高血压规范化管理及有关要求课件

高血压规范化管理及有关要求

北京市社区卫生协会

高血压规范化管理及有关要求

北京市社区卫生协会

规范化管理的意义必要性：中国目前有超过2.6亿非传染疾病患者，非传染疾病占人群死因构成的

85%，疾病负担的69%.加强非传染性疾病防治已刻不容缓可行性：慢性病可防、可治

规范化管理的意义

规范化管理依据《国家基本公共卫生服务规范》

（2011年版）北京市社区慢性病管理手册（2011年版）

规范化管理依据

服务对象

辖区内35岁以上高血压患者和高危人群

服务对象

服务内容患者筛查随访评估分类干预

非药物干预健康体检转诊

服务内容

患者筛查筛查途径：1.建健康档案

2.门诊就诊

3.体检（老年人健康体检）

4.家庭医生式服务（签约服务）

5.慢病管理科

6.团队服务

7.其他途径流行病调查、基线调查等

患者筛查筛查途径

患者筛查筛查方式

1.为辖区内35岁以上居民首诊测量血压

2.第一次发现血压≥140/90mmHg

的居民*去除可能引起血压升高的因素预约复查*非同日３次血压高于正常初步诊断高血压

*必要时转上级医院2周内随访转诊结果

*对确诊的高血压患者纳入健康管理

患者筛查筛查方式

高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因,复查非同日三次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图辖区内35岁及以上

高危人群管理

至少半年测一次血压

应结合其不同的危险因素进行有针对性的生活方式指导

高危人群管理

随访评估

随访次数：对原发性高血压患者

：

每年要提供至少4次面对面的随访（每季一次）转上级医院：2周内随访转诊结果血压控制不满意：

2周内随访

随访评估随访次数：

随访评估

随访内容

1.测量血压并评估是否存在危机情况（高血压常见急症）

2.询问上次随访到此次随访期间的症状

3.测量体重、心率、计算体重指数（BMI）

4.询问患者疾病情况（心脑血管、糖尿病）

5.询问患者生活方式（吸烟、饮酒、摄盐等）

6.了解患者服药情况

7.辅助检查

随访评估随访内容

分类干预血压控制满意：无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

分类干预

分类干预第一次血压控制不满意：

血压≥140和（或）≥

90mmHg、或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性、必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物

2周内随访

分类干预第一次血

分类干预连续两次出现血压控制不满意：或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

分类干预

非药物干预控制体重健康饮食膳食限盐戒烟限酒自我检测

非药物干预控制体重

健康体检健康体检每年一次健康体检项目:见健康体检表依据：《国家基本公共卫生服务规范》

（2011年版）

健康体检

患者转诊初诊转诊指征随诊转诊指征

患者转诊

服务要求患者管理由医生负责，应与门诊服务相结合，保证管理的连续性随访包括：门诊就诊、电话追踪、家庭访视发挥中医药在慢病规范化管理中的作用随访后填写随访表，并存入健康档案年度评估

服务要求患者管理由医生负责，应与门诊服务相结合，保证管理的

高血压患者随访流程图

高血压患者随访流程图

考核指标患者健康管理率患者规范管理率管理人群控制率

考核指标患者健康管理率考核操作

核对管理数据抽取健康管理档案查看管理底册核查真实性核查规范性

整理核查记录、按标准评分考核操作核对管理数据抽取健康管理档案查看管理底册核查真实性居民健康档案管理，老年人、高血压/糖尿病患者健康管理个人核查表电话核查失访不失访不真实真实不合格合格血压血糖控制血压血糖未控制考核流程居民健康档案管理，老年人、高血压/糖尿病患者健康管理个人核查

核查真实性您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①高血压②高血压和糖尿病③不知道您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.5）③没有，与记录不符（视为不真实）④记不清/不了解（结束问卷，作为失访）体检服务是免费的吗？①是②不是没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他

核查真实性您知道

核查真实性您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）①接受过②没有，与记录相符（跳转到4）③没有，与记录不符（视为不真实）④不知道（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的医生吗？①知道②不知道③随访医生不固定与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①随访方式②血压情况③生活方式和健康指导④用药情况⑥不了解（结束问卷，作为失访）

核查规范性健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是②否（视为不合格）2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦2012年没有体检（最近一次体检的时间：）2012年记录中面对面随访次数①4次及以上②3次及以下③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）④没有随访（视为不合格）

核查规范性健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家

核查规范性最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？①是②否（视为不合格）高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格最近一次随访血压是否达标①是②否

核查规范性最近高血压患者健康管理高血压患者健康管理高血压患者健康管理指标值标准60％指标值标准40％高血压患者健康管理指标值标准60％指标值标准40％常见问题本底数据不清、欠准确健康档案、患者随访服务记录表格不规范未按要求进行随访管理（门诊与电话、四次与每季、未进行血压、血糖的检查）随访表填写不规范（漏项、斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标）常见问题本底数据不清、欠准确常见问题慢病患者健康管理率偏低真实性与慢病患者规范管理率存在问题电子档案与纸质档案的问题健康档案记录不全常见问题慢病患者健康管理率偏低建议选择依从性好