医学影像学《消化系统-胆胰疾病》优质课件

胆道疾病

一、先天性胆总管囊肿（CongenitalCholedochalCyst）Todani分类：Ⅰ型：胆总管囊肿Ⅱ型：肝外胆管憩室Ⅲ型：胆总管末端囊肿Ⅳ-A型：肝内外胆管多发性囊肿Ⅳ-B型：肝外胆管多发型囊肿Ⅴ型：肝内胆管单发或多发性囊肿，又称Caroli病先天性胆总管囊肿二、胆囊炎和胆石症

（CholecystitisandCholelithiasis）胆囊炎和胆石症常互为因果，在胆囊炎症的基础上，容易继发胆囊结石，而胆囊结石的患者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。胆囊炎胆石症胆系结石：胆囊结石和胆管结石，占胆道疾病的60％。钙、胆色素——

密度高（阳性结石）胆固醇——

密度低（阴性）平片发现10－20％

CT发现74－82％

X线平片只能显示胆囊区不透X线的高密度结石

影像学表现胆石症–胆囊阳性结石口服碘番酸或静脉注射胆影葡胺可显示胆囊内阴性结石表现为可移动的低密度充盈缺损，圆形或多边形，单个或多个平片

PTC和ERCP：胆管内结石，为充盈缺损CT高密度结石：圆形或多边形，大小数目不等。等密度结石：平扫不易发现，胆影葡胺增强表现为胆囊内可移动充盈缺损。低密度结石。环状结石。

环形结石多发结石胆囊阴性结石肝内胆管及胆囊多发结石肝内外胆管多发性结石合并胆道扩张胆总管结石肝内胆管结石MRI胆囊结石多数结石在平扫T1WI上与胆汁信号相似，少数结石明显高于胆汁。在T2WI胆汁均呈明显高信号，而结石在高信号胆汁的衬托下呈现低信号充盈缺损。胆囊体积增大圆形低信号充盈缺损（为结石所致）胆囊壁增厚呈周边线样低信号影

圆形低信号充盈缺损（为结石所致）胆囊壁增厚呈周边线样低信号影

MRCP显示胆总管下段结石并肝内胆管、胆总管及胆囊扩张USG胆结石的首选检查方法胆囊结石胆囊腔内一个或多个强回声光团、光斑或弧形强光带，后方伴声影，可随体位改变而移位充满型结石：“囊壁-结石-声影”三联征（WES征）胆囊结石后方伴声影充满型胆囊结石（囊壁-结石-声影三联征）急性胆囊炎平片：无阳性发现胆囊水肿明显时，可能显示胆囊壁的低密度影胆囊炎（cholecystitis）CT胆囊体积增大，胆囊壁增厚，可超过3mm。胆囊腔内呈水样低密度，密度也可升高(化脓或出血)。胆囊周围环形低密度区，为胆囊周围水肿。可合并有胆囊结石。急性胆囊炎急性胆囊炎

慢性胆囊炎Ÿ

1.胆囊体积多缩小，但亦可增大。Ÿ

2.胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化。Ÿ

3.增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化。Ÿ

4.常合并有胆囊结石。慢性胆囊炎（瓷化胆囊）慢性胆囊炎MRI横断T2WI（A、B）和T1WI（C、D）示胆囊壁均匀增厚，其内信号不均匀，明显呈分层样改变

诊断、鉴别诊断及比较影像学多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。不典型的结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等相鉴别。慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。【X线表现】很少用。早期无明显异常PTC：胆管及胆囊形态改变动脉造影：早期无变化。大者可增粗、异常染色等四、胆囊癌

CarcinomaofGallbladder【CT表现】影像上将胆囊癌分为三种类型：胆囊壁增厚型：胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占15%-22%腔内型：表现为胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚，占15%-23%肿块型：胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可见累及周围肝实质，占41%-70%胆囊癌（肿块型）胆囊癌（肿块型）【CT表现】影像上胆囊癌间接征象有：邻近器官侵犯：如肝脏/胃/十二指肠/结肠肝区等胆管扩张：肿块生长直接压迫胆管，或肿瘤经胆道播散，及转移的淋巴结压迫胆管淋巴结转移：在胆管周围，肠系膜根部，肝门，胰头周围可见异常肿大的淋巴结【MR表现】直接及间接征象同CTT2WI：胆汁信号高，肿物信号轻度高肝信号高，侵犯T1WI：稍低信号增强扫描诊断、鉴别诊断及比较影像学胆囊壁局限性或不规则性增厚，或胆囊窝区见软组织肿块，可考虑为胆囊癌诊断。厚壁型胆囊癌----------慢性胆囊炎胆囊癌---------胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等胆囊癌侵犯肝----------肝癌CT和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与CT相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于CT。【PTC表现】扩张的胆管突然截断或狭窄左右肝管分离，见不到汇合处五、胆管癌（CancerofBiliaryDuct）PTC胆总管中段充盈缺损，乳头型ECC

胆总管癌（CT）Ÿ

软组织肿块，胆总管突然中断或不规则形狭窄。Ÿ病变近端的胆总管及肝内胆管明显扩张，呈软藤状，胆管壁较薄。Ÿ增强扫描肿块呈轻-中度强化。【CT表现】肝门区胆管癌Ÿ肝内胆管明显中度-重度扩张，呈软藤状。Ÿ肝门区左右肝管汇合处见软组织肿块，呈略低密度。Ÿ增强扫描，肿块呈轻-中度强化。肝门区胆管细胞癌

肝内胆管癌肝内局限性低密度灶，边界模糊不清。相应区域肝内胆管扩张，部分早期病例仅表现为肝内局限性胆管扩张。Ÿ增强扫描见低密度灶呈轻度强化，密度仍低于正常肝组织。肝左叶胆管细胞癌伴肝内胆管结石【MRI表现】Ÿ肝内外胆管扩张的部位、形态及程度同CT表现。Ÿ扩张的胆管呈长T1长T2信号特征。Ÿ梗阻部位胆管内失去长T1长T2的胆汁信号特点，代之为软组织肿块，T1WI上比肝实质稍低，T2WI呈稍高信号。Ÿ在MRCP上可见扩张的胆管形态及程度，同时可见胆管狭窄或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形。胆管癌引起胆道扩张肝门区胆管癌诊断、鉴别诊断及比较影像学胆管癌引起肝内外胆管扩张，在梗阻部位见胆管变形、软组织肿块等，即应考虑为胆管癌的诊断，尤其是肝门区的高位梗阻。胆管癌主要应与胆管结石、胆管炎、先天性胆管扩张以及良性狭窄等相鉴别。

X线平片对诊断胆管癌的价值有限。PTC能显示扩张胆管的形态及梗阻部位，达到诊断要求，但其为创伤性检查。USG、CT和MRI均可达到诊断目的，但CT和MR作为补充方式能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于USG和CT，是诊断胆管癌的可靠、无创方法。胰腺疾病

水肿型胰腺炎胰腺体积明显增大，多为弥漫性增大，亦可为局限性增大。由于胰腺水肿，可致胰腺密度减低，形态不规则。炎性渗出导致胰腺边缘模糊，与周围器官分界不清，肾周筋膜增厚。增强扫描可见胰腺均匀强化。一、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

胰腺体积明显均匀性增大，边缘呈毛刺状改变，肾前筋膜明显增厚急性出血坏死型胰腺炎胰腺体积增大更明显。胰腺密度不均，视出血和坏死而不同。可见胰周积液和腹水，液体可进入小网膜囊内或肾周间隙及肝门等部位。增强扫描胰腺水肿区强化，坏死区无强化。肾前筋膜增厚胰腺体积明显增大，内呈多发低密度区，胰头内尚可见气样密度影，边缘毛糙肾前筋膜增厚

2个月后复查，CT增强扫描示胰腺体积缩小，中度强化，胰周、胰头区假性囊肿形成胰腺体积明显增大，其内密度欠均匀，边缘毛糙。有渗出，双肾前筋膜增厚经治疗，1个月后复查，胰腺体积略有缩小，胰头区假性囊肿形成1月后治疗前MRI胰腺体积增大，形状不规则，边缘模糊不清。T1WI表现为低信号，T2WI为高信号。Gd-DTPA增强后正常胰腺组织出现强化，而失活坏死组织区不强化。如为出血性胰腺炎，在T1WI上可见高信号出血区。当炎症扩散至腹膜后，可形成蜂窝织炎，其信号强度与邻近肠袢相似，严重者可致腹膜后脓肿。

急性胰腺炎胰尾增大，边界不清信号较低（T1）。T2加权显示胰腺信号增高。脂肪抑制技术能很好地区分脂肪和液体出血在T1WI和T2WI上均表现为高信号二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）

急性胰腺炎迁延、反复发作慢性胰腺炎

病理：广泛纤维化、结缔组织增生腺泡及胰岛萎缩胰管狭窄和狭窄远端扩张，管内结石胰腺组织钙化假性囊肿形成

症状：反复上腹痛、恶心呕吐，饮酒和饱餐后诱发。脂肪泻、体重减轻糖尿病X线Ÿ

平片检查约1/3病例可见胰腺区钙化和胰管内结石影。Ÿ

胃肠钡餐检查可发现十二指肠降部内侧粘膜变平、紊乱并出现激惹征。Ÿ

ERCP：胰管多发性狭窄和多发性扩张并存，形成串珠样改变。T12二、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）

正常胰胆管胰管增粗，串珠样改变CT

胰腺大小：正常、缩小或增大。

胰管扩张：呈串珠状或管状，可伴有胆总管扩张。

胰管结石胰腺钙化：沿胰管分布的胰腺实质内钙化是其特征性改变。

假性囊肿：胰内或胰外假性囊肿形成。

肾周筋膜增厚。胰腺钙化胰管扩张假性囊肿慢性胰腺炎并发假性囊肿MRIŸ

胰腺大小改变：胰腺增大、缩小或正常。Ÿ

胰腺信号：正常或为不均匀性低信号(T1WI)。Ÿ

胰管：可见不同程度扩张。Ÿ

假性囊肿：约10%的慢性胰腺炎可并发假性囊肿，表现为局限性圆形长T1长T2信号。Ÿ

Gd-DTPA增强后，囊肿边缘更为清楚，囊肿内不强化。Ÿ

钙化是慢性胰腺炎的重要征象，MRI显示为黑色低信号，但不如CT敏感。胰腺大小：胰腺增大、缩小或正常信号：正常或不均匀性低信号胰管：不同程度扩张，MRCP显示清楚假性囊肿：约10%，为局限性液性信号诊断诊断要点急性胰腺炎：1）持续上腹疼痛；2）白细胞及血尿淀粉酶升高；3）影像上胰腺增大，密度下降，边界不清，渗液、肾前筋膜增厚。慢性胰腺炎：1）反复发作上腹疼痛；2）胰腺体积变化，胰管扩张；3）胰腺钙化；4）假性囊肿鉴别诊断1）急性胰腺炎胰头局部增大——胰头癌；2）慢性胰腺炎局部肿块——胰腺癌；3）慢性胰腺炎胰腺局部萎缩——糖尿病，老年胰腺X线Ÿ平片：诊断价值不大。Ÿ胃肠钡餐造影：主要为肿瘤对胃十二指肠的压迫和侵蚀，表现为受压移位、腔壁变硬及粘膜皱襞的破坏等。胃肠钡剂造影示十二指肠内缘受侵呈毛刺样尖角状；ERCP示胆总管推压移位三、胰腺癌（PancreaticCarcinoma）ERCPŸ可表现为主胰管受压移位。Ÿ局限性不规则狭窄至完全截断，狭窄段见偏心性充盈缺损，远端胰管扩张。主胰管在尾部突然中断（↑）主胰管狭窄、僵硬、不规则PTCŸ胆总管下端梗阻，形态呈圆钝、平滑或有小结节状影，充盈扩张的胆总管可有移位性改变。胰头癌所致胆总管下段梗阻，肝内外胆管扩张左、右肝管及胆总管全程扩张CTŸ胰腺肿块：平扫多为低密度影，少数为高密度或等密度肿块；肿瘤较大使胰腺轮廓局限性隆起，小肿瘤胰腺外形可正常；全胰癌表现为整个胰腺或胰腺大部分区域呈低密度肿块。钩突肿物头颈部肿瘤Ÿ肝内胆管、胆总管、胰管呈不同程度扩张。Ÿ增强扫描：早期（动脉期）增强扫描对胰腺癌的诊断非常重要。动脉期肿瘤表现为均匀或不均匀的低密度灶，边缘呈不规则环状强化。静脉期肿瘤仍为低密度灶，但与正常胰腺的密度差较动脉期缩小。Ÿ血管（门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等）可受侵犯，引起肝脏转移。肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移。胰尾部强化，胰管轻度扩张，肿块无明显强化肿块无强化，包绕