2型糖尿病基础胰岛素的起始调量及剂量调整要点速览

2型糖尿病基础胰岛素的起始调量及剂量调整要点速览！半夏诺信医学2023-08-2311:20发表于北京收录于合集#糖尿病4个#胰岛素2个#内分泌研究室17个

糖尿病是一组绝对或相对不足和（或）胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，是一种慢性进展性疾病，长期慢性高血糖可显著增加糖尿病患者慢性并发症发生的风险。1型糖尿病，常在幼年和青少年阶段发病，发病机制主要为胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏或显著减少。

2型糖尿病，常见于中老年人，病因包括胰岛素抵抗、胰岛素进行性分泌不足或两者兼有。目前1、2型糖尿病尚不能完全治愈，治疗以控制病情进展、预防严重危及患者健康的并发症发生为目标。

但从医用胰岛素发现以来，采用饮食控制配合降糖药物或者胰岛素补充相结合的治疗方案，糖尿病得到了很好的治疗和控制。

2型糖尿病（T2DM）的治疗是一个长期的过程，新诊断患者大多可在生活方式干预的基础上，起始口服降糖药物（OAD）治疗；如有显著临床症状且血糖明显升高，则可给予短期胰岛素强化治疗。

新诊断患者给予胰岛素强化治疗解除高糖毒性后，胰岛素β细胞功能可能部分恢复，再根据患者病情给予胰岛素强化治疗方案。

开始OAD治疗后，随着病程进展，部分患者需要补充外源性胰岛素。而用胰岛素治疗的患者其胰岛素治疗方案需根据临床实际做出调整，以保证血糖长期达标。

目前的临床指南尚缺乏对OAD疗效不佳的人群进行胰岛素治疗方案转换的具体临床指导（如转换的时机和转换方法等）。

尽管口服降糖药因其方便安全面使患者具有良好的依从性，但胰岛素治疗却依然凭借其对血糖的良好控制面在2型糖尿病的治疗中占据不可替代的地位。国内外指南推荐的胰岛素起始方案有：

（1）基础胰岛素，即在原有OADs基础上加用基础胰岛素；

（2）预混胰岛素，在OADs基础上联合预混胰岛素1次/d或预混胰岛素2次/d。当前我国2型糖尿病（T2DM）的管理现况是血糖控制水平差，接受生活方式干预或OAD治疗血糖控制不达标的T2DM患者中，超过半数患者治疗过程中存在临床惰性，表现为胰岛素治疗起始偏晚，及起始胰岛素治疗后的剂量调整不足导致胰岛素治疗剂量偏低、血糖控制不理想。

胰岛素起始调量期是治疗达标的关键阶段。若起始胰岛素后的前3个月血糖控制不达标，则24个月后HbA1c不达标的风险增大。

因此，胰岛素起始调量期充分调整剂量以优化血糖水平，可为实现血糖长期良好控制奠定基础。

起始调量期

胰岛素起始调量期即起始胰岛素治疗后的8-12周，是多数胰岛素降糖临床研究中以血糖控制达标为目的、积极调整胰岛素剂量的时期，为临床胰岛素治疗的循证医学基础。

在此基础上，转化为临床实践中胰岛素治疗起始阶段的主要治疗内容包括：个体化胰岛素治疗方案的确定、以血糖控制达标为目的的胰岛素剂量调整和患者自我管理能力的获得。

起始调量期之后的胰岛素维持期，通常只需要对胰岛素剂量进行小幅度调整，以维持血糖达标并避免低血糖的发生。

1.起始调量期是长期胰岛素治疗成功的关键时期，可影响长期治疗结局。

胰岛素起始调量是血糖控制改善最明显的时期，在此期间实现有效血糖控制并降低发生低血糖风险，对于实现长期血糖控制十分重要。

T2DM患者起始甘精胰岛素治疗24周并进行有效剂量调整，起始调量期的HbA1c降幅占24周整体降幅的80%，反之。起始胰岛素治疗前3个月HbA1c不达标，则24个月后HbA1c不达标（HbA1c＞7.0%）的风险增加2.7倍。

HbA1c是反映长期血糖控制的金标准，血糖控制不佳的患者随着HbA1c水平升高，发生糖尿病血管并发症的风险增加，所以，临床工作中需关注起始调量期的血糖达标。

成功起始调量期可提高患者长期胰岛素治疗的疗效、安全性及生活质量。

2.起始调量期是观察胰岛素治疗安全性的重要时期

起始调量期的低血糖发生风险增加与胰岛素长期治疗中低血糖的发生风险增高相关。起始调量期也是观察其他胰岛素治疗相关副作用，如皮下脂肪增生、过敏等的的重要时期。

基础胰岛素的选择

1.基础胰岛素种类及基本特征目前，国内临床应用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（NPH，中性鱼精蛋白锌胰岛素）、长效人胰岛素类似物（地特胰岛素、甘精胰岛素U100）、超长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素U300、德谷胰岛素）。2.起始基础胰岛素的治疗时机≥1种OADs足量规范治疗3个月以上HbA1c仍未达标者，可起始基础胰岛素治疗以改善血糖控制；HbA1c＞9.0%或FPG>11.1mmol/L伴或不伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，如需短时间内纠正高血糖时，可考虑起始基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗。

一般人群起始剂量、剂量调整及血糖监测建议

1.基础胰岛素方案

（1）起始剂量：基础胰岛素起始剂量可根据体重计算，通常为0.1-0.3U/（kg·d）。

HbA1c＞8.0%者，可考虑按照0.2-0.3U/（kg·d）起始；研究显示超重或肥胖的中国T2DM患者以0.3U/（kg·d）起始甘精胰岛素治疗与按照0.2U/（kg·d）起始相比，在不增加低血糖风险的同时，FPG首次达标所需时间更短，因此BMI≥25kg/m2者起始甘精胰岛素U100治疗时，可考虑按照0.3U/（kg·d）起始。德谷胰岛素起始剂量通常为10U/d。

（2）剂量调整：多数患者在基础胰岛素剂量未达到0.5-0.6U/（kg·d）时，若FPG未达标且无显著低血糖，可通过继续调整基础胰岛素剂量来优化血糖，而无需改变治疗方案。

在未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据FPG，每周调整2-6U直至FPG达标。对于有能力进行血糖监测、能够感知低血糖、具有自我管理能力的患者，医生可指导其进行简易的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2U直至FPG达标。

对于甘精胰岛素，患者还可采用每天调整1U直至FPG达标的简单方法进行自我胰岛素剂量调整。德谷胰岛素通常每周调整一次。

（3）血糖监测：使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测，维持血糖在目标范围内。使用基础胰岛素的患者应监测FPG，根据FPG调整睡前基础胰岛素的剂量。

2.基础‐餐时胰岛素方案

基础胰岛素联合口服降糖药和（或）胰高糖素样肽1受体激动剂规范治疗3个月后，FPG达标，但HbA1c仍未达标的患者，可在基础胰岛素治疗基础上，在主餐/早餐前添加餐时胰岛素4-6U。

根据下一餐前血糖值，每周调整1-2次餐时胰岛素。每次调整1-2U或10%-15%，直至下一餐的餐前血糖达标。之后可根据血糖控制的需要逐渐增至2-3次/d餐时胰岛素治疗。

基础胰岛素与其他降糖药物联合治疗时，低血糖发生的风险可进一步增加，需注意监测血糖和及时调整胰岛素剂量。使用无针注射器注射胰岛素时，需注意适当减少胰岛素剂量。特殊人群的胰岛素起始及调量

1.老年糖尿病患者

老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素药物治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。

老年糖尿病患者起始胰岛素治疗前，需考虑患者的整体健康情况、血糖升高特点和低血糖风险，个体化选择治疗方案。

基础胰岛素用药方便、依从性高，适用于多数老年患者，因此起始胰岛素治疗时首选基础胰岛素，并选择低血糖风险更小的制剂，如甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300、德谷胰岛素等。

糖尿病是一种终身疾病，无法从根本上治愈，但可以通过长期控制血糖，防止各种并发症的发生，使病情得到上期缓解，获得良好的生活质量。

但是如果长期将血糖控制在血糖控制在达标状态，这就相当于人的各种组织器官都泡在糖水里，就会发生各种严重并发症。

2.糖尿病合并重要脏器受损人群

（1）慢性肾脏疾病（CKD）人群当肾功能明显下降，OADs使用受限，并且血糖控制不佳时，建议尽早起始胰岛素治疗。

对于CKD患者，尽量选择低血糖风险低，并有利于患者自我管理的胰岛素类似物。肾功能不全的患者宜小剂量起始，小剂量上调，避免低血糖的发生。

（2）糖尿病合并肝功能受损的患者合并严重肝功能障碍的T2DM患者可考虑使用胰岛素治疗。肝功能损伤患者由于葡萄糖异生能力降低及胰岛素代谢减慢，对胰岛素的需要量可能减少。

对于T2D