外科学教学课件：重症监测治疗与复苏1

重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏心肺脑复苏50-55分钟其中30-35分钟学习概述和第一阶段重症监护25分钟左右总结AKI与急性肝衰竭（自学）9/14/20232心肺脑复苏

CardiopulmonaryCerebralResuscitation，CPCR

2014.2.17.深圳地铁口晕倒50分钟无人救治死亡抢救生命竭尽全力不抛弃不放弃知识技术30+岁外教，骨折术前65岁直肠癌术后9/14/20235一.概述复苏为抢救急、危重病人所采取的一切医疗措施称为复苏。心肺脑复苏病人呼吸心跳停止时所采取的一切抢救措施。其最终目的是恢复病人的脑功能。6概述—历史50年代美国医生PeterSafar教授等重新发表了口对口吹气术1960年，Kouwenhoven等人观察用力在胸外按压，可以维持血液循环确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性Safar结合两种方法，奠定了现代CPR的基础7概述—生命链82005年2010年2015年概述心肺脑复苏的三阶段基础生命支持—初期复苏(心肺复苏)

basiclifesupportBLS高级生命支持—后期复苏advancedlifesupportALS复苏后治疗post-cardiacarrestcare,PCAC10心肺脑复苏的关键时间就是生命！心肺脑复苏的关键时间就是生命！提高心肺复苏成功率的四要素早识别和启动紧急医疗服务系统早CPR，着重胸外按压早电除颤早高级生命支持（ACLS）第一阶段：

基础生命支持尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统心搏骤停类型心室纤颤ventricularbrillation,VF（最常见）无脉性室性心动过速pulselessventriculartachycardia,PVT无脉性心电活动pulselesselectricactivity,PEA心肌电-机械分离electro-mechanicaldissociation,EMD室性自搏心律室性逸搏心律心搏停止asystole14基础生命支持C：建立人工循环Circulation心跳停止的类型1.心室颤动ventricularfibrillationVf2.心室停顿ventricularstandstill3.心电机械分离

electro-mechanicaldissociation15基础生命支持—延伸如何判断心搏骤停？神志完全消失大动脉搏动消失无自主呼吸意识丧失没有呼吸或不正常呼吸（喘息）基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）9/14/202318《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》基础生命支持-C尽早开始CRP1.胸外心脏按压位置：胸骨下1/2处操作要点：（见图）患者仰卧于硬板上抢救者双臂垂直下压使胸骨下陷4~5cm195-6cm基础生命支持-C按压后使胸廓完全复位

按压与松开时间比：1：1频率：100次/分C与B比例：30∶220100-120次/分按压有力、迅速，每次按压后胸骨充分复位，按压连续不间断基础生命支持-C理论基础心泵机制胸泵机制动脉压80-100mmHg22胸外心脏按压注意事项胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生1、按压部位不正确2、抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分3、冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折4、胸外按压尽可能不被人工呼吸打断基础生命支持-C2.胸内心脏按压胸廓畸形胸外伤多发肋骨骨折心包压塞开胸术中胸外按压无效时张力性气胸开胸术中基础生命支持-AA：呼吸道通畅Airway建立人工呼吸的先决条件呼吸道梗阻的常见原因：舌根后坠异物堵塞呼吸道基础生命支持-AA：呼吸道通畅Airway1.头后仰，托起下颌（见图）仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头拉颌法2.清除呼吸道异物：Heimlich手法3.条件许可即行口咽通气管或者气管内插管A：保持呼吸道通畅（airway）仰头提颏法A：保持呼吸道通畅（airway）仰头抬颈法A：保持呼吸道通畅（airway）

清除呼吸道异物用3-5秒钟的时间，先将病者衣领口、领带、围巾等解开，带上手套迅速清除病者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，以利于呼吸通道畅通，然后再将气道打开。基础生命支持-BB：人工呼吸Breathing1.徒手人工呼吸口对口：最常用口对鼻口对口鼻：小儿口对气管造口30基础生命支持-B理论基础空气氧浓度成人呼出气氧浓度16~18%，二氧化碳浓度2~4%死腔量（潮气量的20%）为纯空气潮气量500-600ml左右32基础生命支持-B操作要点：每次>1秒频率：8-10次/分注意漏气：捏紧鼻或口注意胸廓起伏33基础生命支持-B2.简易呼吸器人工呼吸（见图A和B）

或机械通气34基础生命支持尽早电除颤一定能量的电流冲击心脏使室颤终止心肌纤维完全去极化消除异位兴奋灶由窦房结冲动重新下传恢复正常心律35基础生命支持胸外电除颤位置胸骨右缘第二肋间、心尖部功率单相波：成人360J小儿2-4J/kg

双相波：成人150-200J

现场急救：AEDs胸内除颤成人10-40J小儿5-20J36基础生命支持—延伸复苏有效1.触及大动脉搏动2.测到血压3.呼气末二氧化碳分压（PetCO2）升高>10mmHg4.瞳孔缩小37第二阶段：高级生命支持（一）呼吸支持：最佳选择：气管插管RR8-10次/分，气道压<30cmH2O（二）恢复和维持自主循环：CPR周期2分钟，肾上腺素，病因治疗（三）监测：ECG、呼吸功能呼气末CO2（10、20、40）

冠状动脉灌注压和动脉血压

中心静脉血氧饱和度ScvO238高级生命支持（四）药物治疗目的1.激发心脏自主搏动，增强心肌收缩力2.防治心律失常3.纠正酸碱失衡4.补充体液和电解质39高级生命支持-药物途径

静脉：（中心）静脉首选

骨内注射：如胫骨气管内：剂量为静脉的2~2.5倍，

肾上腺素、利多卡因、阿托品心内：不主张40高级生命支持-药物常用药物1.肾上腺素首选

兴奋及β-肾上腺能受体升高舒张压，增加心肌和脑灌注增强心肌收缩力，细颤变粗颤常规剂量0.01~0.02mg/kg

静脉注射，3-5分钟可重复41高级生命支持-药物2.利多卡因室性早搏或阵发性室性心动过速单次1~1.5mg/kg维持2-4mg/min3.胺碘酮钠、钾、钙通道阻断及、β受体阻滞

初始剂量300mg(或5mg/kg）42高级生命支持-药物非常规用药4.阿托品提高窦房结的兴奋性，降低迷走神经张力;0.5~1mg/次5.氯化钙尤其适用于高血钾、低血钙、高血镁

10%氯化钙2.5-5ml

6.碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒不能测知pH时，首剂1mmol/kg43高级生命支持—延伸非常规用药多巴胺1-3μg/(kg.min)扩张肾及内脏血管4-10μg/(kg.min)增快心率，增加心肌收缩力及心排出量>10μg/(kg.min)增加外周及肺血管阻力去甲肾上腺素、异丙肾上腺素44第三阶段复苏后治疗（一）呼吸管理

SpO294-96%PaO2100mmHgPETCO225~35mmHgPaCO240~45mmHg（二）维持血流动力学稳定

动脉压、CVP，食道超声、PAWPMAP≥65mmHg,ScvO2≥70%45复苏后治疗（三）防治MODS心搏骤停后综合征46复苏后治疗（四）脑复苏在心肺复苏的病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤。基于此，脑复苏的研究越来越受到重视目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏措施导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确定最主要的原因是什么47复苏后治疗（四）脑复苏：防治脑水肿和颅内压升高1.低温治疗亚低温32~34

C，12-24小时，最长5天2.促进脑血流灌注

防治脑水肿降低颅内压最常用措施—脱水、低温、肾上腺皮质激素3.药物治疗肾上腺皮质激素有争议，预防优于治疗脑水肿，宜尽早

3-4天停药48终止复苏—延伸1.深昏迷2.脑干反射全部消失3.无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）4.瞳孔放大或固定5.脑电波消失6.TCD7.在首次确诊后，观察12个小时无变化499/14/202350《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》实施高质量心肺复苏

按压速率为每分钟100-120次（而不再是至少100次）

成人按压幅度5-6厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气9/14/202351重症监测治疗重症医学科320.58IntensiveCareUnitICU52危重病医学理论

先进的仪器设备

综合的临床手段逆转疾病发展维护器官功能

维护内环境提高存活率

提高生存质量重症医学科（Intensivecareunit,ICU）重症监测治疗特点一：专业的知识和技术疑难危重病人高度集中病因多种多样病情变化多端重症监测治疗特点二：先进的监测与治疗设备呼吸器除颤器输液泵各种急救用具等多功能监测仪心排除量测定仪脉搏血氧饱和仪血气分析仪重症监测治疗特点三：高素质的专业协作团队多专业协作：ICU医师、专科医师、药理师、营养师、呼吸治疗师、理疗师、放射影像医师等ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比0.8～1:1以上ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为

2.5～3:1以上1970年美国危重病医学会(SocietyofCriticalCareMedicine)SCCM1982年欧洲重症监护医学会(EuropeanSocietyIntensiveCareMedicine,ESICM)91年

等级医院必需（100）2001年

广东省率先成立了中华医学会

广东省危重病专业委员会2005年

中华医学会重症医学分会成立重症医学科2008年6月

学科号320·582009年卫生部颁布文件

重症医学科为二级学科ICU综合或分科

外科监测治疗室SICU

冠心病监测治疗室CCU

呼吸监测治疗室RCU

小儿监测治疗室PCU收治范围