2013院内静疗专科护士培训班第一期第一课课件

12CVC导管维护与冲封管CVC相关知识主要内容3我院CVC导管护理现状4CVC管理规范12CVC导管维护与冲封管CVC相关知识主要内容3我院C1中心静脉置管（centralvenouscatheter,CVC）是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管CVC相关知识中心静脉置管（centralvenouscatheter2CVC相关知识CVC为中心静脉通路的一种，通常由颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉途径置管置管长度：颈内静脉14-18cm风险相对较小锁骨下静脉12-15cm风险大、易误伤动脉，造成血、气胸股静脉20-25cm感染率高、易形成深静脉血栓

导管类型：单腔、双腔、三腔、四腔导管普通导管、药物浸润或涂层导管导管型号：通常为5FrCVC相关知识CVC为中心静脉通路的一种，通常由颈内静脉、锁3CVC相关知识美国INS指南规定：中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处因此CVC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，位置不正确可导致心律失常、血栓、心包压塞等CVC相关知识美国INS指南规定：4输液速度快，可用于抢救血流丰富：循环快，右心房外血流量达2.5L/min，一般注药后1min内药物可均匀分布于各组织，提高治疗效能可迅速降低液体渗透压或避免化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎等可进行血流动力学监测—CVPCVC相关知识输液速度快，可用于抢救CVC相关知识5CVC适用范围：微循环障碍、过度肥胖、全身水肿、大面积烧伤等体表外周静脉通路很难建立者抢救休克及大剂量血管活性药物使用TPN使用高浓度钾或其他不宜从外周静脉输注药物，病人拒绝行PICC置管者中心静脉管腔大（锁骨下静脉：1.9cm，上腔静脉2～3cm），解剖位置相对固定、穿刺技术成熟而很容易成功穿刺置管CVC相关知识CVC适用范围：CVC相关知识6警惕CVC并发症穿刺和置管是除手术外对人体进攻性最强的手段！！！风险无处不在！警惕CVC并发症穿刺和置管是除手术外对人体进攻性最强的手段！7穿刺中并发症：误穿动脉血肿、出血血胸、气胸导管异位心律失常空气栓塞心包填塞欧美国家均在超声引导下穿刺

CVC相关知识穿刺中并发症：误穿动脉CVC相关知识8置管后常见并发症：导管堵塞导管脱出或进入

血栓导管相关性感染

CVC相关知识置管后常见并发症：CVC相关知识9并发症—血栓股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉股静脉血栓与锁骨下静脉血栓的风险比为11.53颈内静脉血栓发生率为锁骨下静脉的4倍DavidC.McGee,etal.NEnglJMed2003;348:1123-33.HamiltonHC,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue3CVC相关知识并发症—血栓CVC相关知识10并发症—导管相关性感染

局部感染（17-45%）是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染

全身导管相关感染又称导管相关血流感染（CR-BSIs），标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分培养分离出相同的病原体CVC相关知识CVC相关知识11并发症—导管相关性感染

发生率由低到高依次为:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉导管感染还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等多项研究表明：在成人中使用药物浸润或涂层导管，可有效降低CR-BSIs的发生率美国CDC建议在使用CVC时执行标准程序：医务人员的培训使用最大限度的无菌防护屏障使用2%氯己定消毒皮肤CVC相关知识CVC相关知识12导管相关性感染的防治：严格的无菌操作及规范认真的护理可有效地减少导管相关性感染的发生率局限于出口部位的感染可用局部处理，如增加局部护理次数，局部涂药，在一些情况下可口服抗生素拔除导管在以往一直是治疗CRBSI的金标准全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留（6-12h）抗生素的新型抗生素锁用于中心静脉导管感染的预防和治疗CVC相关知识导管相关性感染的防治：CVC相关知识13导管堵塞

非血栓性42%（机械性因素或药物沉积）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘CVC相关知识导管堵塞CVC相关知识14CVC相关知识导管堵塞的预防—按规范冲封管是关键！

封管液：肝素盐水（Q8h或更短时间内冲管者，使用10U/ml肝素盐水，Q12h或更长时间冲管者，使用100U/ml肝素盐水）配制方法：25000U肝素钠加入250ml生理盐水，即为100U/ml肝素盐水，抽1ml稀释到10ml即为10U/ml肝素盐水冰箱内冷藏保存24h，使用前适当复温

使用双腔及以上多腔管时，因一次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以导管要交叉使用以避免血凝CVC相关知识导管堵塞的预防—按规范冲封管是关键！15导管堵塞部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝导管发生堵塞或滴注不畅时，可采用尿激酶500-1000U/ml3-5ml负压法溶栓，待血块松动后回抽，切忌将血栓和尿激酶推入血管内CVC相关知识导管堵塞CVC相关知识16CVC相关知识中心静脉导管拔除意外综合征（CVCremovaldistresssyndrome）静脉导管的拔除是一个很少讨论的话题拔管引起并发症的死亡率达57%拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗拔管必须和插管同样细致和引起重视严禁病人自行拔除导管！！CVC相关知识中心静脉导管拔除意外综合征17CVC相关知识中心静脉导管拔除准则拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料粘贴范围CVC相关知识中心静脉导管拔除准则18CVC相关知识中心静脉导管拔除准则拔管后护理用3个手指或无菌纱块压在拔管后的穿刺点上拔管后穿刺点外涂抗生素软膏穿刺点压纱块后透明敷贴粘贴不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口12h以上拔管后病人需静卧30分钟CVC相关知识中心静脉导管拔除准则19CVC相关知识导管日常护理：保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折或脱出规范维护，防止穿刺处局部感染及接头的规范消毒导管的牢固固定，每班检查导管刻度，避免导管脱出或进入预防发生空气栓塞因上腔静脉压力较周围静脉低2-4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓致突然死亡，所以输液过程中应及时更换输液或封管，严禁液体流空静脉推注药物时，与浅静脉静推注药相比速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常CVC相关知识导管日常护理：20我院CVC导管护理现状维护不当致感染固定欠规范，导管脱出或进入贴膜未以穿刺点为中心贴膜张力性粘贴贴膜卷边不及时更换使用腹腔镜敷贴固定使用纱块敷料（穿刺点暴露-无效）未观察导管置入及外露长度不能观察穿刺点情况不评估导管位置及功能即用药冲封管不规范致导管堵塞置管部位选择不当且置管后宣教及处理不当致血栓我院CVC导管护理现状维护不当致感染21我院CVC导管护理现状原因：科室护士长未重视管理护理人员不知晓有标准或对标准一知半解静疗组培训、考核、督导不力我院CVC导管护理现状原因：科室护士长未重视管理22我院CVC导管护理现状医生选择部位不当：首选颈内静脉或股静脉置管

弊端：不易固定血栓发生率高感染发生率高

美国INS标准：CVC置管首选锁骨下静脉我院CVC导管护理现状医生选择部位不当：23CVC导管维护操作考核标准.docCVC导管维护及冲封管CVC维护操作图片CVC导管免缝线固定法CVC导管免缝线固定法CVC导管维护与冲封管CVC导管维护操作考核标准.docCVC导管维护与冲封管24正压封管手法：1.脉冲会产生负压，会使血液返流进导管，若干个脉冲后必需在剩余1ml时边直推注射器活塞边拔注射器，撤离注射器时乳头是出水状态2.脉冲直冲卡住小夹子取下注射器脉冲冲管及正压封管正压封管手法：脉冲冲管及正压封管25脉冲：采用推一下停一下的冲洗手法，使等渗盐水在导管内产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管；形成培养基脉冲冲管手法脉冲：直冲：脉冲冲管手法26CVC导管护理指引.docCVC导管跟踪记录表.doc静脉治疗组月上报表2013年静脉治疗组月上报表.docCVC管理规范CVC导管护理指引.docCVC管理规范27PowerPICC介绍PowerPICC与CVC相比CRBSI发生率降低CVP监测准确PowerPICC是ICU急重症病人血管通路的新选择PowerPICC介绍PowerPICC与CVC相比28特点：新一代聚氨酯材质抗张力性，薄壁大腔高流速（flowrate>1000mlperhour）多通路耐高压注射PowerPICC介绍特点：新一代聚氨酯材质PowerP