中医临床诊治则论

中医临床诊治则论

中医学理论是临床疗法处方的原则。它指导着临床治疗中的各种疾病。随着临床学的发展,为适应疾病谱的改变,不仅原有的某些综合治疗方法重新得到发展和运用,而且又涌现出许多新的综合治病方法。中医临床各种传统治病方法,正由单一施治手段日趋向综合施治方向发展,临床上,一方面针、药并用,中药内服、外用相结合,针刺、艾灸、气功并施,汤剂、丸、散、膏、丹齐进,敷、贴、熨、洗共行等综合治疗方法,渐已成为各类疾病治疗的一重要方法,并且起效速而疗效显;另一方面对部分疑难痼疾的治疗,寓寒、热、温、凉、气、血、攻、补多法于一方的处方用药特点,也渐取代了单一的处方用药法则。但对这类治法,目前尚缺乏一个指导其临床应用的治则理论,致使这类治法尚未能够纳入中医治则学框架之中,出现方法与理论的脱节现象,不利于临床学的发展和疗效的提高。本文藉《内经》词义,试提出“杂合以治”的治则理论,作为指导这类治法的应用原则,讨论如下:一、“多元化、和谐、管理”的含义和指导思想(一)杂合以治的治则思想“杂合以治”的治则思想,首见于《素问·异法方宜论》,文中论治病,始以砭石、毒药、灸焫、九针、导引按五种治病方法分别源于东、西、北、南、中央五方而分治于“痈疡”、“病生于内”、“脏寒生满病”、“挛痹”、“痿厥寒热”五类疾病发论,终以“圣人杂合以治,各得其所宜”结论。因此,“杂合以治”的治则思想,最初含义是指杂合砭石、毒药、灸焫、九针、导引按五种治法以治疗疾病的一种原则。本文提出“杂合以治”的治则理论,既包含了它最初含义,又赋予了它新的内容:从形式上来看,它是复合了治病求本、扶正祛邪、调整脏腑、调整阴阳、调整气血等诸治则中两个以上的治则;从内容上来看,它是寓含了诸治则中两个治则内容的一种复合治则,其内涵是随机的,或扶正祛邪加调整脏腑、或治病求本加调整气血阴阳等。其具体内容取决于病变的属性与病变层次,因此,它是一种伴随临床学的发展,在原有治则基础上产生的中介产物。(二)合治含义和合治法“杂合以治”治则的提出,必意味着杂合治法的产生。而合治法又有两层含义:一则指“合治病方法”,一则指“合治法”(八法之法)。因此,“杂合以治”治则的指导范围,即包括这两个方面的内容:1.中医传统病理方法此“法”是指各种治疗疾病的方法、手段。中医临床治病方法,以用药剂型来分,有汤剂、片剂、丸剂、散剂、膏剂、酒剂、水剂、栓剂等;以给药途径来分,有口服法、鼻嗅法、敷脐法、灌肠法和皮肤给药法等;以治疗方法分,有中药内服法、外用法(包括熨、敷、贴、熏、洗等)、针刺法(包括体针、头针、耳针、腕踝针、面针、耳压法及刺血法、埋线疗法等)、灸法、推拿按摩法、气功法、心理疗法、食疗法、手术法、拔罐法、割治法和中医各种传统理疗方法,如冷疗、热疗、水疗、泥疗、砂疗、磁疗等。这些诸多的中医传统治病方法,就其治法本身来看,各法各有所长,亦各有所短,相互不可取代。各法有其所长,治病亦各有所侧重:有以祛邪为长者,有以扶正为长者,有以调整脏腑、调整阴阳为其所长者,还有以调理气血为其长者等等。各法各有特色,但各法亦各有其自身的局限性,即各法所对应的治则都比较局限和单一。从疾病的治疗来看,相当部分的急、慢性疾病和疑难病证,单一的治则指导往往难以胜任,而每需要治病求本、扶正祛邪加调整脏腑或调整阴阳或调理气血关系等多个治则的综合指导;而多个治则指导,施治上同样也不是任何单一治疗方法所能胜任的,必多治法,采取多法相配伍、协同治疗的方法,而多种治疗方法的配合应用,其作用和效果不仅仅是相加的,而更多地是相辅、相佐、相使的:一法主以祛邪,一法主以扶正,一法主以调整脏腑、阴阳、气血等;有主以治本者,亦有主以治标者,各法互相配合,各取其所长,补其所短,从而能够取得优于任何单一治法的治疗效果。合法以治是在“合治则”指导下产生的,是合治则的具体化。因此,所谓“合法以治”就是在合治则指导下,博采众法之长,根据病情,选用两种以上的治疗方法相配合,协同应用以治疗疾病的方法。因其治法多是两法以上合而治之的配伍疗法,故以“合法”称之。合法以治,其临床应用广泛,可适用于各科各类疾病的治疗,较之单一的治疗方法适应病证更为广泛。2.方剂学中运用的药物有此“法”指“八法”治法之法。它是指在同一处方当中,采取四种以上的治法相配合来组方用药以治疗疾病的方法。中医治法中,有传统的汗、吐、下、和、温、清、消、补八法或再加固涩法和活血祛瘀两法,与之相应在中药当中而有解表药、消热药、祛痰药、祛湿利水药、祛风除湿药、温里散寒药、攻下药、消导药、活血药、止血药、理气药、安神药、平肝熄风药、开窍药、补益药、固涩药等;方剂学中又有所谓“十剂”、“十四剂”之称。一方复法,是以“寓数法于一方”的处方原则,杂合以上诸法中四法以上的药物来组方配伍,以治疗疾病的方法。因其一方复数法,超出了目前中医治疗学中规定的一般配伍方法,而采取了多法相配伍的组方原则,故亦有将这种“寓杂法于一方”的配伍治法称之为“杂法”。一方复法的应用,表面看来,虽寓数治法于一方,但处方并非杂乱无章,而是根据病情发生和发展的矛盾主次,病变所涉及的范围和传变、预后情况而决定的,因其病因杂、病变属性杂、病变层次杂而相应的采取了杂合数治法于一方的原则而设立的。法虽杂而方不乱,药虽杂而法不乱,使方有法可依,使法有则可循,或以补气、温里、祛瘀、攻下、解毒诸法并用,或解表、祛湿、攻毒、破结、行气、滋阴多法共施,多法相互配合,相机使用。从治则理论上来分析,“一方复法”的治法中,寓含了治未病、扶正祛邪、调整脏腑、调整阴阳、调理气血、标本兼治等治则中数个治则的内容,因此,仍属“杂合以治”的指导范围。但一方复法的治病方法,一般较难掌握,其临床应用也比较局限,从目前临床来看,多用于治疗部分疑难痼疾和应用一般治疗原则处方用药治疗而难以取效的病证。二、杂合以治,治则理论体“杂合以治”治则,是为适应临床治疗学发展的需求,在中医整体治疗观指导下提出来的,因此,其理论基础有以下两方面:(一)疾病因素的复杂性、多变性随着社会、自然环境、地理气象因素的变迁,人类生存环境的改变,疾病的发生、发展日趋由单一性、单向性向复合性、多向性方向发展。各种致病因素,诸如生物的、化学的、物理的和病变代谢产物以及病人心理的、形态的、生理机能等体质方面的特殊性诸因素在致病和病变过程中相互存在、相互影响,交织在一起,导致了发病和病变类型、临床症状的复杂性、多变性,由此而出现一批常见的、难治的、逐步增多的各种急、慢性疾病与痼疾顽证,正日趋显著。这些疾病多属于具有多致病因素、多病变层次、多病理属性特点的综合性疾病,例如,部分心脑血管系疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、代谢与内分泌性疾病、部分遗传性疾病和结缔组织病等等,这类疾病,从中医病理上来分析,或寒、热、虚、实或气虚、阳虚、阴虚、湿热、气滞、血瘀、痰凝、火炎等诸方面,均可在病变一定阶段同时并存,而且相互作用,相互影响,互为标本,错综复杂。病机上既有正邪胜负,又有阴阳失调;既有脏腑功能失调,又有气血失调。临床表明,这类疾病病程长,见效慢,决不是单一的某一治则指导和一方一药等单一的治疗方法所能解决的。它的出现,给中医临床医学提出了新的问题,这就不仅需要在病理上加以理论阐释,更重要的是需要制订出新的符合这类疾病发病和病变特点的、切实而有效的治则理论,以指导临床对这类疾病的治疗,“杂合以治”治则的提出就是为适应这一客观需要的初期产物。(二)中医学整体观、辨证观的指导人体是一个有机整体,脏腑之间,脏腑气血、阴阳之间,在生理、病理上都是相互影响的。表现在发病上,不仅有正邪胜负,而且正邪胜负具有二重性,存在有:邪胜正负虽易病而病势多缓,而邪气虽可致病,亦可激发正气;正盛邪亢虽实证而病多险,而正气过盛反可损耗机体而致病难速愈的特点。表现在病机上,一脏有病,不仅有相生相克关系的传变,而且有因虚致实、因实致虚、虚实夹杂和寒极生热、热极生寒、寒热错杂的病理现象,更有内伤、外感夹杂者,宿疾、新病相兼者,病邪深痼、迁延者,病者对治疗失意丧志者,从而表现出病变的多层次性和病性寒、热、虚、实、气、血、阴、阳相互交织、互为标本的复杂多变性。这些复杂的病理