【课件教案】 小卒中和tia二级预防研究进展

小卒中和TIA二级预防

研究进展华中科技大学同济医学院附属协和医院神经科孙圣刚武汉协和医院神经科小卒中和TIA二级预防

研究进展华中科技大学同济医学院武汉协1主要内容小卒中的概定TIA的概定小卒中/TIA应强调早期干预小卒中/TIA早期抗栓治疗策略卒中/TIA长期二级预防抗血小板治疗推荐主要内容小卒中的概定2二级预防的重点？积极针对小卒中/TIA二级预防效果更好（相对大卒中而言）武汉协和医院神经科二级预防的重点？积极针对小卒中/TIA二级预防效果更好（相对3缺血性脑血管病大卒中，完全性脑梗死(NIHSS>3分)致残性小卒中：NIHSS≤3分非致残性神经功能缺损

TIA：短暂性脑缺血发作短暂的神经功能缺损什么是小卒中?什么是TIA?小卒中(Minorstroke)的概定:目前国内外尚无一致公认的标准，所谓小卒中是指病灶范围较小，神经功能缺损较轻（NIHSS≤3分）为定义的一个广义标准TIA：2011年TIA中国专家共识更新版推荐：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂不纳入）小卒中/TIA易被公众和医生忽视武汉协和医院神经科缺血性脑血管病大卒中，完全性脑梗死(NIHSS>3分)致残性4DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatementTIA的新定义2009年6月，美国卒中协会（ASA）在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍武汉协和医院神经科DefinitionandEvalutionofTr5核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系新定义vs传统定义短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）武汉协和医院神经科核心时间限定组织学诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定6小卒中/TIA后7天卒中发生率8-12％

小卒中/TIA后90天卒中发生率17.9%CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1个月3个月卒中发生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后小卒中/TIA是神经内科急症!武汉协和医院神经科小卒中/TIA后7天卒中发生率8-12％

小卒中/TIA后97中国小卒中/TIA患者发病登记Stroke.2010;41:2491-2498中国国家卒中登记2007-2008前瞻性住院队列瑞士洛桑卒中登记2003-2008前瞻性住院队列中国近38%的小卒中/TIA患者，其发病率是大卒中的4倍多武汉协和医院神经科中国小卒中/TIA患者发病登记Stroke.2010;418RegistryoftheCanadianStrokeNetwork[RCSN],/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf)RACE登记，未发表数据；短暂性脑缺血发作TIA加拿大中国目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率仅约为6%，远低于加拿大27%的比例。中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视武汉协和医院神经科RegistryoftheCanadianStrok9小卒中/TIA应强调早期干预武汉协和医院神经科小卒中/TIA应强调早期干预武汉协和医院神经科10早期干预与延迟干预比较显著降低

90天卒中复发风险达80%！RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.武汉协和医院神经科早期干预与延迟干预比较显著降低

90天卒中复发风险达80%！11早期积极干预，显著减少住院天数、

住院花费和6个月致残率LancetNeurol2009;8:235-43武汉协和医院神经科早期积极干预，显著减少住院天数、

住院花费和6个月致残率La122010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！二级预防应该从急诊室开始实施！中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154－160武汉协和医院神经科2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！二级13小卒中/TIA早期抗栓治疗策略武汉协和医院神经科小卒中/TIA早期抗栓治疗策略武汉协和医院神经科14KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:96196990天内的卒中发生率FASTER研究：双抗（ASA+氯吡格雷）与单抗（ASA）比较有降低卒中复发的趋势FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发组中复发率（%）（n=21）

3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰剂

阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015武汉协和医院神经科KennedyJ,etal.LancetNeuro15FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险n(%)风险差异(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血021%(-0.4to2.4)0.5颅外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5轻度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有症状出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有无症状出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.武汉协和医院神经科FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加16EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用

ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药Lateinitiationgroup（n=260）：ASA×7天，继而ASA+双嘧达莫×90天Earlyinitiationgroup（n=283）：ASA+双嘧达莫×7天，继而ASA+双嘧达莫×90天武汉协和医院神经科EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用

ASA+缓释17对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者

早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著新近３个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案武汉协和医院神经科*MES：微栓子检查对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者

早期联合抗血小板治疗临床185138374425200102030405060基线第1天第7天CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3%主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（阳性）的病人数ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者武汉协和医院神经科5138374425200102030405060基线第1天19

治疗组 联合治疗 单药治疗(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血

0 0

大出血包括颅内出血

0 0 小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4) 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中

0 4(7.1) 心肌梗死 1(2.0) 0 值用n(%)来表示.所有比较的P>0.05.CARESSCARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发

氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血武汉协和医院神经科 治疗组CARESSCARESS：ASA单药治疗组有4例20氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%基线Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR42%,p=0.025MES阳性患者比例PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者武汉协和医院神经科氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，基线80%70%60%21氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%基线Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析RR54.4%,p=0.006RR42%,p=0.025PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0武汉协和医院神经科氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达22GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,Australia

HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治疗的发展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”武汉协和医院神经科GraemeJHankeyHankeyGJ,eta23PatientswhosufferaTIAorischemicstrokeofnoncardiacoriginshouldbetreatedwithanantiplateletagent(ClassI,LevelA).InitialtherapyshouldbeASA75-162mgoncedaily,clopidogrel75mgoncedaily,orER-dipyridamole200mgtwicedailyplusASA25mgtwicedaily(ClassI,LevelA).Thechoiceofantiplatelettherapyregimenisdeterminedbyconsiderationofcost,tolerance,andotherassociatedvascular

conditions.Availabledatadoesnotallowfordifferentiationofantiplateletregimenbyspecificstrokesubtype(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyinthefirstmonthafterTIAorminorischemicstrokemaybesuperiortoaspirinaloneinpatientsnotatahighriskofbleeding(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyshouldnotbeusedforsecondarystrokepreventionbeyond1monthunlessotherwiseindicatedandtheriskofbleedingislow(ClassIII,LevelB).

2010加拿大最新指南

将双联抗血小板治疗列入推荐意见AntiplateletTherapyfortheSecondaryPreventionofCerebrovascularDiseaseWorkingGroup:AshfaqShuaib,MD,FRCPandPhilipTeal,MD,FRCPhttp://www.ccsguidelineprograms.ca/index.php武汉协和医院神经科PatientswhosufferaTIAori24氯吡格雷+ASA联用（早期短期联用，可能有前途）氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASA