脊髓损伤的康复护理3课件

第四节脊髓损伤第四节脊髓损伤脊柱的结构脊柱的结构

脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个

脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是指由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。一、概述脊髓损伤（spinalcordinju脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4—5年，康复医疗需求迫切。脊髓损伤的康复护理3课件病因病理脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。病因病理脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞概述—流行病学2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤（补充）各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80﹪，男性为女性的4倍左右。概述—流行病学2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/10概述—病因（一）外伤性损伤高空坠落居首位为41.3﹪其次是交通事故,占22.3﹪另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为18.6﹪。（二）非外伤性损伤概述—病因（一）外伤性损伤以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现…..出现…..???以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能

二、主要功能障碍运动障碍

感觉障碍

括约肌功能障碍自主神经功能障碍并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。二、主要功能障碍运动障碍（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进评估—损伤的评定（一）

损伤水平评定

身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力>3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段。

评估—损伤的评定（一）损伤水平评定评估—损伤的评定（一）

1.主要以运动损伤平面为依据，T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。2.美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。评估—损伤的评定（一）评估—损伤的评定（一）3.确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须≥4级。4.损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。评估—损伤的评定（一）评估—损伤的评定（二）

损伤程度评定

根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留功能为准评估—损伤的评定（二）损伤程度评定根据ASASIA损伤分级A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。ASIA损伤分级A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功评估—损伤的评定（二）

损伤程度评定残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。评估—损伤的评定（二）损伤程度评定残留感觉功能时，刺激肛评估—损伤的评定（二）

损伤程度评定完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区，但不超过3个节段不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。评估—损伤的评定（二）损伤程度评定完全性损伤时，即无感觉评估—损伤的评定（三）

脊髓休克的评定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。判断脊髓休克是否结束的指征之一是阴茎球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有15﹪～30﹪不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。评估—损伤的评定（三）脊髓休克的评定评估—运动功能的评定

运动评分运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。

评估—运动功能的评定运动评分运动检查必查项目：运动检查的C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）

脊髓损伤的康复护理3课件除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。

脊髓损伤的康复护理3课件评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定

感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensoryindexscore,SIS）来评定感觉功能。感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定

感觉：采用ASI评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定

针刺觉检查常用一次性安全针。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。轻触觉检查用棉花。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定

评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定

心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（quadriplegicindexoffunction,QIF）来评定。

功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定

脊髓损伤的康复护理3课件常见的康复问题肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：①导致较强的皮肤剪力→皮肤损伤或压疮②关节活动限制而影响日常生活活动③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生④诱发疼痛或不适常见的康复问题肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋肌肉痉挛优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压④预防深静脉血栓形成双重性→痉挛处理是康复治疗艺术性体现肌肉痉挛优点：常见的康复问题压疮：最常见的合并症感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。

定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动常见的康复问题压疮：最常见的合并症常见的康复问题膀胱和直肠功能障碍：沉重的心理压力社会交往和日常活动

膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激饮食结构调整、各类通便药物常见的康复问题膀胱和直肠功能障碍：常见的康复问题疼痛：中枢性和躯体性影响生活质量

药物、理疗、作业治疗、心理治疗常见的康复问题疼痛：中枢性和躯体性影响生常见的康复问题自主神经调节障碍：自主神经功能丧失和过度反射突发性严重高血压

控制自主神经反射障碍（前提）常见的康复问题自主神经调节障碍：常见的康复问题性生活/生育不同程度严重影响心理和生活质量

？常见的康复问题性生活/生育康复护理措施—病区环境

病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。走廊应安装扶手，利于行走训练。淋浴间应有软管喷头。病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器病床应选择带有床挡的多功能床。病房应备有大小不同的软垫。康复护理措施—病区环境病区应宽敞，病床之间不康复护理措施—急性期（一）

正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

关节被动活动：关节每天应进行1～2次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右体位变换：一般每2小时变换一次康复护理措施—急性期（一）正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力大、小便的处理：脊髓损伤后1～2周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每3～4小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml～3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。康复护理措施—急性期（二）呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力康复护理措施康复护理措施—恢复期（一）

增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级～III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达III～IV级时，可进行抗阻力运动。康复护理措施—恢复期（一）增强肌力促进运动功能恢复康复护理措施—恢复期（一）

坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。康复护理措施—恢复期（一）坐位训练的护理：康复护理措施—恢复期（二）

转移训练的护理：帮助转移和独立转移训练。站力训练：应视病情，站力角度逐渐增加。康复护理措施—恢复期（二）转移训练的护理：康复护理措施—恢复期（二）步行训练的护理伤后3～5个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。康复护理措施—恢复期（二）步行训练的护理

ADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。心理护理康复护理措施—恢复期（三）ADL的护理康复护理措施—恢复期（三）并发症的护理（一）

下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30°，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。疼痛的护理并发症的护理（一）下肢深静脉血栓的护理

异位骨化好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法并发症的护理（二）异位骨化并发症的护理（二）康复教育

教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症注意饮食调节掌握二便管理方法制定一个长远的康复训练计划康复教育教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理（表5-1）

ASIA损伤分级损伤程度临床表现A完全损伤S4～S5无感觉和运动功能B不完全损伤损伤水平以下，包括S4～S5有感觉功能但无运动功能C不完全损伤

D不完全损伤

E正常（表5-1）表5-2美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级损伤程度

临床表现A完全性损害骶段无任何感觉或运动B不完全性损害神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力<3D不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力≤3E正常感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高表5-2美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级损伤程度第五节周围神经病损第五节周围神经病损周围神经脑神经脊神经

自主神经

多为混合性神经

感觉纤维

运动纤维

自主神经纤维

周围神经（peripheralnerve）

:是由神经节、神经丛、神经干、神经末稍组成一、概述—基础知识周围神经脑神经脊神经自主神经多为混合性神经感觉概述—定义周围神经病损

周围神经损伤(peripheralnerveinjury)

神经病(neuropathy)

周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变。概述—定义周围神经病损周围神经损伤(periph“神经”居然这么脆弱！那么受损以后会出现哪些功能障碍呢！在以下的讲解中我们就能学到！那就一起学习吧！“神经”居然这么脆弱！那就一起学习吧！主要功能障碍运动障碍

感觉障碍

反射改变

自主神经功能障碍主要功能障碍运动障碍自主神经功能障碍评估

运动障碍的评定：根据病史和检查材料，做肌力测定、

关节活动范围和ADL的测定。感觉障碍的评定：评定有无感觉障碍及感觉障碍的分布、

性质、程度。

ADL评估：常用BarthelIndex（巴氏指数）量表进行

ADL评定。电生理学评定

评估运动障碍的评定：根据病史和检查材料，做肌力测定、

康复目的：是早期防治各种并发症，防止肢体挛缩畸形，晚期促进受损神经再生，最终改善患者的日常生活、工作能力，提高生活质量。康复护理措施——综述康复分期：

早期康复

恢复期康复

促进神经再生、保护肌肉的质量、增强肌力、促进感觉功能恢复。5-10天康复目的：是早期防治各种并发症，防止肢体挛缩畸形，晚期促进康复护理措施

—早期康复

保持良肢位：应用矫形器、石膏托等。受损肢体的主动、被动运动：每天至少1～2次。受损肢体肿痛的护理：抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心方向按摩及被动运动或冷敷等。受损部位的保护：如带手套、穿袜子等。康复护理措施—早期康复保持良肢位：应用矫形器、石膏托康复护理措施

—恢复期康复（一）

神经肌肉电刺激疗法：注意治疗局部皮肤的观察和护理，防止感染或烫伤。肌力训练：受损肌肉肌力为0～1级时进行被动运动。受损肌肉肌力为2～3级时，进行助力运动、主动运动及器械性运动。受损肌肉肌力为3级+～4级时，可进行抗阻力。康复护理措施—恢复期康复（一）神经肌肉电刺激疗法：注意ADL训练：上肢练习洗脸、梳头、穿衣等训练；下肢练习踏自行车、踢球动作等。作业疗法：木工、编织、打字、雕刻、缝纫、修理仪器。感觉功能训练

康复护理措施

—恢复期康复（二）康复护理措施—恢复期康复（二）康复教育

指导患者学会日常生活活动自理。教会患者在日常生活活动中的防护措施。指导并鼓励患者尽可能多用患肢，将康复训练贯穿于日常生活活动中，处进功能早日恢复。康复教育指导患者学会日常生活活动自理。第六节骨折后康复第六节骨折后康复学习目标能掌握骨折主要功能障碍能了解康复功能评估能掌握康复护理措施能指导不同骨折患者进行功能锻炼能进行康复健康教育学习目标能掌握骨折主要功能障碍一、概述骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离骨折后长期固定可使患者一、概述骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离二、主要功能障碍及评估主要功能障碍肢体肿胀肌肉萎缩、肌力/耐力下降关节内粘连或韧带退变失去弹性全身各系统功能下降心理障碍：焦虑、抑郁二、主要功能障碍及评估主要功能障碍评估骨折复位愈合情况ROM肌力/耐力肢体长度/周径感觉功能ADL能力评估骨折复位愈合情况三、康复护理措施根据骨折愈合过程，可分为早期\中期\后期三阶段。三、康复护理措施根据骨折愈合过程，可分为早期\中期\后期三阶骨折固定期（早期）早期目标：消除肿胀、缓解疼痛、稳定骨折康复方法：被动主动训练正常活动和呼吸训练抬高患肢物理治疗骨折固定期（早期）早期目标：消除肿胀、缓解疼痛、稳定骨折骨痂形成期（中期）中期目标:

消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力。康复方法:维持及扩大关节活动范围和力量由一个关节到多个关节逐渐增加主动的关节屈伸活动骨痂形成期（中期）中期目标:临床愈合期（后期）后期目标：防止瘢痕组织粘连恢复受累关节的关节活动度最大范围ROM增强肌力、耐力、协调性和灵巧性临床愈合期（后期）后期目标：康复方法恢复关节ROM：主动运动助力运动/被动运动关节功能牵引恢复肌力物理治疗作业疗法：ADL、职业前训练康复方法恢复关节ROM：主动运动常见康复训练图谱

肩关节主动训练(一)手持重物摆动徒手体操常见康复训练图谱

肩关节主动训练(一)手持重物摆动徒手体操肩关节主动运动(二)利用器械肩关节主动运动(二)利用器械肩关节被动运动内外旋屈曲外旋前屈后伸肩关节被动运动内外旋屈曲外旋前屈后伸肘关节和前臂活动度训练肘关节屈伸前臂旋前旋后前臂被动旋前旋后肘关节和前臂活动度训练肘关节屈伸前臂旋前旋后前臂被动旋前旋后腕关节活动度训练主动前臂旋前外推手掌被动屈腕被动尺偏腕关节活动度训练主动前臂旋前外推手掌被动屈腕被动尺偏髋关节活动度训练主动屈曲主动外旋外展被动内旋被动后伸髋关节活动度训练主动屈曲主动外旋外展被动内旋被动后伸膝关节活动度训练维持伸直改善活动度膝关节活动度训练维持伸直改善活动度踝关节活动度训练背屈内翻踝关节活动度训练背屈内翻三、健康教育活动量活动应为恢复肢体生理功能为中心准确的运动障碍的关节加强营养注意心理调试三、健康教育活动量例题选择题1.尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中,患者进行肌肉收缩操练应用

A等张运动B等长运动C被动运动D等速运动

E助力运动

2．为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增加肌力的一个最重要因素是？

A锻炼间期的恢复时间

B每组锻炼的重复次数

C每次锻炼持续时间

D

锻炼强度

E每次锻炼速度病例题:50岁的王先生,患糖尿病，不慎跌倒致右肱骨外科颈骨折，经骨科处理后,在制定康复计划时考虑的重点是预防什么?采取最佳的运动疗法为什么?请制定一个康复护理计划。例题选择题第七节颈椎病第七节颈椎病颈椎病概述定义：颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应的临床表现颈椎病可诱发多种疾病，所侵害的部位可涉及周围的脊髓、神经、血管等多种重要组织，进而诱发多种特异性表现颈椎病概述病因病因多样病理过程复杂病因病因多样临床表现

神经根型脊髓型椎动脉型交感型混合型颈型临床表现神经根型主要功能障碍神经根型主要功能障碍为为上肢、手的麻木、无力等，严重者可影响ADL能力。脊髓型依严重程度，可能表现为四肢麻木、无力、步态异常、影响上下肢功能，严重者可能截瘫。椎动脉型不影响四肢功能，轻度影响生活和工作，但头晕严重者亦可影响ADL能力。交感型及颈型不影响四肢功能。主要功能障碍神经根型主要功能障碍为为上肢、手的麻木、无力等，评估神经根型颈椎病评价脊髓型颈椎病评估评估神经根型颈椎病评价康复护理措施睡枕要求纠正颈姿颈椎操手法按摩与足底按摩饮食调理佩戴颈围康复教育康复护理措施睡枕要求第八节肩周炎第八节肩周炎概述定义：肩关节周围炎的简称，临床表现以疼痛与功能障碍为主要特征。本病有自愈趋势，但病程较长。概述诊断与鉴别诊断肩关节局部疼痛疼痛与活动相关，后期伴有肩关节各向活动受限排除颈椎病、心胸以及上腹部疾患鉴别颈性肩痛与肩痛症老年性肩痛诊断与鉴别诊断鉴别主要功能障碍及评估主要功能障碍：肩关节疼痛而致活动范围受限疼痛的程度评估（可采用VAS视觉类比法）肩关节的ROM测量综合性评估：Rewe肩功能评定主要功能障碍及评估主要功能障碍：肩关节疼痛而致活动范围受限康复护理措施生活护理劳逸结合局部保暖运动治疗

Condman钟摆运动康复护理措施生活护理保护肩关节

良肢位

关节松动术

按摩

保护肩关节康复教育

治疗原发病加强生活护理坚持运动训练

改变患者对疼痛的认知和处理过程

康复教育治疗原发病第九节手外伤的康复第九节手外伤的康复学习目标能了解手外伤的概念能熟悉手外伤的主要功能障碍能掌握手的不同放置位置能掌握康复护理措施能进行康复健康教育学习目标能了解手外伤的概念一、概述

手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，采用相应的物理疗法，作业疗法、手夹板、辅助具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应ADL、工作和学习。一、概述手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基二、主要功能障碍与评估功能障碍:疤痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩和瘫痪、组织缺损、运动和感觉功能丧失或异常等评估外观和解剖手的“休息位”：相当于执笔姿势手的“功能位”：相当于握水杯姿势手的“保护位”：保护手的功能运动功能感觉功能二、主要功能障碍与评估功能障碍:三、康复护理措施运动功能主要是肌力、关节活动度的康复手的感觉功能的康复是手神经外伤后特有的康复内容三、康复护理措施运动功能主要是肌力、关节活动度的康复屈肌腱修复后康复手屈肌腱手术后用手夹板固定于腕屈曲20°～30°位，掌指关节屈曲45°～60

°，指间关节伸直位。利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节在夹板范围内，主动伸指间关节屈肌腱修复后康复手屈肌腱手术后用手夹板固定于腕屈曲20°～3常见康复训练图谱(一)手指被动屈曲手指被动伸直常见康复训练图谱(一)手指被动屈曲手指被动伸直常见康复训练图谱(二)拇指被动旋转拇指被动屈曲拇指被动伸直常见康复训练图谱(二)拇指被动旋转拇指被动屈曲拇指被动伸直例题选择题1.屈指肌腱修复术后早期练习宜

A主动屈指，主动伸指

B被动伸指，主动屈指

C

主动伸指，被动屈指

D被动屈指，被动伸指

E被动主动伸屈均可简答题手损伤康复中常用的作业疗法有哪些？病例题:

某患者女性,55岁,手外伤后,行手屈肌腱手术后,生活起居不便,患者对康复护理重要性认识不足,不认真锻炼,如何指导患者康复训练.请制定护理目标及措施例题选择题第十节腰椎间盘突出症

第十节腰椎间盘突出症概述腰痛的症状主要源于整个脊柱相关结构。无论何种原因引起骨骼、关节、神经根、肌肉筋膜、韧带软骨异常，都会导致腰痛症状。其中最常引发的原因为肌肉、韧带等的损伤和与年龄相关的退化。

脊髓损伤的康复护理3课件相关危险因素个人因素肌力失衡吸烟职业因素心理因素相关危险因素个人因素临床表现

腰痛或一侧腰、臀痛，腰部活动受限，侧突者可伴有一侧下肢放射性疼痛或麻木，中央型突出者可伴有间歇性跛行等。体征：腰椎或其椎旁有压痛，神经根刺激征阳性（直腿抬高试验及加强试验），屈颈挺腹加压试验阳性，沿一侧坐骨神经分布区有感觉异常等等

临床表现腰痛或一侧腰、臀痛，腰部活动受限，主要功能障碍及评估疼痛程度肌力腰椎活动度腰骶段曲度对工作、生活影响程度单项评估（MMT、ROM-T、ADL-T）综合评估

主要功能障碍及评估疼痛程度康复护理

康复护理原则防治结合、动静平衡。所谓防：要防止发生，特别是防止复发，因而功能训练是长期的。所谓动静平衡：强调恢复脊柱的协调性与稳定性，即：动态、静态的力学平衡。康复护理目的缓解疼痛、降低肌肉痉挛、改善关节活动度、提高肌力、矫正姿势、改善功能。康复护理康复护理原则防治结合、动静平衡。所谓防：要防体位疗法体位疗法肌力训练背伸肌训练屈肌训练肌力训练背伸肌训练屈肌训练牵引

手法

各种理疗

康复工程环境改造药物

牵引康复教育

健康教育不良姿位脊柱调衡节能技术避免二次伤害肥胖者应适当减肥康复教育健康教育运动教育

其他教育营养着装家具卧具应选硬板床，硬木高靠背椅子中下1/3处应加靠垫。避免着高跟鞋或缩短穿着时间发作时选用低跟或坡跟轻便鞋

运动教育卧具应选硬板床，硬木高靠背椅子中下1/3处应加靠垫第十一节截肢后康复第十一节截肢后康复学习目标能熟悉截肢概念了解截肢康复的评估能掌握残肢的主要功能障碍能熟悉理想残肢的概念能掌握截肢前后康复护理措施能进行康复健康教育学习目标能熟悉截肢概念概念截肢（Amputation）

是指通过手术切除失去生存能力、没有生理功能、危害人体健康的部分或全体肢体，以挽救患者的生命的方法。包括截骨(将肢体截除)和关节离断(从关节分离)两种。概念截肢（Amputation）使用义肢可有的并发症1．残肢皮肤破溃、窦道形成、瘢痕、角化2．残端骨突出、外形不良3．残肢关节挛缩4．残肢痛5．幻肢感和幻肢痛6．残端感染7．残端水肿8．残端骨突起

使用义肢可有的并发症1．残肢皮肤破溃、窦道形成、瘢痕、角化理想残肢概念残肢要有一定的长度残肢无畸形，关节活动正常皮肤和软组织条件良好。皮肤感觉正常，肌力正常无幻肢痛和残肢痛残端形状目前圆柱形残端逐渐取代圆锥形。理想残肢概念残肢要有一定的长度截肢前康复护理⒈心理上⒉全身情况、平衡、肌力、步态训练。截肢前康复护理⒈心理上截肢后康复护理⒈心理⒉残肢护理、功能训练截肢术后的康复主要是功能恢复锻炼和义肢的装配功能恢复锻炼，改善患者全身健康状态，促进残肢定型，增强肌力，防止肌肉萎缩、关节僵直及畸形，提高关节活动度，使装配义肢后更好地发挥代偿功能。3.非理想残肢护理4.幻肢痛处理截肢后康复护理⒈心理大腿弹力绷带包扎大腿弹力绷带包扎小腿弹力绷带包扎小腿弹力绷带包扎上臂\前臂弹力绷带包扎上臂\前臂弹力绷带包扎上残肢功能锻炼上残肢功能锻炼下残肢功能锻炼下残肢功能锻炼避免的体位(一)大腿或膝下垫枕外展残肢用枕分双肢避免的体位(一)大腿或膝下垫枕外展残肢用枕分双肢避免的体位(二)屈曲残肢坐轮椅残端放于拐杖避免的体位(二)屈曲残肢坐轮椅残端放于拐杖例题选择题1.

现代康复的观点认为，截肢手术后所留残端的形状要求是A、圆锥形

B、圆柱形

C、椭圆形

D、残端外形皮瓣无皱褶E、残端关节无畸形简答题理想残肢的概念是什么?病例题:

黄先生,男性,35岁,因车祸,左大腿中下水平截肢后,情绪紧张,恐惧,不愿配合医护人员康复训练.请指出目前黄先生存在哪些护理问题,并制定康复护理计划。

例题选择题第十二节慢性阻塞性肺病

的康复第十二节慢性阻塞性肺病

的康复一、概述

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)简称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。

一、概述

慢性阻塞性肺疾病(chronic

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17％；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，

二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍

1．有效呼吸降低患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。

二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍

1．有效呼吸2．病理式呼吸模式肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。2．病理式呼吸模式肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸3．呼吸肌无力患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。

4．能耗增加和话动能力减退气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。

3．呼吸肌无力患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼5．心理障碍患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。

5．心理障碍患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。

（二）评估

1．健康状态评估

（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。

（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。

（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。

（二）评估

1．健康状态评估

（1）患者一般情况

2．肺功能测试

第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。

第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。

3．COPD严重程度评估对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1％预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）

2．肺功能测试

第一秒用力呼气容积（FEV1）百分

表COPD严重程度的评估

分级分级标准

I级：轻度FEV1/FVC<70%

FEV1≥80%预计值

Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70%

50％≤

FEV1<80%预计值

Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<50%预计值

Ⅳ级：极重度FEV1/FVC<70%

FEV1<30%预计值或

FEV1<50%预计值，伴慢

性呼吸衰竭

表COPD严重程度的评估

分级3.运动能力评估

（1）平板或功率车运动试验通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。

（2）定量行走评估对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。

3.运动能力评估

（1）平板或功率车运动试验通过活动平4.日常生活能力评估

0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如

常人，对日常生活无影响，活动时无

气短。

1级一般劳动时出现气短。

2级平地步行无气短，较快行走、上坡或

上下楼梯时气短。

3级慢走不及百步即有气短。

4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。

5级安静时出现气短、无法平卧。

4.日常生活能力评估

0级虽存在不同程度的肺气肿，但活5.影像学检查

可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。

6．血气分析

表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。

5.影像学检查

可见两肺纹理增粗、紊乱。7．心理社会评估

护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。

7．心理社会评估

护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，三、康复护理措施

（一）保持和改善呼吸道的通畅

1．良姿位患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。

2．指导患者进行有效咳嗽

方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。

三、康复护理措施

（一）保持和改善呼吸道的通畅

1．良姿位3．胸部叩拍将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。

4．体位引流体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。

3．胸部叩拍将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁(1)引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。

(2)体位引流方法：每天做2~3次，总治疗时间30~45min，每种体位维持5~10min。，宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。(1)引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管

（二）呼吸训练

放松练习患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。

（二）呼吸训练

放松练习患者可采取2.腹式呼吸

是进行慢阻肺康复的重要措施。

腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。2.腹式呼吸

是进行慢阻肺康复的重要措施

呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌、辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。可采用腹部加压暗示呼吸法：可在卧位或坐位进行，患者用一只手按压在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍加压用力，以使进一步增高腹内压，迫使膈肌上抬。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加

吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加2~3cm，从而有效地增加通气量达500ml以上。吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起3．缩唇呼吸(pursed-1ipbreathing)也称吹笛样呼气法。方法是患者闭嘴经鼻吸气，将口唇收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。吸呼比率为1：2，呼吸频率＜20次/分。3．缩唇呼吸(pursed-1ipbreathing)4．缓慢呼吸初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习3~5次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。

4．缓慢呼吸初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度（三）提高活动能力

1．氧疗每天持续低流量(小于5L/min)吸氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。

2．步行为主的有氧训练通常可作最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加20％～30％，并在停止运动后5～l0min恢复至安静值。

（三）提高活动能力

1．氧疗每天持续低流量(小于5L/3.提高上肢活动能力可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物(0.5kg～3kg)作高于肩部的活动，每活动l～2min，休息2~3min。每日2次。

四、康复教育

1．呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能；

2．慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；

3．康复治疗的意义、方法和注意事项；

3.提高上肢活动能力可以用体操棒作高度超过肩部的各个方4．氧气的正确及安全使用长期低流量吸氧可提高患者生活质量。

5．感冒的预防可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。

6．戒烟戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。

4．氧气的正确及安全使用长期低流量吸氧可提高患者生活质量第十三节冠心病的康复第十三节冠心病的康复

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。一、概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronarya

冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍

冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。

继发性障碍包括：

1．心血管功能障碍

2．呼吸功能障碍二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍

冠心病患者的3．全身运动耐力减退

4．代谢功能障碍

5．行为障碍3．全身运动耐力减退

4．代谢功能障碍

5．行为障碍（二）评估

1．健康状态评估

（1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。

（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。

（3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续的时间。

（二）评估

1．健康状态评估

（1）评估患者的一般情况：包（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。

（5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。

（6）运动状况。

（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质2．心电运动试验心电运动试验（ECGexercisetesting）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。2．心电运动试验心电运动试验（ECGexerciset3．超声心动图运动试验检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。3．超声心动图运动试验检查一般采用卧位踏车的方式，以保持4．行为类型评估Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征是

（1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。

（2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。

4．行为类型评估Friedman和Rosenman(1

三、康复护理措施

（一）临床分期

Ⅰ期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。

Ⅱ期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间5~6周。

Ⅲ期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为2~3个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第Ⅳ期。

三、康复护理措施

（一）临床分期

Ⅰ期：指急性心肌梗死（二）适应证

Ⅰ期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率<110次／min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。

Ⅱ期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。

Ⅲ期：临床病情稳定者，（二）适应证

Ⅰ期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心(三)禁忌证

凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。

(四)康复护理措施

【Ⅰ、Ⅱ期康复】

主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到Ⅰ期康复为2~3METs、Ⅱ期康复为4~6METs。

(三)禁忌证

凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列1．活动活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。1．活动活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小2．呼吸训练

腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出

3．坐位训练开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。

2．呼吸训练

腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌4．步行训练步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5-2.0METs)。避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。4．步行训练步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。5．大便患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便(3.6METs)，也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。5．大便患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让6．上下楼可以缓慢上下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐进，逐步提高。活动强度为40％-50％HRmax。6．上下楼可以缓慢上下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过7．娱乐可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动。

8．康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加<10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。7．娱乐可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医9．一般患者主张3~5天出院，但要确保患者可连续步行200m无症状和无心电图异常。出院后每周需要门诊随访一次。9．一般患者主张3~5天出院，但要确保患者可连续步行200m【Ⅲ期康复】巩固Ⅰ、Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。

1．基本原则

（1）个体化：因人而异地制定康复方案。

（2）循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。【Ⅲ期康复】巩固Ⅰ、Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。

（4）兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他脏器疾病和功能障碍，同2．康复

（1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力运动，运动形式常为肢体大肌群参与且具有节律性、反复重复性质的运动，如步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。2．康复

（1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动主要优点是简便，患者相对比较容易适应。（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动其优点是可（3）运动量：合理的每周总运动量为700卡~2000卡(相当于步行10~32公里)。运动量<700卡/周只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。运动量>2000卡/周则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。（3）运动量：合理的每周总运动量为700卡~2000卡(相当1）运动强度：可用最大心率(HRmax)、心率储备、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表达。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。靶强度一般为40％~85％V02max或METs，或60％~80％HR储备，或70％~85％HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。1）运动强度：可用最大心率(HRmax)、心率储备、最大吸氧2）运动时间：靶强度运动一般持续10—60分钟。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。

3）训练频率：国际上采用每周3~5天的频率。

合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。

2）运动时间：靶强度运动一般持续10—60分钟。在额定运动总（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。

1）准备活动：主要目的是预热(warm-up)，运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。

2）训练活动：指达到靶训练强度的活动，中低强度训练的主要机制是外周适应作用，高强度训练的机制是中心训练效应。

（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活

3）结束活动：主要目的是冷却(cold-down)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变。

4）充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节(训练心血管意外75％均发生在这两个时期)，对预防运动损伤也有积极的作用。

3）结束活动：主要目的是冷却(cold-down)，即让高（5）性功能障碍及康复：Ⅲ期康复应该将恢复性生活作为目标(除非患者没有需求)。判断患者是否可以进行性生活的简易试验有：

1)上二层楼试验(同时作心电监测)：通常性生活心脏射血量约比安静时高50％，这和快速上二层楼的心血管反应相似。

2)观察患者能否完成5~6METs的活动：因为采用放松体位的性生活最高能耗约4~5METs。日常生活中看精彩球赛时的心率可能会超过性生活。（5）性功能障碍及康复：Ⅲ期康复应该将恢复性生活作为目标(除四、康复教育

1．向患者及家属介绍心脏结构、功能、冠状动脉病变，药物治疗的作用及运动的重要性；避免竞技性运动。运动中如发现心绞痛或其他症状，应停止运动及时就医。

2．向患者及家属介绍冠心病的危险因素，生活行为与冠心病的影响关系。

四、康复教育

1．向患者及家属介绍心脏结构、功能、冠状动3．估测每天热量摄入，给予低脂、易消化饮食，合理安排营养，避免摄入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，防止短时间心脏负荷过重。定时监测空腹血脂水平如胆固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白，以及近期降脂药物治疗情况。测定体重指数，防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。3．估测每天热量摄入，给予低脂、易消化饮食，合理安排营养，避第十四节糖尿病的康复护理第十四节糖尿病的康复护理糖尿病（diabetesmellitus）：是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。糖尿病（diabetesmellitus）：糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病特异型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病患病率及死亡率

WHO1997年报告：全世界约有1.35亿糖尿病患者预测到2025年将上升到3亿糖尿病死亡率为5.5%

据调查1980年我国糖尿病患病率为0.67％

1996年上升至3.21%2型糖尿病患病率及死亡率WHO1997年报告：糖尿病的慢性并发症合法失明患者：9％与糖尿病有关约35％新发生的终末期肾病是有糖尿病引起约有50％的糖尿病患者死于冠心病糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病高2.5倍2型糖尿病中神经病变患病率比非糖尿病高5倍在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50％以上糖尿病的慢性并发症合法失明患者：9％与糖尿病有关糖尿病的病因和发病机制

1型糖尿病：遗传与环境因素相互作用，引发特异性自身免疫反应，选择性破坏胰岛B细胞。

2型糖尿病发病：由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的糖尿病其发病由遗传和环境因素共同引起糖尿病的病因和发病机制1型糖尿病：糖尿病的诊断标准症状：多尿、多饮、多食和体重减轻随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT(口服葡萄糖耐量试验)中2HPG(2小时血糖)≥11.1mmol/L(200mg/dl)

症状不典型者，需另一天再次证实糖尿病的诊断标准症状：多尿、多饮、多食和体重减轻糖化血红蛋白A1(GHbA1)反映取血前4～12周血糖的总水平为糖尿病控制的重要监测指标之一糖化血红蛋白A1(GHbA1)糖尿病慢性并发症的评估

糖尿病的眼部并发症糖尿病肾病糖尿病性多发性神经病变糖尿病慢性并发症的评估糖尿病的眼部并发症糖尿病的控制目标

理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0>10.0GhbA1c%<6.26.2~8.0>8.0血压mmHg<130/80>130/80~<160/95>160/95体重指数（BMI）kg/m2男<25<27≥27女<24<26≥26总胆固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0HDL-Cmmol/L>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯mmol/L<1.5<2.2≥2.2LDL-Cmmol/L<2.52.5~4.4>4.5糖尿病的控制目标理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4康复护理措施

饮食疗法

控制总热量休息状态下：25～30kcal/d/kg体重轻体力劳动：30～35kcal/d/kg体重中度体力劳动：35～40kcal/d/kg体重重体力劳动：40kcal/d/kg体重康复护理措施饮食疗法饮食疗法

三大营养的适当比例和摄入量：碳水化合物：占55％～65％

蛋白质：占总热量的10％～20％脂肪：占总热量的20％～25％

饮食疗法

三大营养的适当比例和摄入量：饮食护理维生素与微量元素的适当补给高纤维素饮食饮食护理维生素与微量元素的适当补给

运动疗法

作用机制运动对胰岛素抵抗的作用

运动对胰岛素受体和受体后水平的作用

其他作用

运动疗法

作用机制运动处方运动方式：因人而宜

适用于糖尿病患者的训练是低至中等强度的有氧运动，也称耐力运动（aerobicexerciseorenduranceexercise）通常采用有较多肌群参加的持续性的周期性运动如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、球类等活动运动处方运动方式：因人而宜运动处方运动强度：遵循个体化的差异

靶心率作为评定运动强度大小的指标最大耗氧量（VO2max）的40％左右开始逐渐进入中等强度运动（VO2max的50％～60％）BMI30或中、重度肥胖者中等或更强（VO2max60％～80％）的运动

运动处方运动强度：遵循个体化的差异运动处方运动的频率

根据个体的耐受能力一般以每次20～30分钟为佳每天一次或每周运动3～4次

运动处方运动的频率运动疗法适应证轻度和中度的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病病人为最佳适应证1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好时，方能进行适当的运动

运动疗法适应证运动疗法禁忌证急性并发症如酮症酮症酸中毒及高渗状态空腹血糖>15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向感染心力衰竭或心律失常严重糖尿病肾病严重糖尿病视网膜病变严重糖尿病足新近发生的血栓运动疗法禁忌证运动疗法运动注意事项对患者进行全面的检查热身活动和放松运动

适当减少口服降糖药或胰岛素的剂量胰岛素的注射部位应避开运动肌群，