临床麻醉Ⅲ-课件

临床麻醉Ⅲ

临床麻醉Ⅲ1局麻药药理分类化学结构酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因作用时效短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效局麻药：利多卡因、丙胺卡因长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因理化性质与麻醉特性脂溶性与阻滞效能：正比pKa与显效时间：反比蛋白结合率与作用时间：正比局部麻醉局麻药药理分类局部麻醉2体内过程吸收与剂量、部位、血管收缩剂使用肋间>骶管>硬膜外>蛛网膜下隙>皮下浸润分布生物转化与排泄酯类—可被血浆假性胆碱脂酶水解由肾排出酰胺类—肝微粒体酶、酰胺酶分解

3局部麻醉体内过程局部麻醉3不良反应主要是毒性反应

原因①一次用药超过最大剂量②局麻药误注入血管内(血中药物浓度突然>阈值)③局麻药吸收加快血药浓度↑

(A血管丰富B未加付肾?)④对局麻药耐受差常见于A体质差B病情重

C肝功严重受损中毒症状

5局部麻醉不良反应主要是毒性反应局部麻醉4临床表现神经系统早期：烦躁不安或嗜睡中期：恶心呕吐，颜面肌抽搐晚期：全身肌肉痉挛抽搐、昏迷循环系统早期：BP↑心率↓随后：面色苍白，冷汗BP↓不处理容易出现心衰、心跳停止呼吸系统胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止

5局部麻醉临床表现神经系统局部麻醉5预防

麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态例如高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等术中避免缺氧及CO2蓄积。局麻药小心使用

A不超量B无禁忌时加付肾C采用较低有效浓度D注药前回抽是否有血下列情况应减量A年老体弱B肝功不全C病情严重D血管丰富区（如：颈部、骶尾部）6局部麻醉预防麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态局部麻醉6治疗①立即停止局麻药注入②吸氧、补液③控制抽搐、喉痉挛A安定（地西泮）0.2～0.4mg.kg-1ivB1.25～2.5%硫喷妥钠3～5mlivC琥珀胆碱1～2mg.kg-1iv控制呼吸D环甲膜穿刺或气管切开④维持呼吸循环稳定(血压、心律变化)

7局部麻醉治疗①立即停止局麻药注入局部麻醉7注意事项每次注药前应回抽局麻药入血每次注药不超最大量表面麻醉为最大量1/3~1/2局麻药加肾上腺素目的：收缩血管、延缓局麻药吸收起效增快、延长作用时间1/20万（1mg/200ml）～1/40万禁用：末稍动脉部位、甲亢心脏病高血压等罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别8注意事项每次注药前应回抽8局部麻醉方法---表面麻醉概念及适应证渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法注意事项药量控制+吸收速度差异阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效>1min

10局部麻醉方法---表面麻醉概念及适应证9局部浸润、区域阻滞麻醉概念及适应证分层注射局麻药→从而阻滞组织中神经末稍常见于体表手术、内镜手术、介入性检查常用局麻药0.5%~1%procaine，量大可改为0.25%，有效时间约45~60min0.25%~0.5%lidocaine，有效时间约120min0.2%~0.25%bupivacaineorropivacaine，5~7h10局部浸润、区域阻滞麻醉概念及适应证10颈丛阻滞解剖构成由C1-4脊N前支组成C1—运动神经为主C2～4—感觉神经适应证颈部手术、下颌手术并发症局麻药毒性反应全脊麻或高位硬膜外阻滞膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经常被阻滞11颈丛阻滞解剖构成11臂丛神经阻滞解剖构成臂丛由C5～C8及T1脊N前支C4或T2脊N前支小分支组成上肢感觉和运动适应症上肢手术肩关节手术阻滞方法肌间沟腋路锁骨上锁骨下路12臂丛神经阻滞解剖构成12肌间沟阻滞法C8、T1难以阻滞易误入硬膜外腔、蛛网膜下腔喉返神经、膈神经、交感神经常被阻滞锁骨上阻滞法优点：定点简单、阻滞完全适用上臂以下手术缺点血、气胸发生率较高不适用肩部手术膈神经阻滞（每分钟通气量减少）腋路阻滞法优点定点穿刺容易并发症少，安全性大常用于前臂手术缺点不适用肘关节及以上手术13肌间沟阻滞法13椎管内麻醉作用部位蛛网膜下腔→前根、后根、脊髓表面硬膜外→椎旁、蛛网膜下腔途径、神经根神经阻滞顺序交感神经→冷觉→温觉→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉→运动神经→压力→本体感觉交感神经>感觉神经2~4个节段运动神经<感觉神经1~4个节段15局部麻醉椎管内麻醉作用部位局部麻醉14椎骨间的连接椎骨间的连接15蛛网膜下腔阻滞

分类局麻药比重：轻、重、等阻滞平面：高（T4）、中、低（T10）给药方式：单次法+连续法常用局麻药丁卡因：1%+10%GS+3%麻黄素各1ml布比卡因：重比重，常用0.375~0.5%麻醉平面调控穿刺间隙：不超过L2病人的体位：头低位→重比重平面较高；轻比重平面较低注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高其他影响因素：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质16蛛网膜下腔阻滞

分类16各种比重不同药物调节方法各种比重不同药物调节方法17并发症术中并发症血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症头痛尿潴留脑神经受累18血压下降阻滞平面>T4，伴心率缓慢200~300ml→麻黄素6~10mgiv心动过缓→阿托品0.3~0.5mgiv呼吸抑制平面过高→肋间肌麻痹面罩加压辅助呼吸→气管插管恶心呕吐脑缺氧→↑呕吐中枢迷走神经↑→胃肠蠕动↑牵拉腹腔内脏等因素或局麻药中毒

18-1头痛3~30%，避免反复穿刺输液、平卧、激素、镇痛药尿潴留骶神经阻滞、手术刺激、卧床处理：热敷、针刺足三里、三阴交必要时导尿脑神经麻痹很少发生，常见展神经受损维生素B1、缓解头痛多数6个月内可自愈18-2并发症术中并发症血压下降头痛18硬膜外阻滞

分类连续法单次法骶管阻滞常用局麻药利多卡因1.5%~2%，5~8min起效持续1~1.5h布比卡因或罗哌卡因利丁合剂1.5%利多卡因+0.2%丁卡因肌松效果好，适于腹部手术对循环影响较大

20硬膜外阻滞

分类19适应证膈肌以下腹部、腰部、下肢手术禁忌证穿刺点感染凝血功能障碍休克或严重心血管疾病脊柱结核、肿瘤或严重畸形中枢神经系统疾患