麻醉诱导的合理用药参考教学课件

麻醉药的药代动力学特点---指导全麻诱导的合理用药1

麻醉药的药代动力学特点1全身麻醉的解剖基础认知、记忆是由大脑皮层控制脑干脊髓觉醒状态由皮层下网状结构控制各种生理反射的初级反射中枢《神经生理学》上行网状激活系统2全身麻醉的解剖基础认知、记忆是由大脑皮层控制脑干脊髓觉醒状态简单反射对皮层的影响各种经过脑干和脊髓完成的反射，也会通过上行网状激活系统，上传信号至皮层下和皮层。信号达到皮层下觉醒信号达到皮层记忆《神经生理学》3简单反射对皮层的影响各种经过脑干和脊髓完成的反射，也会通过上传入神经脑干、脊髓传出神经效应器感受器伤害性反射的传导通路大脑皮层上行网状激活系统《神经生理学》皮肤、脏器循环、肌肉、腺体产生记忆4传入神经脑干、脊髓传出神经效应器感受器伤害性反射的传导通路大理想的麻醉意识消失、无不良情绪、无记忆------------皮层、皮层下痛觉消失、无伤害性反射---------------脑干、脊髓肌松--------------------------------------------神经肌肉接头适度应激-------控制情绪应激、伤害性反射导致的应激-------减少因失血、体液丢失和脏器创伤导致的应激5理想的麻醉意识消失、无不良情绪、无记忆5各种麻醉药物的主要作用部位吸入麻醉药：大脑皮层、皮层下、脑干、脊髓、神经肌肉

接头和延髓依托咪酯、丙泊酚：大脑皮层、皮层下网状结构阿片类药物：脑干、脊髓、外周组织肌松药：神经肌肉接头《现代麻醉学》《米勒麻醉学》6各种麻醉药物的主要作用部位吸入麻醉药：大脑皮层、皮层下、脑干传入神经脑干、脊髓传出神经效应器感受器静脉麻醉药与伤害性反射大脑皮层依托咪酯异丙酚阿片类阿片类降压药肌松剂局麻药异丙酚？7传入神经脑干、脊髓传出神经效应器感受器静脉麻醉药与伤害性反射镇静与镇痛意识是大脑皮层抑制与兴奋之间的平衡，大脑皮层主要被催眠药所抑制，从而促发无意识状态周围环境刺激和来自丘脑和中脑的疼痛对皮层的兴奋作用可逆转这些制止作用。全身使用阿片类药物主要作用于中脑和丘脑，可阻止伤害性刺激到达皮层的作用米勒麻醉学8镇静与镇痛意识是大脑皮层抑制与兴奋之间的平衡，大脑皮层主要被镇静提高痛阈镇痛强化镇静镇痛镇静协同增效3122镇静与镇痛的辩证关系9镇静提高痛阈镇痛强化镇静3122镇静与镇痛的辩证关系9麻醉诱导时阿片类药物的应用阿片类药物的剂量要足以抑制伤害性刺激。应该在阿片类药物充分起效后，才开始实施插管操作。血压的显著升高，提示伤害性反射较大。10麻醉诱导时阿片类药物的应用阿片类药物的剂量要足以抑制伤害性刺平衡麻醉

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狭义：药物诱导对伤害性刺激的无意识状态☞广义:充分镇静

完善镇痛满意肌松适度应激BalancedAnesthesia11平衡麻醉☞狭义：药物诱导对伤害性刺激的无意识状态11诱导期麻醉药物的“缺点”药物“缺点”咪达唑仑起效1-2分钟、达峰5-10分钟、代谢2-3小时慢丙泊酚循环抑制、注射痛依托咪酯肌阵挛芬太尼肌强直、呛咳舒芬太尼肌强直、呛咳瑞芬太尼肌强直、呛咳、心动过缓维库溴铵濒死感（在患者意识存在时）顺式阿曲库铵濒死感（在患者意识存在时）罗库溴铵濒死感（在患者意识存在时）、注射痛12诱导期麻醉药物的“缺点”药物“缺点”咪达唑仑起效1-2分钟、依托咪酯与丙泊酚之比较循环影响心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张Themechanismsofpropofol-inducedvascularrelaxationandmodulationbyperivascularadiposetissueandendothelium.AnesthAnalg.2011;112(6):1339-45.循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险（周一现象）循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点

PropofolasaninductionagentforendotrachealintubationcancausesignificantarterialhypotensioninpreterminfantsPaediatrAnaesth.2011Jun;21(6):711-2.13依托咪酯与丙泊酚之比较循环影响心肌收缩力外周压力感受器外周血依托咪酯与丙泊酚之比较注射痛研究对象110名2-16岁择期门诊手术患儿随机、对照、双盲依托咪酯0.3mg/kg丙泊酚3mg/kg

Nyman,Y,VonHofsten,K,etal.BritishJournalofAnaesthesia97(4):536–9(2006)丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童依托咪酯注射痛轻微

14依托咪酯与丙泊酚之比较注射痛研究对象Nyman,Y,Vo依托咪酯与丙泊酚之比较肌阵挛依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高丙泊酚诱导无肌阵挛发生机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制Anesthesiology1997;87:A302①肌痛②血清钾升高③脑代谢率增高④增加饱食患者的误吸率⑤机体能量消耗增加⑥增加眼内压。15依托咪酯与丙泊酚之比较肌阵挛依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高机制依托咪酯的镇静效价高现代麻醉学，第3版，P481-488

16依托咪酯的镇静效价高现代麻醉学，第3版，P481-4881诱导期阿片类药物的选择药物“缺点”芬太尼肌强直、呛咳舒芬太尼肌强直、呛咳瑞芬太尼肌强直、呛咳、心动过缓药代动力学芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼起效时间1-2min1-3min30S峰效时间3-4min5-6min1min作用时间30min60min5-10min瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高缓慢注射是预防呛咳的有效方法17诱导期阿片类药物的选择药物“缺点”芬太尼肌强直、呛咳舒芬太尼诱导期阿片类药物的使用技巧稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳18诱导期阿片类药物的使用技巧稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起肌松药的药代动力学单位（min）峰效应时间临床作用时间琥珀胆碱1-26.7-9罗库溴铵1-2.336-73维库溴铵3-3.541-44顺式阿曲库铵3.5-546-68罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童19肌松药的药代动力学单位（min）峰效应时间临床作用时间琥珀胆为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数

镇静药

咪达唑仑

5-10

1-220为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药诱导时常麻醉诱导的平衡原则联合用药按照药代动力学用药起效慢的先用扬长避短发挥每种药物的优势避免每种药物的缺点发挥最佳麻醉效果21麻醉诱导的平衡原则联合用药21诱导的给药时机插管前多少分钟静脉注射镇静类药物依托咪酯2丙泊酚2咪达唑仑5-10镇痛类药物芬太尼4-5舒芬太尼4-5瑞芬太尼1肌松药维库溴铵3-4罗库溴铵1-2顺式阿曲库安3-3.522诱导的给药时机插管前多少分钟静脉注射镇静类药物依托咪酯2丙泊按照药代动力学顺序用药—方案1插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg插管前4min静推芬太尼3-4µg/kg插管前3min静推维库溴铵0.1mg/kg插管前2min静推依托咪酯0.4mg/kg开始插管23按照药代动力学顺序用药—方案1插管前5min静推咪达唑仑0.咪唑安定3mg（提前5min输注）------降低术中知晓预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的1/8（罗库1/10）---预防芬太尼的肌强直芬太尼1支或舒芬太尼10

g（提前4min推注）芬太尼1.5支或舒芬太尼15-20

g（提前3min推注）-----充分抑制伤害性反射依托咪酯0.3-4mg/kg(1min注完)，推荐剂量为20mg维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的3/4(罗库9/10)24按照药代动力学顺序用药—方案224咪唑安定3mg（提前5min输注）24按照药代动力学顺序用药25◆咪达唑仑2～３mg◆芬太尼0.2mg（舒芬太尼20～25ug）◆依托咪酯20～40mg◆罗库溴铵50mg预防阿片类呛咳反应减少依托咪酯肌阵挛发生减少罗库溴铵注射痛发生缓慢注射阿片类药物按照药代动力学顺序用药—方案32525◆咪达唑仑2～３mg预防阿片类呛咳反应缓慢注射按照药代动其他药物在麻醉诱导中的作用α２－受体激动剂

α２－受体激动剂抑制肾上腺、下丘脑和垂体对应激的反应，从而抑制气管插管引起的交感反应；有利于围术期糖尿病患者的血糖控制；减少术后心肌缺血的发生率；术前应用可提供镇静、减轻焦虑；减少诱导药物用量；并可使术中失血量减少。静脉联合硬膜外应用可乐定可改善镇痛效果。

随着高选择性α２－受体激动剂右旋美托咪定的上市，其在围麻醉期的应用越来越广泛。26其他药物在麻醉诱导中的作用26其他药物在麻醉诱导中的作用糖皮质激素

术前给予单一剂量的糖皮质激素（如地塞米松），可降低术后疼痛及恶心、呕吐的发生率，促进患者康复。利多卡因提高镇静、镇痛阈、抑制咳嗽反射和气管插管的应激反应。与地塞米松合用可预防支气管痉挛的发生。27其他药物在麻醉诱导中的作用糖皮质激素27其他药物在麻醉诱导中的作用β－受体阻滞剂β－受体阻滞剂可抑制手术引起的儿茶酚胺增加，稳定麻醉诱导及术后早期血流动力学，防止老年患者非心脏手术围手术期发生心血管不良事件。β－受体阻滞剂可通过减少术后麻醉性镇痛药物的使用，减少术后不良反应（如恶心、呕吐）的发生。β－受体阻