的课堂教学呈现出欣欣向荣、生机勃勃的喜人景象：教学由重“教”向重“学”转变，学生的主体地位逐步得到落实，学生的学习方式正在发生变革，课堂充满小组协作学习的“声音”，研究性学习得到重视……这些变化是前所未有的，标志着教学课程改革的新突破。高校的中国画教学又该怎样结合课程改革，以及在此过程中间怎样进行文化传承？这些都是我们所要面对、必须解决的问题，也是广大院校中国画教师所共同面对的问题，解决好这个问题，对当前美术教育教学工作是非常有帮助的。中国画是中国传统民族绘画的统称，也称国画或水墨画。它以墨为主要颜料，以水为调和剂，以毛笔为主要工具，以宣纸和绢帛为载体的具有民族特色的特有画种。它植根于华夏浓厚的文化沃土之中，跨越不同的时空，经历萌芽、发展、成熟、创新、再发展的诸多不同阶段，形成了融汇民族文化素养、思维方式、审美意识和哲学观念的完整的艺术体系。它与西方的油画形成了两座并峙的艺术高峰。我很喜欢中国画，应为它总蕴含着淡淡的意境令人百看不厌。它的“抒情”不是直接抒发出来或直接呐喊出来的，是通过“景”间接暗示出来的，所以它的形象性特别强，让人回味无穷。唐寅（1470―1523），字伯虎，一字子畏，号六如居士、桃花庵主、逃禅仙史等。吴（今江苏苏州）人。出身于商人家庭，居吴趋坊，和文徵明同岁而略长数月。少有俊才，博雅多识，与张灵友善。初学画于周臣，后与文徵明、祝允明、徐祯卿结交，人称“吴中四才子”。二十九岁时由诸生举应乡试，得第一名解元，名声大噪，故人称唐解元。翌年，因牵涉科场舞弊案，被罢官为吏，自后灰心仕途，终日诗酒，或漫游名山大川。自刻印章“江南第一风流才子”，以卖画为生。曾应江西宁王朱宸濠之请，聘往南昌，因不惯藩府生活，不久辞归。在绘画上，他是一个取材广博的画家。山水多取法于南宋李唐、刘松年，一变斧劈皴为细长清劲线条皴法，并兼及元人法。画人物工笔，写意俱佳。画花鸟喜用水墨，清隽峭利，有别于同时代的其他画家。与沈周、文徵明、仇英合称“明四家”。兼善书法，工诗文。晚年好禅学，。思想趋向解脱颓放。自号“六如居土”（谓人生如幻、梦、泡、影、露、电），著有《六如居士全集》。二、中国传统文化的继承与中国画追根溯源，我们先要了解一下“文化”的概念。“文化”是一个古老而又年轻的词语，古往今来，对于“文化”的诊释很多。中国权威辞书《辞海》对文化的释义是这样的：“从广义来说，指人类社会历史实践过程中所创造的物质财富和精神财富的总和。从狭义来说，指社会的意识形态，以及与之相适应的制度和组织机构。”“文化”一词德语是Kultur，英语是Culture，两者都源于拉丁文Culture，其原义是指耕种和植物培育，后来由物质生产领域拓展到精神领域。中国绘画是东方绘画中的奇葩。毕加索曾说：据我所知，世界上有四个国家的艺术最具魅力和影响力，一是埃及，一是印度，另外是中国和日本，而日本的艺术又大多源于中国。作为传统文化之一的中国画，在长期的历史发展中，中国传统绘画经历了漫长的时间的考验，而且是绵延了五千年的鲜活的生命体。传神写照的人物画、意境深远的山水画、意味隽永的花鸟画构成了灿烂辉煌的中国画。给我印象深刻的是这样的文字：时间绵延，昔日辉煌，今朝灿烂，明天锦绣，异彩纷呈，独殊东方。唐张彦远《历代名画记》中这样说：夫画者，成教化，助人伦，穷神变，测幽微，与六籍同功，四时并运。中国传统绘画，是基于中华民族深厚的文化土壤中，融合和中华民族独特的文化素养、审美意识、思维方式、美术思想和哲学观念，从而形成了一个完整独立的艺术体系。对于我们每一个爱好中国画的人来说，中国绘画无疑是一座巨大的文化宝库，一幢辉煌的艺术殿堂。我们应该带着仰视的、无比崇敬的心情去领悟、去解读、去品读、去学习，指导学生继承传统，了解和认识中国画，熟知其特点和艺术规律，使学生成为各方面都很丰富的、修养全面的最优秀的人才。三、中国画高中教学的现状分析不断进步与发展中的美术教育，是一门必不可少的学科。中国画作为民族绘画，属于传统文化中间的精神文化，在发展过程中改变了师徒制的传统教学模式。传统的中国画教学是典型的师徒制，师父教徒弟，徒弟的数量一般较少，较之现代的学校班级授课，学生数量远远超过很多很多。成语“青出于蓝”就是比喻学生超过老师或后人胜过前人，徒弟比师父更有成就。但在这中间是以师父的“教”为主的，徒弟只是“旁观者”，没有或者很少有“反驳”的机会，只是在学，在模仿师父的技艺。学习的时间一般较长，明显长于现今的学院教学。客观地说，在传统的师徒制中，学生的主体地位根本无从谈起。但其中也有可取之处，如师父带徒弟时间较长，徒弟学得较扎实;徒弟人数少，这样有更多的时间和师父交流，因而能够掌握更多。从其效果这方面来看还是有道理的。教师（师父）也有更多的机会和精力来教学生（徒弟），故“出蓝”者亦为数不算少。目前国内的研究生导师制，就是类似于先前的师徒制。另外，在师徒制教学中，更注重“身教”及“意会”，这也许是因为中国绘画艺术受儒、道、佛等思想的影响，只可意会不可言传。“拈花一笑”式的意会、意念相通，这和中国画讲究意境、讲求写意是分不开的，这也是中国画区别与其他绘画的一个显著的特征之一。目前师范学校的中国画教学在课程设置和教学时间安排方面存在一些问题，主要表现在以下几个方面。（一）教学资源：“生多师少”当前的教育情况（侧重于中国画教学），一般大中专院校的中国画课堂教学存在的问题还是有的。在大学选修中国画课堂上，班级学生数量比较多，国画专业课教师只有一人，由于中国画的专业特殊性，很多都是需要教师示范演示来展开教学的都没法实现。（二）文化修养：“营养不均”学生对中国画作品的鉴赏方面能力较弱，这其实是一个由来已久、并不新鲜的问题。美术距离学生有多远？这个问题比较难以回答。因为他们在中学美术课经常被其他课程所占据，而且是被默许的，很多学校因为迫于升学的压力，只好占用美术课、音乐课、体育课或者是其他类似的“副课”。在有些地方，特别是乡镇中学，很多学生在升入高中之后，就再也没有上过美术课。上海市美术教育专业委员会副会长王立人表示：当前的教育是功利实用的教育，以升学考试为最终目标。在这样的情况之下，美术课只能被“牺牲”。通过课堂提问发现，学生对中国古代文学，如先秦古诗、唐诗宋词元曲及画论等了解不多。造成这方面问题的原因是多方面的。学生所学科目较多，当然这并非主要的问题，这一方面可以提高学生各方面的能力，综合素质较强，另一方面又造成另外一个问题：由于所学科目较多，最终只能是蜻蜓点水、浅尝辄止。这正如一个硬币的两面，必然是同时存在的，我们只能尽力做到趋利避害，对于大多数学生，只要他们做到合理安排时间，学会统筹规划，就完全可以学到很多知识。在中国画教学过程中，一方面要挖掘和继承优秀的传统文化，另一方面还要像林则徐先生所说的“睁开眼睛看看世界”，此外还需要“拿来主义”，借鉴国外的优秀文化。他山之石，可以攻玉，只要是有用的、可用的，就可以借来使用，推陈出新。在日益全球化、国际化、信息化的今天，中国人应义不容辞地承担起传承文化的责任，保持中华民族鲜明的文化特征，借鉴前人智慧，提高自身人文素质。这就要求我们在学习中国画的过程中要学会正确对待文化遗产，要体现出历史意识、民族意识、时代意识和世界意识。以批判、继承文化遗产的目的，在于能够去创造我们民族的新文化，因为，“继承性―不仅是人类文化进步的重要的源泉，而且是社会各个方面发展的必要条件”。我们的中国画教学应该紧紧抓住两个方面：一个是传统，一个是现代。对于中国画这一传统绘画来说，要走向世界，首先要去看世界、了解世界。应当做到把科学发展观渗透于中国画教学之中，沿着先进文化的发展方向。借用下面的文字作为本文的结尾：回眸传统，去粗取精，去伪存真，借古开今;面对当代，转型接轨，交流互动，全面发展;展望未来，再创辉煌，刷新时代，彪炳寰宇。提问是否有效，直接关系到课堂教学的优劣与成败。但综观目前的课堂教学，提问有效性缺失的现象普遍存在：有的问点随意，缺乏目的；有的问题肤浅，缺乏思维深度；有的问法呆板，缺乏技巧；有的不考虑时机，机械发问；有的习惯于包办代替，不重视学生提问能力的培养。在初中语文教学中，只有科学地提出问题，找出疑问，才有可能激发学生学习兴趣，启发学生进行思维，这就要求教师应设计好课堂提问。课堂教学中如何精心提问，应该从多方面进行：1.尽力引领学生参与提问教学过程是师生不断发现问题，解决问题的过程。因此，在课堂教学中，不仅仅是教师提问，学生回答，教师还应该有目的地创设一定情景，促使学生提出问题，老师和其他学生作答。启发学生学会发现问题，善于提出问题，引导学生积极主动参与到整个教学活动中来，形成师生互动，能使学生自我检查和自我调整，有利于"教学相长"和学生潜能的发挥。我们要使课堂真正成为提高学生素质的主要渠道，就应该让学生积极主动地参与课堂提问，会提问，提好问。在教学实践中，学生不是不能提出问题，而是不敢提问，究其原因是多方面的，但其中很重要的点是学生怕自己的提问得不到教师和同学的认可，或许学生自信心不足，没有提问的勇气。因此在教学中教师应为学生创设良好的气氛，以鼓励学生提问，对学生的表扬越及时，效果越好，激励作用也就越大。通过提问，老师让学生把握课文的重点和难点，更好地帮助学生加深对课文内容的理解，启发他们积极思考，激发他们参与动机，变"要我学"为"我要学"，就会大大提高语文课堂学习的有效性。在教学中，教师要善于捕捉时机，对每一个提出问题的学生充分的肯定，促使他们充满自信心，对问题提得好的学生，还要倡导全班同学向他学习。除此之外，还可以采用一些分角色游戏。如："答记者问"、"今天我做主人了"等，使学生轻松愉快地参与课堂提问，并评选出最优秀的小记者，还可以单独组织一些小型的评比活动。如：对提问积极的学生进行评比，从而引发人人争先进、大胆发言、踊跃提问的良好风气。2.围绕重难点准确提问课堂提问的语言要有的放失，因材施教。教师必须根据教学内容和目的选择恰当的提问方式，并设计好提问程序，确立好提问重点，切勿一节课里提许多问，生怕学生听不懂，从而放弃了教学的重点、难点、易混点。这就要求在备课时要想到学生的听课、教师的讲课质量对学生的学习起着举足轻重的作用。因此要注意从学生听课的角度苦心捉摸每堂课的重点、难点，设计课堂提问。现行语文教材深入浅出，可读性很强。如果教师照本宣科，平铺直叙地提问，学生就会感到索然无味。这就需要教师根据文本特征，有重点的设计问题，或设计问题反映重点。避免所提的问题太直太露，要做到直题曲问，以激发学生的兴趣和主动求知的热情。提的问题，经过学生的思考和教师的点拨，学生便能幡然顿悟，从而活跃了学生的思维，提高了学生分析问题的能力，并形成良好的课堂气氛。学生在掌握了课本知识后，对重点需要进行巩固，而重复提问又容易引起学生疲劳与反感，成为无效提问。因此，教师可以从不同的角度，用不同的方式设计问题，反映重点。比如学习《长征》一文后，可以设计问题：在本文的古诗词语中，你知道哪些词语在语境中表现了诗人怎样的情感？你还知道历史上红军的哪些感人的故事？长征中的红军精神对你有哪些影响？等等。这些在原有知识基础上的提问，可以让学生想得更深，想得更广，也容易激起学生的思考和回答积极性。3.关注不同学生，有区别地提问学生作为独立的个体，具有自己独特的个性，在学习过程中，思维的方式，理解的层次，注意力的落点等方面，都存在着差异。因此，教师一定要注意这个差异精心设计提问，使每个学生都有表现的机会，都能得到充分地发展。如：我们在学习课文之前，可这样提问："你想知道些什么？"在学习课文之后，问："你懂得了什么？""你还想知道什么？"这样，对自己提出的问题，学生会更加乐意去寻找答案。课堂提问给学生提供了发表意见的机会，使它们能面对教师和同学，用自己的语言表达对所提问题的理解和看法。如《两小儿辩日》是一篇文言文，教学本文我设计了这样的问题："你能用现代科学知识解答两小儿提出的问题吗？"学生先读课文，然后展开讨论，很多同学举手发言，说出了自己一点或几点的看法。最后教师总结："地球在自转的过程中，一面转过去面对着太阳时，天气就慢慢热起来，背对着太阳就凉一些，这就是早上凉，中午热的缘故。实际上地球与太阳始终保持一定距离。"通过问答，既可使学生逐步学会熟练地、有条理地组织语言的能力，又可以锻炼学生思维的灵活性和与之相应的语言的准确性和敏捷性，从而提高语言的表达能力。这时课堂提问应注意：对知识面窄、学习差和性格内向的学生，提问要简单些，注意给他创设一种合适的气氛，鼓励他们大胆地回答问题。如果回答错了，也不要挑剔其弊端；对理解能力强，学习成绩好的学生，设问题可以难一点。老师正确引导了这些学困生，使他们感到自己也是课堂的主人。这样经过"提出问题"，"思考准备"两个环节，培养学生的思维能力和表达能力，培养良好的学习习惯。4.节外生枝，拓展式提问"节外生枝"教语文，也就是在研究文本的基础上，促成课堂教学知识与课外生活知识的链接，策动各种教学形式与活动形式再生成，在这样的情境中产生新问题，解决新问题，培养学生的思维品质、探究精神。"节"就是课内知识，"枝"就是在联系课内知识基础上拓展开来的其他知识与问题。通过"节外生枝"体现语文的综合性、实践性特征，丰富语文课堂教学的内容，最大程度地开掘出语文课程丰富的资源。可以从续写情节、比较主题、评说思想、学科渗透、联系生活。等角度设计拓展的问题。如学习陆游《卜算子·咏梅》，我们可以呈现其另一首毛泽东的《卜算子·咏梅》，引导学生比较相同主题的不同写法，从而在对比阅读中培养学生分析问题、解决问题的能力。还可以围绕"咏梅"主题作积累型拓展。可以问：古代诗文中还有哪些写咏梅的诗句？以此来调动学生的知识积累，激活学生的思维。课堂提问，既要讲究科学性，又要讲究艺术性。好的提问，能激发学生学习语文的兴趣，激活学生的思维，引领学生在语言王国里遨游；好的提问，需要我们教师要做有心人，问题要设在重点处、关键处，疑难处，这样，就能充分调动学生思维的每一根神经，就能极大地提高语文课堂的教学效率。肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理_海南琼岛医院肝病学会肝硬化1肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血预防和处理海南中医药硏究所附属琼岛医院肝病中心肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血2静脉曲张的自然史◆胃食管静脉曲张是关糸最密切的门体側枝循环,因为其破裂会导致静脉曲张出血,是肝硬化最常见的致死性并发症◆肝硬化患者将近50%会出现胃食管静脉曲张,其出现与肝病的严重度相关(表2);而Childa级患者只有40%有静脉曲张,Childc级患者则为85%◆原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期,甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血静脉曲张的自然史3自然史◆无静脉曲张的患者每年以8%的速度出现静脉曲张,开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG>10mmHg(正常的HVPG为3-5mmhg)◆静脉曲张小的患者每年以8%的速度发展成大的静脉曲张自然史4自然史◆静脉曲张出血每年发生率5%-15%◆出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小,有大的静脉曲张的患者首次出血(每年15%)风险最高。◆出血的其它预测因子是肝硬化失代悽(Childb/C)和内镜下红色条纹征。◆虽然40%的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进畏,但6周内死亡率仍至少达20%自然史5血管直径静脉内的压力IVPGHVPG从基线不会发生静脉再出见腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也血管直径6胃静脉曲张◆胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见,见于5%-33%的门脉高压患者◆胃静脉曲张出血的危险因子包括胃底静脉曲张的大小(大>中>小,大、中、小分别定义为>10mm.5-10mm<5mm)、Child分级(C>B>A)及内镜下静脉曲张红色征胃静脉曲张7食管静脉曲张食管静脉曲张(GOV瓜立的胃静脉曲张(IGVGOVGOVIGVIVG2胃小弯伸更长且更扭曲较扭曲食管静脉曲张8静脉曲张和静脉曲张出血的诊断◆静脉曲张诊新的金标准:胃镜(EGD◆分为两个级别∷小和大截新直径定量大小:5mm◆分为3种大小∷小、中、大食管腔13的扭曲静脉◆肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志血小板计数、脾脏大小、门静脉直径不过,这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意静脉曲张和静脉曲张出血的诊断9内镜复查的频率◆一旦肝硬化诊新得以确立,就应该进行EGD◆筛检性内镜检查肘没有静脉曲张的代悽性肝硬化患者,应该2-3年复查一次EGD◆有小的静脉曲张的患者,应该1-2年复查EGD◆出现失代悽的肝硬化,应该每年复查EGD内镜复查的频率10静脉曲张处理A没有静脉曲张的肝硬化患者◆在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处,不推荐用非选择性β阻新剂预防静脉曲张的出现(ClassⅢ,Level◆考虑到静脉曲张的自然史,专家共识小组认定初次EGD检查肘没有静脉曲张的代悽期肝硬化患者,应该在3年内复查ED(ClassI,Levelc.如果有肝功失代悽的证据,应该立即进行EGD并且每年复查(ClassI,Levelc静脉曲