产前保健-助产培训课件

产前保健PrenatalHealthCare广西医科大学第四附属医院妇产科陈江鸿产前保健广西医科大学第四附属医院概述概述前言产前保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施著名产科学者Eastman曾经指出：“在当今时代，进行孕期保健来拯救孕产妇生命，是其他任何手段无法比拟的”前言产前保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施前言传统的产前保健缺乏询证医学证据的支持，不适应现代产前保健的要求产前检查方案不一致，也是导致目前我国孕产妇死亡率和出生缺陷率较高的重要原因前言传统的产前保健缺乏询证医学证据的支持，不适应现代产前定义美国妇产科学院（2002年）把产前保健定义为：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括：孕前检查、及时诊断早孕、首次产前检查和随后的产前检查定义美国妇产科学院（2002年）把产前保健定义为：产前保健内容对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况对胎儿的宫内情况进行监护保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩定义产前保健内容定义

围生医学研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残率、保障母儿健康具有重要意义定义围生医学定义定义

围生期指产前、产时、产后的一段时期孕产妇经历妊娠期、分娩期、产褥期3个阶段妊娠期分娩期产褥期定义围生期妊娠期分娩期产褥期定义胚胎形成...20w28w...产后1w产后4w★围生期Ⅰ围生期Ⅱ围生期Ⅲ

围生期Ⅳ妊娠满28周至产后4周妊娠满20周至产后4周妊娠满28周至产后1周从胚胎形成至产后1周......围生期示意图定义胚胎...20w28w...产后产后妊娠满28周至定义围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重要指标产前保健是围生期保健的关键定义围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重要指标

女性生殖系统解剖产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件女性内生殖器：阴道、子宫、输卵管和卵巢女性生殖器官的邻居：尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾血液供应主要来源：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉骨盆的组成：骶骨、尾骨及左右两块髋骨骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型女性内生殖器：阴道、子宫、输卵管和卵巢产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件子宫：长7~8cm

宽4~5c

厚2~3cm

重约50g

容量约5ml产前保健-助产培训课件子宫肌层非孕时厚约0.8cm，分为3层：内层肌纤维环形排列中层肌纤维交叉排列外层肌纤维纵行排列子宫收缩时能压迫血管，有效的控制子宫出血产前保健-助产培训课件4对子宫韧带圆韧带阔韧带主韧带宫骶韧带产前保健-助产培训课件

输卵管全长8~14cm输卵管全长8~14c

妊娠生理产前保健-助产培训课件受精后第6~7日受精卵着床受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量hCG,着床后能在母血中检测出hCG。早期分泌量增加快，约2日增长一倍，8~10周血清hCG浓度达高峰，为50~100kU/L。分娩后若无胎盘残留，产后2周内消失蜕膜分为3部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜受精后第6~7日受精卵着床产前保健-助产培训课件受精卵受精卵产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。妊娠足月胎盘的大体结构：妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450~650g,直径16~20cm，厚1~3cm，中央厚，边缘薄。胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能。胎盘合成的蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件胎膜由绒毛膜和羊膜组成。妊娠足月的脐带长30~70cm，平均约55cm，直径0.8~2.0cm羊水量：妊娠8周5~10ml,妊娠10周约30ml，妊娠20周约400ml，妊娠38周约1000ml，妊娠40周羊水量约800ml胎膜由绒毛膜和羊膜组成。产前保健-助产培训课件羊水的来源：早期：主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液中期：胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低晚期：胎儿肺参与羊水的生成，每日600~800ml,从肺泡分泌至羊膜腔胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡羊水的来源：羊水的功能保护胎儿保护母体产前保健-助产培训课件宫腔容量：非孕时约5ml或稍多，至妊娠足月约5000ml或更多子宫峡部：非孕时长约1cm，临产后伸展至7~10cm血容量：妊娠32~34周达高峰，增加40%~45%，平均约增加1450ml体重：平均增加12.5kg宫腔容量：非孕时约5ml或稍多，至妊娠足月约5000ml或更产前保健-助产培训课件孕前保健孕前保健孕前保健孕前3个月优生的起点健康教育及指导

，遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划怀孕的夫妇进行孕前健康教育及指导孕前保健孕前3个月孕前保健双方健康状态的评估精神心理健康生活、工作、个人嗜好特殊人群必要的化验（排查孕前高危因素、体格检查）孕前保健双方健康状态的评估补充叶酸补充叶酸孕期保健孕期保健孕期的划分中孕第14~27周末早孕13周末之前晚孕第28周以后孕期的划分中孕晚孕孕周的划分妊娠期全过程平均280天，即40周8周前为胚胎，8周至足月为胎儿足月：37周以后过期：≥42周孕周的划分妊娠期全过程平均280天，即40周

孕期保健目的主要目的

—确定孕妇和胎儿的健康情况

—估计孕期和胎龄

—制定接下来的产科检查计划孕期保健目的

产前检查的时间孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前保健项目取消传统的规律间隔访视模式，孕期保健的日程安排要由产前检查的目的决定产前检查的时间孕期保健的主要特点是要求在特定的

产前检查的时间根据产前检查项目的需要推荐：

—早孕期：6-8周、10-14周

—中孕期：15-19周、20-24周、24-28周

—晚孕期：30-32周、32-36周、38-41周产前检查的时间根据产前检查项目的需要推荐：

产前检查的次数8-11次有高危因素者，酌情增加次数合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也节省医疗卫生资源产前检查的次数8-11次

首次产检内容

时间：妊娠6-8周目的确定妊娠健康教育及指导常规保健内容

—详细询问病史，排查孕期高危因素

—系统的全身体格检查

—必要的辅助检查首次产检内容

时间：妊娠6-8周

病史

年龄：≤18岁、≥35岁职业：接触有毒物质核实孕周、推算预产期

—月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超声检查确定孕周

—根据末次月经，月份减3或加9，日期加7病史

年龄：≤18岁、≥35岁

病史

月经史、孕产史

有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史既往史、手术史

高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核、手术史家族史

家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠、遗传病史丈夫健康情况

有无遗传病史

病史

月经史、孕产史

体格检查

一般情况

发育、营养、精神、步态、身高、体重生命体征

特别是血压心肺腹四肢、脊柱盆腔双合诊体格检查

一般情况

辅助检查血常规、尿常规、ABO血型、RH血型凝血功能肝肾功能、空腹血糖乙肝病毒、梅毒、HIV、丙肝B超检查、心电图备查项目（地中海贫血、铁蛋白、甲功、

TORCH）辅助检查血常规、尿常规、ABO血型、RH血型

健康教育及指导孕妇学校宣教讲课建议前三月补充叶酸（0.4mgQD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d对有遗传家族史的孕妇，应由专科医师做遗传咨询健康教育及指导孕妇学校宣教讲课

妊娠10-14周产前检查

健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课

常规保健内容

—建立孕期保健手册，分析首次产前检查的结果，重点询问阴道出血、饮食情况

—体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围

—听胎心

—辅助检查：B超测量胎儿NT值妊娠10-14周产前检查健康教育

早孕期常见并发症早孕反应妊娠剧吐异常表现

出血-先兆流产

-胚胎胎儿停止发育

-异位妊娠

-葡萄胎早孕期常见并发症早孕反应

中孕期胎儿生长发育快速期85g±/周加强营养补充微量元素、维生素（体重↑0.5~0.75Kg/周）胎动出现（18周）不能错过的检查：B超、唐筛、糖筛特殊的检查—高龄和不良孕产史：羊水穿刺、绒毛活检、脐静脉穿刺中孕期胎儿生长发育快速期85g±母亲年龄（岁）生育唐氏综合征后代的风险生育唐氏综合征后代的风险母亲年龄（岁）201/16671/38535211/16671/29436221/14291/22737231/14291/17538241/12501/13739251/12501/10640261/11761/8241271/11111/6442281/10531/5043291/10001/3844301/9521/3045311/9091/2346321/7691/1847331/6251/1448341/5001/1149母亲年龄与染色体异常的关系（活产儿）母亲年龄生育唐氏综合生育唐氏综合母亲年龄201/16671/超声引导下羊膜腔穿刺术超声引导下羊膜腔穿刺术经皮脐血取样经皮脐血取样

妊娠15-19周产前检查健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容

—询问阴道出血、饮食、运动情况

—体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围

—听胎心

—辅助检查：唐筛（14-20w）备查项目妊娠15-19周产前检查健康教育及指导：孕

妊娠20-24周产前检查健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容

—询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况

—体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围

—听胎心

—辅助检查：胎儿系统超声、血尿常规、TCT备查项目妊娠20-24周产前检查健康教育及指导：孕

妊娠25-28周产前检查健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容

—询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况

—体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围

—听胎心

—辅助检查：血糖筛查（24-28w）、尿常规备查项目妊娠25-28周产前检查健康教育及指导：孕

中孕期常见并发症晚期流产

—子宫畸形

—宫颈口松弛

—子宫肌瘤妊娠高血压疾病妊娠期糖尿病中孕期常见并发症晚期流产

晚孕期胎儿最速增长期38周前胎儿↑200g±/周加强营养—少量多餐加强自我监护—记录胎动注意并发症发生晚孕期胎儿最速增长期

妊娠30-32周产前检查健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容

—询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况

—体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围

—胎儿大小、胎位、胎心率

—辅助检查：尿常规、肝功、NST检查

备查项目妊娠30-32周产前检查健康教育及指导：孕

妊娠32-36周产前检查健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容

—询问胎动、宫缩、见红、分娩计划等

—体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围

—四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况）

—听诊胎心（1分钟）

—辅助检查：超声、NST、心电图妊娠32-36周产前检查健康教育及指导：孕

妊娠38-41周产前检查健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课常规保健内容

—询问胎动、宫缩、见红、分娩计划等

—体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围

—四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况）

—听诊胎心（1分钟）

—辅助检查：超声、NST妊娠38-41周产前检查健康教育及指导：孕

晚孕期常见并发症早产—宫缩、见红、B超宫颈缩短出血—前置胎盘、胎盘早剥、宫颈病变胎儿发育异常

—过大：GDM营养过度父母遗传

—过小：有合并症胎盘功能低下营养不全面胎膜早破：炎症、胎位不正胎位不正晚孕期常见并发症早产—宫缩、见红、B超宫颈前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥

腹部检查视诊：形状、大小触诊：

—子宫长度：从宫底至耻骨联合上缘距离

—腹围：绕脐一周的数值

—四步触诊法听诊：听胎心，听诊部位取决于先露部及其下降程度腹部检查视诊：形状、大小产前保健-助产培训课件

四步触诊法第一步

—判断在宫底的胎儿部分

—检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周期是否相符。后以两手指腹相对交替轻推

—胎头：硬而圆，有浮球感

—胎臀：柔软且形态不规则四步触诊法第一步产前保健-助产培训课件

四步触诊法第二步检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。若可推动则未衔接四步触诊法第二步产前保健-助产培训课件

四步触诊法第三步检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接若可推动则未衔接四步触诊法第三步产前保健-助产培训课件

四步触诊法第四步检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧

四步触诊法第四步产前保健-助产培训课件四步触诊法四步触诊法胎姿势：胎儿在子宫内的姿势胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系胎姿势：胎儿在子宫内的姿势产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件产前保健-助产培训课件

骨盆外测量髂棘间径

协助孕妇平卧位于检查床上触清两侧髂前上棘，测量两侧髂前上棘外侧缘间的距离。查看数据并记录。正常值为23～26cm骨盆外测量髂棘间径

骨盆外测量髂嵴间径

协锄孕妇平卧位于检查床上测量两侧髂嵴外缘间的最宽距离查看数据并记录。正常值为25～28cm骨盆外测量髂嵴间径

骨盆外测量骶耻外径

协助孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲为耻骨联合上缘中点至第五腰椎棘突下凹陷处的距离。(相当于菱形窝上角)查看数据并记录。正常值为18～20cm

骨盆外测量骶耻外径

骨盆外测量出口横径(坐骨结节间径)协助孕妇呈仰卧位，两腿弯曲双手紧抱双膝测量时检查者面向孕妇外阴部，触到坐骨结节，测量两坐骨结节内缘间的距离

骨盆外测量出口横径(坐骨结节间径)

骨盆外测量耻骨弓角度正常值约90°，小于80°为不正常；其弯度与角度反映骨盆出口大小测耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢放在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测两拇指间的角度

骨盆外测量耻骨弓角度

骨盆外测量出口后矢状径为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向部骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量正常值为8～9cm骨盆外测量出口后矢状径出口后矢状径测量出口后矢状径测量

骨盆外测量髂棘间径、髂嵴间径可间接了解骨盆入口横径长度后矢状径与出口横径之和大于15cm，则出口可通过正常足月胎儿骨盆外测量髂棘间径、髂嵴间径可间接了解骨盆入

骨盆内测量骶耻内径，又称对角径耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。正常值应大于12.5~13cm。此数值减去1.5~2cm，即为真结合径长度测量时将伸入阴道的中指尖触到骶岬上缘中点，使食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手的食指标记此紧贴点后，抽出阴道内手指，测量中指尖至此标记点的距离，即为骶耻内径中指尖触不到骶岬，表示此径线正常

骨盆内测量骶耻内径，又称对角径骶耻内径（对角径）测量骶耻内径（对角径）测量

骨盆内测量坐骨棘间径测量时检查者将阴道内的手指扪触到两侧坐骨棘，只能估计其间距离，正常值为10cm也可用中骨盆测量器测量，但临床少用。内测量时还应注意骶骨弯度、坐骨切迹之宽度及耻骨弓角度

骨盆内测量坐骨棘间径

骨盆内测量坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度将阴道内示指置于韧带上移动，能容纳3横指（5.5~6cm）为正常，否则为中骨盆狭窄骨盆内测量坐骨切迹宽度

分娩方式37周全面评估决定分娩方式

—孕妇全面健康状况有无合并症

—胎儿大小

—胎位

—骨盆大小

—社会因素分娩方式37周全面评估决定分娩方式

孕期检查的间隔及常规项目早孕期1-2次中孕期每4周一次晚孕期36周前每两周一次

37周开始每周一次每次查体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、胎儿大小、水肿有无、2-4周查血尿常规孕期检查的间隔及常规项目早孕期

孕期B超检查次数利弊局限性：仪器、经验、不明显的畸形孕期B超检查次数

孕期B超检查第一次6～8周目的：确定宫内妊娠，核实预产期第二次18～24周目的：筛查畸形，核实预产期孕期B超检查第一次6～8周孕期B超检查第三次32～34周目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常第四次38～40周目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小）、羊水量的情况，决定分娩方式孕期B超检查第三次32～34周

孕妇管理实行孕产期系统保健的三级管理

—城市开展医院三级分工（市、区、街道）

—妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院

—农村三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）孕妇管理实行孕产期系统保健的三级管理孕妇管理通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理孕妇管理通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查

孕妇管理使用孕产妇系统保健卡

加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率孕妇管理使用孕产妇系统保健卡对高危妊娠的筛查、监护和管理

通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素要专册登记，并在卡上作特殊标记对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治上一级医疗单位应全面选择对母儿最有利的分娩方式

对高危妊娠的筛查、监护和管理评估胎儿健康技术评估胎儿健康技术

高危儿孕龄：＜37周或≥

42周出生体重：＜2500g大于孕龄儿出生后1min：Apgar评分≤3分产时感染高危产妇的新生儿手术产儿新生儿的兄姐有新生儿期死亡高危儿孕龄：＜37周或≥42

胎儿宫内情况监护妊娠早期

—妇科检查

—B超妊娠中期

—测宫高、腹围-判断胎儿大小是否与孕周相符

—胎儿双顶径从妊娠22周起，每周增加0.22cm—监测胎心率胎儿宫内情况监护妊娠早期

胎儿宫内情况监护妊娠晚期

—定期产前检查

—胎动计数：＜10次/12h，提示胎儿缺氧

—羊膜镜检查

—影像学检查：B超、血流动力学（舒张期末脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡）

—胎儿电子监护(FHR)胎儿宫内情况监护妊娠晚期

胎儿电子监护监测胎心率预测胎儿宫内储备能力胎儿电子监护监测胎心率产前保健-助产培训课件

胎心率胎心率基线

无胎动无子宫收缩影响时，10min以上胎心率平均值正常胎心率为120~160次/分钟摆动幅度

胎心率上下摆动波的高度，10~25bpm为正常摆动频率

1min内波动的次数，正常≥6次胎心率胎心率基线

胎心率加速

宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15

秒。是胎儿良好的表现减速

—早期减速

—变异减速

—晚期减速胎心率加速

胎心率早期减速

—特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常

—一般为第一产程后期，宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变胎心率早期减速

胎心率变异减速

—特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速

—一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起胎心率变异减速

胎心率晚期减速

—特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，时间差多在30~60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长

—一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现胎心率晚期减速

胎儿宫内储备能力无应激试验（NST）

在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备功能反应型

一般认为20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15秒为正常，一周后再查无反应型

胎动、胎心率加速少于前者或胎动时无胎心率加速，应寻找原因胎儿宫内储备能力无应激试验（NS

胎儿宫内储备能力缩宫素激惹试验（OCT）又称宫缩应激试验（CST），原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力可静滴缩宫素、刺激乳头诱发宫缩胎儿宫内储备能力缩宫素激惹试验（

胎儿宫内储备能力OCT阴性

无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，1周后重复OCT阳性

超过50%有晚期减速，即使宫缩频率小于10min3次OCT可疑阳性