外科学教学课件：显微外科Microsurgery

显微外科Microsurgery教学目的与要求目的要求

1.掌握显微外科的概念和工作条件

2.掌握显微外科的工作范围

3.了解显微外科中的小血管吻合原则授课内容

1.显微外科的概述和发展史

2.开展显微外科所必须具备的工作条件

3.显微外科技术（小血管吻合原则）

4.显微外科的应用范围什么是显微外科？

利用光学放大设备，使用显微器械，通过显微外科技术对细小组织进行精细手术的学科。光学放大设备：手术放大镜或手术显微镜显微器械：显微镊/针持/剪刀，微血管夹，微血管

钳，血管扩张器，微型冲洗平针头等等显微外科技术：以小血管吻合技术为核心光学放大设备放大倍数2.5~6倍工作距离200~300mm无独立光源使用灵活、方便适宜缝合直径2mm以上的血管、神经等4~30倍200~400mm有独立冷光源需学习掌握操作技术直径2mm以下血管、神经等手术放大镜手术显微镜显微器械显微镊/针持/剪刀微血管夹微型冲洗平针头微血管钳血管扩张器

显微缝合材料型号针线用途直径（um）长度（mm）直径（um）拉力（g）7-020065050>3mm的A/V/N8-0150638501~3mm的A/V/N9-0100525251~3mm的A/V/N11-07041810<1mm的A/V/N/L

显微器械的特点小巧——

便于轻巧操作（如弹簧式手柄）纤细——

夹持细小组织不反光无磁性显微外科技术镜下操作特点：组织小，视野小基本手术技术：显微血管、神经、管道、淋巴管和肌腱的吻合或缝合显微血管吻合（microvascularanastomosis）是核心操作技术！小血管吻合的原则正常血管原则（外膜无瘀斑，内膜无剥脱）正常血流原则（近端喷血，远端无栓塞）口径近似原则张力适当原则（纵向和旋转张力）微创操作原则（无损伤血管缝合原则）平整对合的缝合原则（大血管为外翻缝合）针距和边距的均匀对称原则小血管吻合的方法

（以1mm血管端端吻合为例）1.血管清创2.外膜修剪3.断端冲洗4.管腔扩张5.断端靠拢两定点8针缝合顺序垂直进针示意图第一针缝合180‘两定点缝合一侧面缝合对侧面缝合端侧吻合小神经缝合技术神经外膜缝合法神经束膜(束组)缝合法显微外科发展史

人类对组织器官损伤修复和重建的要求越来越高，而外科学自身的发展，也对外科操作技术的微创性、精细性不断提出更高的要求，这就使得外科操作技术从宏观视野进入微观领域成为必然显微外科学的出现是医学发展的必然！显微外科学的出现是外科学发展的里程碑！

以前不可能实现的手术成为可能！已有的手术精度得到提高！发展阶段孕育期（1960年以前近半个世纪）

创始期(60年代)

起步期（70年代）

发展期（80年代）

成熟期（90年代至今）

一.孕育期

（1960年以前近半个世纪）

特点：

>大血管吻合取得成功；

>抗凝药物“肝素”诞生；

>手术显微镜出现

标志性事件：

>1902年，AlexisCarrel首次提出3定点连续贯穿缝合法缝合大血管取得成功；

>1916年，McLean发现了抗凝药物“肝素”，之后被纯化后而安全的应用于临床患者；

>1921年，Nylen设计单目显微镜进行内耳手术治疗耳硬化症取得成功。

二.创始期(60年代)

特点：

>在手术显微镜下吻合小血管实验取得成功；

>小血管吻合技术初步转化为临床成果；

>显微外科技术在多学科得以应用

标志性事件：

>1960年，Jacobson和Suarez采用手术显微镜进行管径1.6-3.2mm小血管吻合取得100%的通畅率；

>1963年，陈中伟报告世界首例成功的断肢再植；

>1966年，杨东岳等报告世界首例足趾移植再造手指

三.起步期（70年代）特点：

>国内外多个显微外科专科学会成立，多部专著出版；

>多个以主干血管为蒂的皮瓣设计出现；

>断指再植成功率不高

标志性事件：

>1972年，国际显微重建外科学会成立；

>70年代初，世界首例的吻合血管的颞部游离皮瓣、腹股沟游离皮瓣、前臂皮瓣等被报道；

>1972年，广州举行的断肢（指）再植经验交流会，断肢再植存活率65.8%，断指再植存活率31.1%四.发展期（80年代）

特点：

>国内外一批有影响力的显微外科专业期刊出现

>显微外科解剖学产生并快速发展

>大量新的组织瓣供区被发现

标志性事件：

>1980年，《Microsurgery》创刊，1986年，我国的《显微医学杂志》更名为《中华显微外科杂志》

>1984年，以股前外侧皮瓣为代表的一大批新皮瓣设计涌现，使各种组织瓣供区达到近百处之多

五.成熟期（90年代至今）特点：

>小血管吻合技术得到广泛的普及；

>皮瓣供区选择趋向优化；

>神经营养血管皮瓣、穿支皮瓣及超显微外科概念的提出；

>显微外科由技术手段逐步趋向专科化发展

标志性事件：

>1995，哈尔滨，全国断肢再植专题会议（32年经验）；

>股前外侧皮瓣——“万能皮瓣”，前臂皮瓣——修复口腔颌面部的最佳皮瓣；

>2004年，Yamano提出“超级显微外科”的概念；

>国内外从事显微外科技术操作的专业人员主要集中在骨科和整形外科，工作范围主要是皮瓣移植、断肢（指）再植和外周神经修复

显微外科工作范围小血管小神经小淋巴管小管道小器官骨科、整形外科、神经外科、淋巴外科、器官移植科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、妇产科、普通外科、心胸外科、实验外科、烧伤外科、小儿外科等小血管断指（肢）再植吻合血管的组织移植（一）吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植（二）吻合血管神经的肌肉移植（三）吻合血管的骨和骨膜移植（四）吻合血管的大网膜移植吻合血管的足趾移植再造手指吻合血管的空肠移植重建食管

1.断指（肢）再植

我国断指再植水平质和量均居世界领先水平10指离断指尖离断2.吻合血管的组织移植

（1）吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植皮片移植皮瓣移植解剖结构部分或全层皮肤皮肤全层及皮下组织血液供养无有成活机理创面渗液营养血供营养功能预后弹性及耐磨性差，易挛缩接近正常皮肤功能技术依赖植皮术显微外科技术适应证肉芽创面及有血运组织创面（包括腱周膜、骨膜）①伴有深部组织外露创面（肌腱、骨、关节、血管、神经）②重要功能区的皮肤缺损（跟骨、关节、面部）③放射性溃疡或慢性溃疡④器官再造；⑤洞穿性缺损带蒂皮瓣和吻合血管的游离皮瓣的区别？通过血管吻合，即刻恢复移植组织的血供，一次手术即可完成对组织缺损的修复。具有缩短疗程、减轻供区损失/患者痛苦/经济负担、提高疗效的优点。2.吻合血管的组织移植

（2）吻合血管神经的肌肉移植与肌皮瓣的最大区别：除了修复组织缺损，通过吻合神经的再生，恢复肌肉收缩，从而重建受区的部分运动功能2.吻合血管的组织移植

（3）吻合血管的骨与骨膜移植将带有完整动、静脉系统的骨块，移植于受区，并与受区的动、静脉相吻合，重建移植骨的血液供应突出的优点：采用具有血液供应的大块骨移植修复大段骨缺损，使传统骨移植爬行替代生长过程转变为骨折的直接愈合过程，大大缩短了愈合时间2.吻合血管的组织移植

（4）吻合血管的大网膜移植利用大网膜良好的血液循环，用来改善受区的血循环，可治疗骨外露创面、血栓闭塞性脉管炎和慢性骨髓炎等，目前较少应用3.吻合血管的足趾移植再造手指此病例来自深圳龙岗中心医院此病例来自青岛四0一医院4.吻合血管的空肠移植重建食管利用此段空肠修复胸段及颈段食管瘢痕性狭窄、先天性食管缺损或闭锁和上、中段食管确切除术后的食管重建等小神经——周围神经显微修复显微外膜缝合和束膜（束组）缝合吻合血管的神经移植术桡动脉蒂桡神经浅支腓肠动脉蒂腓肠神经小隐静脉动脉化腓肠神经小淋巴管——显微淋巴管外科

主要是肢体淋巴水肿和乳糜尿两大类疾病方法：淋巴静脉吻合术

特点：淋巴管细小、壁薄、透明无色肉眼难见小管道——小管道显微外科

输卵管和输精管复通术复通率及受孕率传统手术50%左右显微手术95%以上小器官——吻合血管的小器官移植自体移植移植吻合血管的睾丸移植治疗高位隐睾；患子宫恶性肿瘤的青年妇女，放疗前将卵巢带血管蒂移至腹膜后较高位置，可避免放射线对卵巢的损害，保存卵巢的内分泌功能颌下腺移植治疗干眼症异体移植1、异体睾丸移植治疗外伤性双侧宰九缺如；2、胎儿甲状腺和甲状旁腺移植治疗甲状腺切除术后甲状旁腺功能不全；3、异体卵巢移植治疗恶性肿瘤患者双侧卵巢切除术后严重性腺分泌障碍4、异体肾上腺移植治疗肾上腺功能减退等自体颌下腺移植治疗干眼症关于显微外科学和显微外科技术的争论？显微外科学是研究现代显微外科技术及其应用的独立学科，她以创伤再植、功能