外科学教学课件：运动系统慢性损伤 2

运动系统慢性损伤

LocomotorSystemChrinicImpairment

第1节概述

运动系统慢性损伤是一种临床常见病、多发病。运动系统慢性损伤

(locomotorsystemchrinicImpairment)

是临床常见病，远较急性损伤多见，骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、血管、神经均可出现慢性损伤病因长期、持续、反复、过度活动。如搬运工、体育运动员、伏案工作者等全身疾病造成局部紧张、痉挛。如脊柱关节炎环境温度变化造成局部缺血。民间风湿身体结构异常，应力分布不均匀。如脊柱侧弯、先天性髋关节脱位急性损伤转为慢性分类1.软组织慢性损伤包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤2.骨的慢性损伤主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折3.软骨的慢性损伤包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤4.周围神经卡压伤神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同临床特点临床特点特定部位

：压痛点、

特殊体征、包块躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史近期有与疼痛部位相关的过度活动史与职业、工种、坐姿、工作习惯相关局部炎症不明显治疗原则治愈困难防治结合、去除病因，以防为主治

疗

原

则1应力分散

限制致损伤动作

纠正不良姿势

增强肌力

不负重活动(关节)

定时改变姿势2理疗、按摩改善局部血循环

改善症状减少粘连3局部封闭

肾上腺皮质类固醇

醋酸强地松龙

甲基强地松龙435非甾体类抗炎药1）短期使用2）交替使用3）肠溶型或控释剂4）辅以解痉药和镇静剂手术治疗非手术治疗无效

狭窄性腱鞘炎

神经卡压综合征

腱鞘囊肿

治疗原则第二节慢性软组织损伤一、腰腿痛概念：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状病因：

1．损伤（急、慢性，退变）

2．炎症

3．肿瘤及肿瘤样疾病

4.先天性疾患腰腿痛——解剖生理概要

椎间盘的压力改变：腰椎所受的压力主要來自体重、肌力和外力，例如一个体重70公斤的人平躺时，腰椎压力约25公斤，轻松站立时，腰椎压力约70公斤，正坐且不靠背，腰椎压力约145公斤，坐著向前倾20°，腰椎压力将近200公斤。因此，保持正确的站立坐卧姿势对于预防和治疗腰肌劳损都十分重要

脊柱三柱理论：前柱：中柱：后柱：前纵韧带后纵韧带棘上韧带椎体前2/3椎体后1/3棘间韧带椎间盘前2/3椎间盘后1/3黄韧带椎板后关节突关节囊疼痛性质及压痛点疼痛性质局部疼痛：封闭有效感应痛（牵涉痛）：定位模糊放射痛：有定位体征2.压痛点：棘上韧带、棘间韧带腰3横突综合征臀肌筋膜炎腰肌劳损臀上皮神经骶髂韧带劳损

腰腿痛治疗保守治疗1）自我保健疗法：卧床、佩戴支具、腰背肌锻炼2）牵引、理疗、推拿、按摩。3）压痛点行肾上腺皮质类固醇注

射治疗。4）疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体抗炎剂、局部外用肌松弛剂及地西泮之类镇静剂。手术治疗

颈肩痛

概念：颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。病因：

1．损伤（急、慢性，退变）

2．炎症

3．肿瘤及肿瘤样疾病

4.先天性疾患有突起-钩突；椎体下侧缘呈斜坡；两者构成钩椎关节（Luschka关节）颈肩痛一、颈椎病概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。病因：1.颈椎间盘退行性变（基本原因）2.损伤（急，诱发；慢，加速）3.颈椎先天性椎管狭窄（椎弓根过短）

（椎管矢状径小于正常14-16mm）颈椎病常见分型一、神经根型颈椎病二、脊髓型颈椎病三、交感神经型颈椎病四、椎动脉型颈椎病神经根型颈椎病（最常见）是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。临床表现：

颈肩痛→上肢放射麻、痛。

上肢肌力下降，手指活动不灵。体查：

颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩部）。

上肢（肩部）不同活动受限。

上肢牵拉试验阳性。

压头试验阳性。臂从神经牵拉试验Eaton试验压头试验Spurling征影像学表现Ｘ线平片：生理前凸消失，椎间狭窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节，关节突关节增生，椎间孔变窄CT或MRI：椎间盘突出，椎管或根管狭窄，脊神经受压脊髓型颈椎病（10%-15%）脊髓受压原因：⊙中央后突之髓核；⊙椎体后缘骨赘；⊙增生肥厚的黄韧带；⊙钙化的后纵韧带表现为：

四肢乏力，行走、持物不稳，首发。（踩棉花感）

自下而上的上运动神经原性瘫痪。（硬瘫）

后期表现大小便功能障碍。

体查：感觉障碍平面肌力减退腱反射亢进腹壁、提睪、肛门反射减退或消失病理征阳性（hoffmann、髌踝阵挛、Babinski)

影像学表现

Ｘ线平片表现与神经根型相似。

脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。

脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度交感神经型颈椎病一系列交感神经症状。

交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。

交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、心动过缓、血压下降、胃肠胀气。

Ｘ片、CT、MRI同神经根型。颈交感神经综合征又称为霍纳氏综合征（Hornersyndrome），引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。椎动脉型颈椎病

横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大，可直接刺激或压迫椎动脉；

颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；

颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛。表现为：

眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活动加剧。

头痛：椎基底动脉供血不足。

视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑神经核缺血。

猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。

其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状。

颈椎病诊断

中、老年

病史、体征

Ｘ片、CT、MRI

脊髓造影、椎动脉造影

颈椎病治疗1.非手术治疗（神经根型、椎动脉型及交管神经型）

颌枕带牵引；

颈托和围领；

推拿、按摩；

理疗；

自我保健疗法；

药物治疗：消炎止痛，局麻。

颈椎病治疗2.手术治疗

非手术治疗无效，反复发作的神经根型、椎动脉型及交感神经型

绝大多数脊髓型。术式：

前路及前外侧手术；

后路手术：椎板切除，椎板成形

二、颈项部肌膜纤维织炎IntJOrthop,September25,2012,V0l.33,No.5.定义：由多种原因导致颈部筋膜肌肉内的微循环障碍，组织渗出，水肿纤维性变而形成的非特意性无菌性炎症病因：急性创伤慢性劳损颈椎结构性异常：曲度异常或不稳环境因素心理因素其他

颈项部肌膜纤维织炎临床表现颈项部慢性疼痛，肌肉痉挛、颈项僵直、活动受限，受凉、天气变化时加重体格检查：局部压痛点、痛性结节、索状物、肌肉痉挛诊断及鉴别诊断诊断：结合病史、症状及体征生活工作史及慢性劳损史X片示：退行性改变或无明显改变鉴别诊断：与颈椎退行性疼痛、颈椎病、肩周炎等鉴别鉴别困难者治疗中观察

颈项部肌膜纤维织炎治疗非手术治疗为主，防治结合理疗、按摩、消炎镇痛药、封闭等手术治疗：软组织松解术（小针刀）

三、棘上韧带、棘间韧带损伤解剖棘上韧带：棘突表面

枕骨隆突-腰5

胸段纤细易损伤棘间韧带：连接2棘突间腰5-骶1无棘上韧带，易伤功能：防止脊柱过度前屈病因慢性损伤：长期过久地埋头弯腰工作，而不注意工作姿势者，容易发生胸3.4、胸4.5、胸腰段棘上韧带炎。而胸椎3--5棘突之棘上韧带为由厚变薄处，低头工作时，该处受牵拉最大。临床表现

慢性损伤患者多有长期低头、弯腰的劳损史，主诉腰背中线由酸困不适而逐渐发展为疼痛（数周或数月），疼痛以酸痛者为多，有时也会有针刺样疼痛，或诉憋胀感。可向颈部或臀部扩散，重者不敢仰卧，特别是伏案和弯腰时症状明显。诊断

病史：外伤、长期弯腰或伏案损伤棘突或棘间压痛超声、MRI可证实治疗

1、急性期宜卧床休息，减少弯腰活动，可外敷消肿止痛药物。

2、慢性期或慢性劳损：患者俯卧位，胸下或腹下垫枕，在压痛明显处定点封闭。腰围保护。手术：疗效不肯定第三节骨的慢性损伤

包括：

因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉，退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等。由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死，或由于应力集中而引起的疲劳骨折。1、疲劳骨折2、月骨缺血性坏死疲劳骨折疲劳骨折(应力骨折)好发于第2跖骨干和肋骨。第3、4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生。80%发生在足部。疲劳骨折

病因（1）慢性损伤是疲劳骨折的基本原因（2）发生在不同部位时，各有其前置因素如患者有先天性第1跖骨短小畸形，则足掌负重点就从第l跖骨头转移到第2跖骨头，但第2跖骨干远较第1跖骨纤细，故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后，故又称为行军骨折。老人多有骨质疏松，如因慢性支气管炎而长期咳嗽，肋间肌反复猛烈收缩，则可产生肋骨疲劳骨折田径运动员和芭蕾舞演员的腓骨下1／3或胫骨上l／3易发生疲劳骨折，这与小腿肌反复、猛烈收缩有关，与足掌跳跃着地的间接暴力有关疲劳骨折临床表现损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状(2)体检有局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动。少数可见局部软组织肿胀(3)x线摄片，在出现症状的1～2周内常无明显异常，3～4周后可见一横形骨折线，周围有骨痂形成。病程长者，骨折周围骨痂有增多趋向，但骨折线更为清晰，且骨折端有增白、硬化征象。因此，当临床疑有疲劳骨折，而x线检查又是阴性时，其早期诊断方法是进行放射核素骨显像。疲劳骨折疲劳骨折治疗(1)疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相同。由于骨折多无移位，仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼。就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难。建议用微电流或骨诱导、生长因子等方法来促进骨折愈合。(2)合理治疗能获良好效果。但在恢复训练前必须制定妥善计划，纠正错误动作、姿势，以免再伤。老人肋骨疲劳骨折时，还应治疗慢性咳嗽。月骨缺血性坏死临床表现缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检腕背轻度肿胀，月骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显。第3掌骨头扣击（+）X线早期无异常，数月后可见月骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊性吸收，周围腕骨有骨质疏松放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚月骨坏死又称Kienbock病，好发于20～30岁，为骨的慢性损伤病因血供依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管，各种原因导致血管损失导致月骨缺血，月骨内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死手术治疗月骨已坏死变形者行月骨切除，人工假体植入、骨填充桡腕关节骨关节病已严重可行关节融合术

保守治疗早期腕关节固定在背伸位，固定期间定期检查至完全恢复，约1年

治疗月骨缺血性坏死第四节软骨慢性损伤

包括关节软骨和骨骺软骨的损伤。1、髌骨软骨软化症2、胫骨结节骨软骨炎3、股骨头骨软骨炎髌骨软骨软化症

（chondromalaciapatellae）

髌骨软骨面因慢性损失，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破裂、脱落，最后股骨髁软骨也发生相同病理改变，形成的髌股的骨关节病。

膝关节长期磨损，如运动员的训练关节滑液成份异常，髌骨软骨营养不良先天或后天异常，使胫骨不稳定病因髌骨软骨软化症

临床表现1.青年运动员多见

初时髌骨下疼，休息可消失；晚期

疼痛持续，

不能下蹲，上、下楼困难，可无力而摔倒

2.髌骨边缘压痛

1)摩擦感，伴疼痛

2)髌股关节病可有滑膜炎，积液，浮髌Test(+)

3)股四头肌萎缩

3.X线早:无异常

晚:髌骨可有骨赘，不平滑，狭

窄

4.放射性核素骨显影髌骨局部核素浓聚，可早诊断治疗非手术治疗为主（1）制动膝关节1～2周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性（2）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗（3）关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4～5次为一疗程治疗（5）严格非手术治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。二、胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病

(osteochondroldiseaseofthetibialtubercle)

胫骨结节是髌韧带附着点，18岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎,甚至缺血、坏死，称为胫骨结节骨软骨病病因胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤临床表现及治疗临床表现１.本病好发于１２～１４岁的好动男孩，有近期剧烈活动史２.检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧３.Ｘ线片显示胫骨结节增大、致密或破碎治疗１８岁后症状自行消失，但隆起仍在。明显疼痛者可制动、理疗，一般无需止痛剂三、股骨头骨软骨病股骨头骨软骨病（Legg-Perthedisease）本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calvé-Perthes病，扁平髋等。骨骺的骨化中心１岁出现，１８～１９岁闭合，期间均可发病。病因

1.慢性损伤是重要因素

2.４～９岁仅有一条外骺动脉

供应骨骺

９岁以后圆韧带血管参与血供

3.大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力增高

股骨头骨软骨病股骨头缺血坏死后，有四个病理过程2血供重建期

持续１～４年，治疗的关键，致伤力持续存在，则新生骨继续吸收1缺血期软骨下骨细胞缺血坏死，骺软骨通过吸收滑液中营养而发育。症状轻数月到1年3

愈合期骨吸收自行停止，不断骨化。畸形可加剧，髋关节面软骨可受损4畸形残存期病变静止，畸形固定，骨关节炎临床表现１.好发于３～１０岁儿童，男多于女6:1,单侧。２.髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系３.检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各内旋、外展活动受限４.Ｘ线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等５.放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于0.6则为异常。早期诊断率大于90%。

X线检查

拍双髋正位片及蛙式位侧位片。X线片表现与病理过程密切相关。如症状发生时间短，则一月内复查X线片。如有内收肌挛缩或滑膜炎应牵引数日再拍蛙式位像。缺血期骨化中心较小，密度增高，滑膜肿胀，关节间隙增宽；

血供重建期骨化中心周围有新骨沉积，并逐渐发生“碎裂”，头端扁平，颈部宽粗；愈合期骨骺扁平，密度略高，头“碎裂”现象消失，颈部宽粗；畸形残存期股骨头呈蘑菇状，脱臼也可变形，患髋可出现半脱位，有囊性变。

治疗目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。原则：股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围治疗非手术治疗：固定患髋在外展40轻度内旋位1-2年。可用双拐活动。治疗手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等第五节其他滑囊炎

狭窄性腱鞘炎

腱鞘囊肿

肱骨外上髁炎

粘连性肩关节囊炎

滑囊炎滑囊是结缔组织的囊状间隙恒定滑囊附加滑囊（继发滑囊）滑囊炎滑囊炎（bursitis）分急性、慢性之分，以慢性多见，常与职业有关。根据病因、性质可分化脓性滑囊炎结核性滑囊炎创伤性滑囊炎分类类风湿性滑囊炎化学性滑囊炎痛风性滑囊炎滑囊炎临床表现

无诱因出现肿块缓慢长大伴压痛，伴部分功能障碍，局部压痛和反射痛。局部肿块浅表者可触及清晰边界，有波动感。晚期可有关节肌萎缩治疗避免摩擦、压迫制动，物理治疗穿刺抽液注入醋酸波尼松龙非手术无效者滑囊切除术狭窄性腱鞘炎

腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带

手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。

指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变环状韧带肌腱病因又称扳机指或弹响指。拇指多发于拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。多见妇女和手工劳动者临床表现起病缓慢，初时晨起发僵，活动后消失。延长者有弹响伴疼，严重者指不能屈曲

，不敢活动

查体：可在远侧掌横纹处发现痛性节屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响治疗1.制动,封闭防止打入皮下和血管内2.狭窄的腱鞘行手术切除术手指屈肌腱鞘腱鞘炎中指狭窄性腱鞘炎中指狭窄性腱鞘炎1）早晨醒来患指发僵、疼痛，活动即消失2）痛性结节，伸屈患指呈板机状，并有弹响发出拇指狭窄性腱鞘炎1）早晨醒来患指发僵、疼痛，活动即消失2）痛性结节，伸屈患指呈板机状，并有弹响发出狭窄性腱鞘炎小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

1）桡骨茎突处疼痛2）局部压痛骨纤维性管道：桡骨茎突+腕背韧带+拇短伸肌、拇长展肌病因及病理拇指及腕部活动时增加肌腱与鞘管壁的摩擦力。久之鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，产生狭窄症状临床表现桡骨茎突局部疼痛，放射至手、肘、肩，无力。压痛，可触及结节Finkelstein（+）治疗减少手部活动腱鞘内注射腱鞘切除术桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿（一）定义：腱鞘囊肿是关节或腱鞘内的滑液增多后发生的囊性疝出，可为单囊或多囊临床表现女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等治疗可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除腱鞘囊肿肱骨外上髁炎

肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋