妇科疾病超声新版课件

妇科疾病超声鉴别诊断中南大学湘雅二院刘秀梅妇科疾病超声鉴别诊断中南大学湘雅二院刘秀梅1

简述几个常见的问题简述几个常见的问题2（一）妇科疾病超声探查途径及方法：1、经腹壁探查：探头频率多为3.5----5.5MHz。2、经阴道超声：（1）探头频率有5MHz、6.5MHz，7.5MHz等，也可变频5---9MHz、5---7.5MHz、扫查角度有60°、90°、120°、150°等（一）妇科疾病超声探查途径及方法：3（2）优点：①：图像清晰分辨率高。②：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。③：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。（2）优点：4（3）局限性：①视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。②对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。③定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。④未婚妇女、月经期不宜做。（3）局限性：53、宫腔内超声检查：主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。4、经直肠超声5、经会阴超声3、宫腔内超声检查：6（二）正常女性生殖器声像图及正常值：

1、子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同

⑴纵径5.5-7.5cm

⑵横径4.5-5.5cm⑶厚径3-4cm

⑷内膜厚度随月经周期变化：分泌期可7－12mm，正常<15mm，绝经期内膜厚度<5mm。（二）正常女性生殖器声像图及正常值：7表1

纵径(cm)前后径(cm)横径(cm)宫体:宫颈青春前期2--3.30.5--1.00.5--1.01:2（幼稚型）青春期1:1成年人5--73--442:1（未产型）成年人各径线未产型增加1.2cm2:1

（经产型）绝经期3.5--6.51.2--1.81.2--1.81:1表1纵径(cm)前后径(82.输卵管、卵巢：输卵管一般难显示，其内径小于5mm卵巢大小：①成年妇女4x3x1cm园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积<6cm3②2岁以前小于1cm3,12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm.③绝经后卵巢体积<2.5cm32.输卵管、卵巢：9妇科疾病超声新版课件10妇科疾病超声新版课件11妇科疾病超声新版课件12妇科疾病超声新版课件13妇科疾病超声新版课件14妇科疾病超声新版课件15妇科疾病超声新版课件16(三).卵泡发育的监测与意义：1.成熟卵泡的特点：①卵泡最大直径超过20mm，其范围多为17—24mm，<17mm为不成熟卵泡，不能排卵。②外形饱满、园形、椭园形，壁纤薄，有时可见卵丘。③卵巢位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆盖，向外突出。(三).卵泡发育的监测与意义：172.已排卵的指征：

①卵泡外形消失或缩小，可同时伴内壁塌陷。②缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩大，有较多的高回声，提示有早期黄体形成。③50%以上有陶氏腔少量液暗区。2.已排卵的指征：18

3.监测卵泡时间，应在月经10--11天开始，若直径<14mm，提示发育不佳，取三个径线相加除以3得平均值。4.卵泡增长速度：一般为1--3mm/d，接近排卵时可为3--4mm/d，排卵前5小时可增长达7mm。

19（四）CDFI显示子宫、卵巢血流的意义：

１、子宫和卵巢血供状态随年龄、生殖状况（绝经前、绝经期或绝经后）和月经周期而变化。⑴子宫血流灌注与雌激素与孕激素有关。

a绝经前：子宫动脉数量丰富。b绝经期：子宫动脉数量减少。c绝经后：子宫动脉数量明显减少。（四）CDFI显示子宫、卵巢血流的意义：20⑵子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收缩期尖锐峰，舒张期速度减慢，并形成舒张早期“切迹”，在各种血流参数中，RI与PI测值有较大的临床意义，并随月经周期发生改变。

⑵子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收21①分泌晚期和月经期RI与PI值（RI=0.88±0.1

PI=1.8±0.4）②增殖期为中间值，分泌早、中期RI、PI值减低。③

妊娠期子宫动脉RI、PI值减低。由于血流低阻力使子宫肌层和粘膜层有丰富的血流灌注。④卵巢动脉经腹难测，多经阴道超声测到，与卵巢功能状态有关。①分泌晚期和月经期RI与PI值（RI=0.8222、CDFI在妇科肿瘤的表现，以观察血管分布、走行、管腔形态和丰富程度判断。

①恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱，管腔形态不规则、血流频谱测量多呈高速低阻、即

RI<0.4PI<1.0②而良性肿瘤则周边及内部血管减少、管腔规则、RI>0.4PI>1.02、CDFI在妇科肿瘤的表现，以观察血管分布、走行、管腔形态23妇科疾病超声新版课件24妇科疾病超声新版课件25妇科常见疾病超声思路：

妇科常见疾病超声思路：26子宫肌瘤子宫腺肌病子宫内膜增殖症子宫肥大症子宫体癌子宫增大滋养细胞肿瘤过期流产妊娠子宫产后子宫子宫腔内积液子宫畸形浆膜下子宫肌瘤盆腔炎性包块

1.子宫疾病子宫外形改变绒毛膜上皮细胞癌子宫体癌子宫腺肌病不全流产过期流产胎盘残留异位妊娠子宫内膜增殖症子宫内膜息肉子宫腔内异常回声黏膜下肌瘤宫体癌绒毛膜上皮细胞癌子宫内膜炎宫腔积液宫内节育环(一)子宫疾病的病理声像图的诊断思路子宫肌瘤27(二)子宫颈疾病的病理声像图的诊断思路

慢性宫颈炎子宫颈疾病宫颈癌宫颈良性肿瘤(二)子宫颈疾病的病理声像图的诊断思路慢28妇科常见疾病超声鉴别诊断妇科常见疾病超声鉴别诊断29表1:子宫浆膜下肌瘤与卵巢肿瘤子宫浆膜下肌瘤卵巢肿瘤子宫大小增大正常子宫外形不规则规则肿块大小大小不一,可多发大小不一,多单发肿块回声实性回声,变性时可囊性多种回声肿块与子宫的界限肿块与子宫延续无界限肿块与子宫有界限,可见同侧正常卵巢找不到病侧卵巢活动度推动子宫肿块随子宫活动推动子宫肿块不随子宫活动CDFI可见血流由子宫穿入肌瘤内无此声像环状血流显示子宫血流正常表1:子宫浆膜下肌瘤与卵巢肿瘤30妇科疾病超声新版课件31妇科疾病超声新版课件32妇科疾病超声新版课件33妇科疾病超声新版课件34妇科疾病超声新版课件35妇科疾病超声新版课件36妇科疾病超声新版课件37妇科疾病超声新版课件38妇科疾病超声新版课件39妇科疾病超声新版课件40妇科疾病超声新版课件41妇科疾病超声新版课件42妇科疾病超声新版课件43妇科疾病超声新版课件44妇科疾病超声新版课件45表2:子宫肌瘤与子宫腺肌瘤

子宫肌瘤子宫腺肌瘤子宫大小可很大,不规则多呈球形,一般不大于三月妊娠大小子宫表面凹凸不平可有、但不明显回声一个或多个结节边界清肌层光点粗增厚有液暗区边界清晰不清无分界包膜假包膜无液暗区变性才有有大小不一月经前增大（充血引起）变小月经后变小变大妊娠期变大（充血引起）变小CDFI瘤体周边见环状血流瘤体周边血流不丰富,内部见点状血彩内部见点状血彩过氧化氢溶液无特殊过氧化氢溶液弥散造影妇科疾病超声新版课件46妇科疾病超声新版课件47妇科疾病超声新版课件48妇科疾病超声新版课件49妇科疾病超声新版课件50妇科疾病超声新版课件51妇科疾病超声新版课件52妇科疾病超声新版课件53妇科疾病超声新版课件54妇科疾病超声新版课件55妇科疾病超声新版课件56妇科疾病超声新版课件57妇科疾病超声新版课件58三、子宫内膜疾病：（一）子宫内膜增殖症：1、病理2、病变特点①囊腺型（单纯型）-----常见，良性病变②腺瘤样增生：常发生于绝经期妇女，③非典型增生：是内膜Ca的癌前病变。三、子宫内膜疾病：593、声像特点：内膜均匀性增厚，可达10---20mm（包括前后壁内膜），与肌层分界清内膜内可见细小的无声区，提示囊腺型内膜增生。（二）子宫内膜增生过长：内膜可厚达20-40mm,呈梭形，双侧卵巢可见多个小卵泡，呈多囊样。3、声像特点：内膜均匀性增厚，可达10---20mm60（三）子宫内膜Ca：1、病理特点：①发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，病变开始发生于宫体上段，子宫两角多见。②80%发生在50岁以上绝经期前后妇女，40岁以前少见③病理肉眼观可分三型：a弥漫型b局限型

c息肉型（三）子宫内膜Ca：612、声像图：(1)早期无特殊声像，与子宫内膜增生、息肉、增长期内膜声像难以区别。

⑵中、晚期声像特点：①子宫增大，轮廓欠清2、声像图：62②子宫内膜呈不规则增厚达6mm以上，可蔓延至宫颈管，边缘毛糙，并可见团块状或息肉样，肿块大时可伸入到宫颈管，如有坏死、出血，宫腔内可见不规则回声区，并可侵犯肌层，无包膜，无声衰减。③Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助，绝经期妇女内膜厚度<4-6mm，内膜Ca可能性少。②子宫内膜呈不规则增厚达6mm以上，可蔓63下列情况提示内膜Ca：①:内膜厚度>10mm，并内膜非均质增厚，呈不规则息肉样.②:宫腔内组织坏死出现无回声区，并不规则或稍高回声夹杂.③:内膜与肌层分界不清下列情况提示内膜Ca：64④彩色多普勒显示内膜Ca为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤区血流阻力指数（RI<0.45）CDFI对增厚内膜的血流评价，对区别内膜良恶性病变有帮助。④彩色多普勒显示内膜Ca为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤65妇科疾病超声新版课件66妇科疾病超声新版课件67妇科疾病超声新版课件68妇科疾病超声新版课件69妇科疾病超声新版课件70妇科疾病超声新版课件71妇科疾病超声新版课件72妇科疾病超声新版课件73（四）鉴别诊断

表4

子宫体ca

子宫内膜增殖症胎盘组织残留临床：绝经前后不规则阴道功能性子宫出血、有停经、流产、出血及阴道异常排液、子宫增大、出血分娩史臭、子宫大可伴腹水子宫声像：子宫增大、不规则正常或稍大子宫增大、外型规则内膜回声：内膜形态不规则，明显内膜规则、明显增厚内膜欠清，增厚不明显增厚，回声不均，紊乱，回声相对均匀、边缘宫腔内可见散在强回声点状团状和散在积液，稍毛糙，无积液暗区及液性暗区，与肌层分可侵润肌层，回声不均，界不清内膜与肌层分界不清病变边界与子宫肌层分界不清与子宫肌层分界清楚与子宫肌层分界清楚CDFI子宫血流丰富,血流可内膜部无明显血流见散在的点状血流出现在病灶中心,基底或周围,血流频谱为低阻力型（四）鉴别诊断74表5子宫内膜增殖症急性子宫内膜炎粘膜下肌瘤不全流产临床特征

月经紊乱、功能性发热、入腹痛、血不规则阴道出有停经史、早子宫出血、月经后性臭味分泌物血、月经延长孕反应及HLG(+)增厚不规则阴道流血声像特点①子宫正常或均匀①子宫增大，但小于①子宫增大、经①内膜线消失增大孕2月大小前经后明显、内边缘不清②内膜厚可达20mm②内膜增厚边缘不膜线中断或断续②宫腔内可见边缘完整、内部回光滑、内部回声增不规整团状高回声分声场、可以细小无强、外形不规则可②肌层呈球状布不均匀或可回声见散在液暗区及点回声流均匀、有见散在液暗区③子宫肌层回声均匀状强回声宫腔分离及局部隐约可见胚囊③肌层增厚，炎性浸隆起、有时宫颈结构润呈低回声及阴道内可见实性高回声团块③肌层回声均匀无变化随月经周可随月经周期变化无变化无变化变化不明显、期变化诊刮后宫腔异常回声消失表575卵巢肿瘤鉴别诊断临床特点：①可发生于任何年龄②组织学形态复杂③至今无早期诊断方法、晚期疗效差、死亡率高。卵巢肿瘤鉴别诊断临床特点：76一、分类：（一）按卵巢组织发生学制定的国际统一分类法分为九大类：（1）体腔上皮来源肿瘤（2）性索间质肿瘤（3）脂质（类脂质）细胞瘤（4）生殖细胞肿瘤（5）性腺母细胞瘤（6）非卵巢特异性软组织肿瘤（7）未分类肿瘤（8）转移性肿瘤（9）瘤样病变一、分类：77（二）根据病变在声像图的改变可分为：囊性、混合性、实质性肿块二、卵巢囊肿的临床表现：1、下腹不适感2、盆腔肿物3、月经紊乱4、腹痛5、压迫症状6、恶病质（二）根据病变在声像图的改变可分为：78三、常见各种卵巢肿瘤的超声诊断（赘生性肿瘤）1、浆液性囊腺瘤及囊腺Ca

浆液性囊腺瘤，为最常见肿瘤，约占卵巢所有肿瘤的20-30%，多为良性，但具有较高的恶变倾向，约45-50%变为恶性，常为双侧。三、常见各种卵巢肿瘤的超声诊断（赘生性肿瘤）79表5

浆液性囊腺瘤浆液性囊性Ca

单纯性乳头状

形态轮廓规则、园形多、清晰、同左不规则、轮廓不清、壁不完整大小中等大小（5-10mm）同左中等

内部回声单房多见，囊内液体透单房、有少量膈常为实性、壁较声可或略有光点、壁光可见乳头状物突厚、回声杂乱、滑、纤薄向囊腔、形态规囊内壁或膈上突则、轮廓清出较大实性块物

腹水（一）（一）（十）

后壁衰减无无有表5802、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca多见，约占卵巢肿瘤15-25%，生长缓慢，恶变率5%，多为单侧。特点：①以膈为主，少到多，多房状②内容物浓稠，胶冻或藕粉样粘液③囊内襞光滑④良性瘤很大，但内部结构却简单，恶性瘤内部结构复杂⑤囊内膈相交处出现实质性结节，囊壁与膈厚薄不均，腺上皮突出形成析多微小囊腔，切面表现海绵状或蜂窝状，有乳头增生。多属恶性。2、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca81表6

粘液性囊腺瘤粘液性囊腺Ca单纯性多膈性形态大小小或中等，园形壁同左不规则、轮廓不清光滑较厚，均匀壁不完整、囊厚薄不匀，出现多个实大小不一，多在5-10cm左右，大者占驻盆腹腔量质性结节内部回声单房或少量膈、膈多膈多房但回声复杂，膈厚纤细、光滑、液暗膈纤薄光滑、不均增厚，可见区内有细小光点、液体回声可有多个光团光点漂浮密集光点或浮增厚囊壁可向清亮液体围浸润后壁衰减无无有腹水（一）（一）（十）表682妇科疾病超声新版课件83妇科疾病超声新版课件84妇科疾病超声新版课件85妇科疾病超声新版课件86妇科疾病超声新版课件87妇科疾病超声新版课件88妇科疾病超声新版课件89妇科疾病超声新版课件90妇科疾病超声新版课件913、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿是卵巢良性肿瘤常见的一种，发生率约占16.4%，少女多见，一般无特殊症状，多为单侧。（1）超声表现：①肿瘤直径一般在5-10cm，园形，表面光滑，常为单房②内容物：主要含外胚层组织，包括皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发，部分有牙齿及神经组织，此外可见中胚层组织，如脂肪、软骨等，内胚层组织少。3、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿92③声像图表现错综复杂，除一般卵巢囊肿特征外，具有一些特殊声像A、脂液分层征：肿物中有一强回声水平分界线，在线上方为脂质成分，呈均质密集细小光点，水平线下为液性无回声区。B、面团征：囊内有光团回声，边缘较清，附于囊肿壁一侧，为发—脂裹成团块所致，周围为液性无回声区。C、瀑布征或垂柳征：肿块中毛发和油脂物呈松散结合未构成团块时，声像图上呈表面回声强，后方回声衰减，并且反射活跃，似瀑布状。③声像图表现错综复杂，除一般卵巢囊肿特征外，具有一些特殊声像93D、星花征：肿块内粘稠的油脂物质呈现均质密集的细小光点并伴有强回声光点，浮游于液区中，推动和加压时弥漫型分布的光点可随之移动，囊壁可见隆起的结节强回声。E、杂乱结构征：复杂型中，可含有牙齿、骨组织钙化及油脂样物质，因此，液暗区可见回声增强光团、光点、并伴有声衰减或声影，但仍有见包膜回声。D、星花征：肿块内粘稠的油脂物质呈现均质密94（2）注意点：①当肿瘤内部全为毛发所充满、且油脂少时，声像图上仅表现增强回声或弧形光带，后方伴声影，未见油脂回声，肿瘤形态轮廓不清，如果临床上触诊附件区有肿块，超声探测未显示时，应考虑有此种可能。②囊性畸胎瘤多位于子宫底部，易发生蒂扭转，引起急腹症。（2）注意点：95表6

浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤皮样囊肿大小：中等偏大大或巨大中等大内部回声：单纯液性暗区液暗区内有细小光点回声复杂脂液分层单（多）房：单房多、偶有多房多房、多隔单房性壁回声：薄厚厚单双侧：双侧单侧单侧表696妇科疾病超声新版课件97妇科疾病超声新版课件98妇科疾病超声新版课件99妇科疾病超声新版课件100妇科疾病超声新版课件101妇科疾病超声新版课件102妇科疾病超声新版课件103妇科疾病超声新版课件104妇科疾病超声新版课件105妇科疾病超声新版课件106妇科疾病超声新版课件107妇科疾病超声新版课件108妇科疾病超声新版课件1094、卵巢实性或偏实性肿瘤的超声诊断：

良性：卵巢纤维瘤、布伦纳瘤（卵巢纤维上皮瘤）、卵泡膜细胞瘤

恶性：颗粒细胞瘤、内胚窦瘤、无性细瘤、未成熟畸胎瘤、卵巢透明细胞癌

（1）卵巢纤维瘤：①多为单侧、中等大小、内回声为实性、均质、可有钙化斑伴声影②约1--5%合并胸腹水---麦格氏综合征4、卵巢实性或偏实性肿瘤的超声诊断：110（2）颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤①具有内分泌功能，多见于绝经后妇女②临床上可见雌激素引起症状：a、年幼者：性早熟b、年老者：子宫出血（绝经后出血）c、生育年龄：月经紊乱、子宫增大、内膜呈腺瘤样增殖

③声像图：园形、轮廓清晰、边缘回声强度与内部回声一致、多呈均匀低回声、透声可、当肿瘤囊性变或出血、可呈现混和型回声。（2）颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤111总结：（1）内胚窦瘤能产生大量的甲胎蛋白（AFP）使血清中AFP异常升高。根据图像及结合血清

AFP测定阳性可直接提示病理诊断。（2）颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤都有明显的分泌雌激素的功能、并常混和存在，又称女性化肿瘤，是功能性卵巢肿瘤较常见的一种。（3）卵巢纤维瘤是最常见的实性良性肿瘤。但41%合并腹水，1--5%的合并胸腹水，具有此三才者称为麦格氏综合征，肿瘤切除后消失。总结：112妇科疾病超声新版课件113妇科疾病超声新版课件114妇科疾病超声新版课件115妇科疾病超声新版课件116妇科疾病超声新版课件117妇科疾病超声新版课件118妇科疾病超声新版课件119妇科疾病超声新版课件120妇科疾病超声新版课件121妇科疾病超声新版课件122妇科疾病超声新版课件123妇科疾病超声新版课件124妇科疾病超声新版课件125妇科疾病超声新版课件126妇科疾病超声新版课件127妇科疾病超声新版课件128妇科疾病超声新版课件129妇科疾病超声新版课件130妇科疾病超声新版课件131妇科疾病超声新版课件132表7卵巢良恶性肿块声像特点