马融教授运用桂枝麻黄各半汤治疗小儿发热验案3例

马融教授运用桂枝麻黄各半汤治疗小儿发热验案3例

发烧是儿科最常见的症状之一。自吴鞠通创制银翘散之后,辛凉解表法成为儿科治疗的主要大法,银翘散成为儿科最常用的方剂,广泛用于儿童各种疾病。不可否认,基于儿童的生理病理及体质特点,儿童外感以风热证为主要证型,只要辨证准确,辛凉解表法有极佳的临床效果。但如果把辛凉解表法作为儿科唯一法则,甚至滥用辛凉法显然不是上工所为。导师马融教授强调中医的灵魂在于辨证论治,无论对于外感与内伤疾病,辨证上以证为核心,治疗上灵活变通。对于儿科最常见的发热,他在继承先贤的基础上提出了“勿囿于炎症滥用辛凉”的治疗思想。首重辨证,精于用药,往往能小剂起沉珂。现在以4例发热验案以觴读者。1“从太少一出”可减少太多小汗门诊患儿李某,男,5岁。因发热3d伴轻咳就诊。时症见发热,最高体温40.5℃,恶寒,无汗,口服退热药后体温可暂降至正常,4-6h复热。伴轻咳,少痰,面红,头痛,纳可,二便调。查体:神清,咽稍红,扁桃体无肿大,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,心腹(-)。舌红苔薄白,脉浮紧。查血常规示:WBC13.8×109/L,N68.5%,L25.3%,CRP2.89mg/L。辨证为太阳证(风寒郁表)。治则:发汗解肌、调和营卫。处方予麻桂各半汤加减,生麻黄3g,桂枝6g,杏仁6g,炙甘草6g,白芍6g,生姜3片,大枣3枚,黄芩6g。嘱患儿少量频服,微汗即可,药后喝热粥或米汤以助药力。患儿服药2剂即热退。继予中药5付调理,咳嗽消失,期间未服用任何抗生素。按:患儿以发热、恶寒、无汗为典型的风寒证。虽然血常规示白细胞偏高,提示存在细菌感染,但马融教授没有以习惯性思维予以辛凉解表或者加用抗生素,而是抓主症,辨证论治。以麻桂各半汤原方,佐少量黄芩以防止化热。(伤寒论23条,“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发”。“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。)麻桂各半汤属于辛温轻剂,小发其汗,尤其适用于小儿。小儿腠理薄弱,而不用麻黄汤发汗猛剂而取峻汗。并借鉴伤寒论原文喝热粥,助药力,和胃气,中正平和。辨证准确,效如桴鼓,可堪借鉴。2风热闭肺证—清瘟败毒饮验案住院患儿张某,女,7岁。主因发热伴咳嗽7d为主诉入院。时症见发热,最高体温39.8℃,有汗,3-4h出现1次热峰,服用退热药后体温未能降至正常,咳嗽频繁,少痰不易咯出,纳少,大便偏干。查体:咽充血,双肺呼吸音粗,心腹(-)。舌红苔薄黄,脉浮数。血常规示:WBC7.85×109/L,N58.7%,L26.3%,CRP9mg/L;胸片示右肺可见片状云雾影。诊断为肺炎,西医予阿奇霉素;中医辨证为风热闭肺证,予银翘散合麻杏石甘汤加减。5d后患儿仍发热,体温波动在38-39℃之间,咳嗽略有缓解。复查血常规较前变化不著,主治医生考虑感染控制不理想,又改为头孢曲松钠3d,中药处方同前。效不佳,患儿体温最高至40.0℃,日2-3次热峰。查胸CT示双肺片状高密度影。主治医师考虑其为重症肺炎,拟再次将抗生素升级使用,并请马融教授会诊。马融教授看过患儿,其精神弱、嗜睡,壮热、口渴、汗出,大便偏干。舌红,苔黄,脉洪。辨证为火热证(气营两燔),予清瘟败毒饮加减以清热泻火、凉血解毒,处方:生石膏30g,生地10g,知母10g,水牛角30g,玄参10g,银花15g,连翘10g,黄连10g,黄芩10g,黄柏10g,栀子10g,大黄6g(后下)。并建议暂不更换抗生素。服用1剂后热势呈下降趋势,口服3剂后体温完全降至正常。后继续用辛甘泄热、甘寒养阴法治疗2周完全痊愈。按:此案若非亲身经历,实在难以相信,但临床疗效的确极佳,可堪借鉴。患儿壮热、口大渴、汗大出、脉洪大,证属白虎汤证,但同时出现精神弱、嗜睡的症状,考虑热入心营,动心扰神。辨证属火热炽盛,弥漫三焦,有邪陷心肝的趋势。少火当养,壮火当苦寒直折。故选择《疫疹一得》的清瘟败毒饮加减以清营凉血,透热转气,重用石膏,甘寒和苦寒合用,很快热退,实在为退热的经典案例。本案的辨证关键在于抓住无表症,证属里热证,跳出了辛凉法的束缚,并要求不更换抗生素,胆略非凡。3热重以纳呆、神消形、热神,上诊断,以银翘散为主门诊患儿刘某,女,6岁。主因发热2周来我院就诊,最高体温38.4℃,有时可自行降至正常。不咳,无鼻塞、流涕。无吐泻。曾在他医处就诊,查血常规示正常,一直予以银翘散,并口服阿奇霉素,效不佳,他医诊断为“发热原因待查”。考虑可能存在自身免疫病或儿童肿瘤类疾病,建议系统检查。后诊于马融教授处,时症见:发热,汗出不畅,无咳嗽、无鼻塞、流涕,纳呆,腹胀,大便糊状,1-2次/日。查体:精神稍差,咽稍红,心肺(-),腹胀。舌红,苔白腻,脉濡滑。辨证为湿热证(热重于湿)。治则:清热利湿。处方:三仁汤加减,杏仁10g,白豆蔻10g,生薏苡仁10g,厚朴10g,半夏10g,苍术10g,陈皮10g,通草6g,滑石10g,竹叶10g,黄豆卷10g。上方口服2剂,热势呈下降趋势,精神好转,舌苔变薄,食欲略有好转。5剂后,完全热退,食欲、大便恢复正常,舌苔薄白。按:中医学者一般都知道湿热证的治则和方药,然而在临床中如何准确将症状向专业术语转换,则需要扎实的基本功和丰富的临床经验。本患儿以发热和汗出不畅为特点,且合并存在胃肠道症状,马融教授准确辨证为湿热证。湿邪粘滞,郁滞营卫,故汗出不畅;湿邪易困中焦,脾胃失健,故可见纳呆、大便粘滞。他医以常规银翘散处理发热,效果不理想,因银翘散是风温之平剂,而于湿温不符合。吴鞠通论湿热有三禁“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解”。此犯首禁,故不可囿于炎症滥用辛凉。治湿有三法,宣上、畅中、渗下,三仁汤三法具备,故疗效确切。4静点头孢曲松钠住院患儿王某,女,5岁。主因发热、咳嗽3d收住院。入院时症见发热,最高至38.5℃,咳嗽,有痰,流黄涕,纳少,二便调。查体:神清,精神可,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,无分泌物,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,心腹(-)。舌红苔薄黄,脉浮数。查血常规示WBC14.2×109/L,N68.7%,L26.3%,CRP13.89mg/L,胸片示支气管肺炎。诊断为肺炎,予静点头孢曲松钠以抗感染;中医辨证为肺炎喘嗽之风热闭肺证,常规予银翘散合麻杏石甘汤加减以疏风清热、宣肺止咳。3d后患儿体温渐降,咳嗽好转,7d后患儿偶有咳嗽,肺部啰音消失,复查胸片示炎症较前吸收。但后期患儿一直低热,日体温波动在37.0-37.7℃之间,每多于午后体温升高,晚间热势明显,凌晨体温降至正常,汗少,纳可,大便干,偶有咳嗽,少痰。舌红,苔薄白,脉细数。无其余阳性症状及体征,复查血常规示正常。马融教授查房后,建议停用抗生素治疗,考虑患儿属阴虚内热,治以养阴透热。处方青蒿鳖甲汤加减:青蒿10g,鳖甲10g,知母10g,生地10g,丹皮10g,地骨皮10g,银柴胡10g,生大黄5g,知母10g,瓜蒌10g,浙贝母10g。服用上方4剂后,患儿体温降至正常后出院。按:患儿属于感染控制后的持续低热,临床很常见。马融教授考虑其热型为夜热早凉,系热病后期,气阴两伤,治疗应养阴透热。主治医师以常规的临床思维予银翘散合麻杏石甘加减以辛凉清泄,显然于虚热思路背道而驰。青蒿鳖甲汤取辛凉合甘寒法,使得热毒得清,阴津得复;且厥阴为阴之尽,阳之始,青蒿鳖甲汤入厥阴,