重症病房医院感染管理预防与控制课件

重症加强治疗病房医院感染的预防与控制福建医院感染管理质量控制中心福建医科大学附属协和医院陈丽芬重症加强治疗病房医院感染的预防与控制福建医院感染管理质量1ICU患者医院感染的危险因素

基础疾病

免疫力低下

大量使用广谱抗菌素

侵入性操作

环境

其他ICU患者医院感染的危险因素基础疾病免疫力低下2ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施1、ICU布局ICU应该有特殊的地理位置ICU开放式病床每床的占地面积、床单位的设置ICU的基本辅助用房ICU各区域划分ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施1、ICU布局I3ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施2、普通环境管理ICU应具备良好的通风，采光条件，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在(24±1。5)℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。普通ICU：建议开窗换气每日定时开窗，可使用动态空气消毒器，不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施2、普通环境管理4ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘，不积尘，耐腐蚀，防潮防霉，防静电，容易清洁和符合防火要求的总原则。ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施人、物洁污流线明确5ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施各类物表：应保持无尘和清洁——清水擦拭；血迹、体液污染多重耐药菌流行或有医院感染暴发时——消毒剂擦拭；洁具管理：不同区域的洁具应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。

其他ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施各类物表：应保持6ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施

3、洁净环境管理

布局合理：洁净ICU包括洁净区、清洁区和污染区。

各区分区明确、标识清楚，不同区域间设置缓冲区，并有屏障，各区域的门应保持关闭状态，不得同时打开出入门。

人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行。ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施3、洁净环境管73、洁净环境管理

温湿度、压差：

洁净ICU内温度应在20℃—25℃，相对湿度为50%—60%，噪音为40—50分贝，照明的平均照度为150--200LX，室内压力应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa、负压病室与缓冲间的静压差为-30Pa。

日常监测：

每月一次病室内的空气、物表细菌浓度监测。3、洁净环境管理温湿度、压差：洁净ICU内温度应83、洁净环境管理

洁净系统每年年检一次，内容为：

⑴洁净区工作截面风速；

⑵洁净区的洁净度；

⑶洁净区细菌浓度；

⑷洁净区对外的静压差；

⑸辅助洁净用房的换气次数，负压病室的送风、排风量、负压值；

⑹日常监测报表。年检结果评定：日常监测报表不合格或⑴－⑸项中一项经补测仍不合格的洁净ICU应停止使用。3、洁净环境管理洁净系统每年年检一次，内容为：⑴93、洁净环境管理

每日对洁净区物表、回风口全面清洁一次；送风口清洁：1次/周。不同区域间的洁具应分开使用；拖把、抹布应选用不易掉纤维的材质为宜。净化空调系统的检查、维护（专业技术人员负责、ICU管理人员督查、备案）。3、洁净环境管理每日对洁净区物表、回风口全面清洁一次；103、洁净环境管理

特殊感染、不明或新发现病原体、呼吸道传播疾病患者的管理：

⑴必须入住在具有正负压转换功能的病室内，并使用负压通风系统；

⑵一间负压病室仅能安排一个患者、无条件时可安排同类患者，限制患者到本病室外活动；

⑶启用负压通风系统时病室门应保持关闭状态，缓冲间两侧的门不得同时开启并减少出入频率；

⑷患者离开病室后负压通风系统应持续运转15分钟后再进行消毒、清洁工作；⑸患者离开病室后立即更换高效过滤器、回风口过滤器、排风机组中的中、高效过滤器，消毒剂擦拭回风口内外表面；3、洁净环境管理特殊感染、不明或新发现病原体、呼吸道传11负压病房

负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内压力相对于大气压应为-30Pa；

医护人员通过缓冲间进入病室。缓冲间包括前室或气闸室、更衣室，能有效防止压差的丧失，同时也阻止在门打开时污染空气流出病室病室至少应设置一扇自然通风窗，平时关闭，但在通风系统发生故障或断电情况下开启实现自然通风。自然通风窗的锁栓应放置在病室外部。所有门必须安装闭门器，除卫生间门外，所有门应设置门锁，通向病室外部的门应有防止室内病员开启的措施。负压病房负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内12负压病房负压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及病室与缓冲间、卫生间之间的压强梯度要求，并控制病房内气流方向。进风与排风采用上送风、下排风的方式；病室内的气流从“轻污染区”到“重污染区”作定向流动，即气流应首先通过医护人员的工作位置，然后经过感染源（病床床头附近），再到排风口。这样的气流组织形式，可以防止医护人员因为处在感染源和排风口之间而受到感染的可能。负压病房负压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及134、手卫生管理

ICS11.020

C05

WS

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T313—2009

医务人员手卫生规范

Standardforhandhygieneforhealthcareworkers

Inhealthcaresettings

2009-04-01发布2009-12-01实施

中华人民共和国卫生部发布4、手卫生管理ICS11.020C05W144、手卫生管理1、手卫生(handhygiene):为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手(handwashing):医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒(handantisepsis)：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒(surgicalhandantisepsis)外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。4、手卫生管理1、手卫生(handhygiene):为154、手卫生管理洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。4、手卫生管理洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒应遵循以下164、手卫生管理在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。4、手卫生管理在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒174、手卫生管理医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照”六部洗手法”的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。4、手卫生管理医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适184、手卫生管理

洗手与卫生手消毒设施：

设置流动水洗手设施。配备非手触式水龙头

备清洁剂

备干手物品或者设施

备合格的速干手消毒剂

手卫生生设施的设置

应方便医务人员使用4、手卫生管理洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗194、手卫生管理ICU洗手设施的要求4、手卫生管理ICU洗手设施的要求204、人员管理

1、医务人员与患者比例：

医师人数与床位数之比应为0.8-1:1以上，

护士人数与床位数之比应为2.5-3:1以上，

以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，

有条件的医院可配备相关的设备技术与维修人员。4、人员管理1、医务人员与患者比例：医师人数与214、患者的安置1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4、患者的安置1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于224、患者的安置4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于单间病房内。6、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。4、患者的安置4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和235、探视管理

1尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探视（0.5h,一人）。

2建议穿访客专用的清洁隔离衣。穿鞋套或更换ICU内专用鞋入ICU。3探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。5、探视管理1尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探245、探视管理4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6探视者有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。5、探视管理4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时25二、ICU医院感染管理制度及操作规程

1、医院感染管理制度

重症监护病房医院感染预防和控制制度

消毒灭菌与隔离制度消毒药械的管理制度

一次性使用无菌医疗用品的管理制度

医务人员职业卫生防护制度

手卫生制度

特殊感染与多重耐药菌感染消毒隔离制度

抗菌药物合理应用管理制度

工作人员进出管理制度

探视制度等二、ICU医院感染管理制度及操作规程1、医院感染管理制26二、ICU医院感染管理制度及操作规程

2、标准操作规程：

呼吸机相关性肺炎

导管相关性血流感染

导尿管相关性尿路感染

切口感染

其他二、ICU医院感染管理制度及操作规程2、标准操作规程：27医院感染的监测

ICU目标监测内容：

ICU患者医院感染率

导管相关性血流感染

导尿管相关感染

呼吸机相关性肺炎

多重耐药菌监测等。医院感染的监测ICU目标监测内容：ICU患者医院28静脉导管的种类静脉导管的种类29三、ICU常见医院感染预防与控制

导管相关性感染

定义（美国CDC2002）导管相关性感染(catheter-relatedinfectionCRI)：由静脉插管引起的感染称为静脉导管感染或称导管相关性感染。导管局部定植：导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（＞15CFU）。穿刺部位感染：导管出口部位有2cm的红肿或硬结，没用伴血流感染，没有化脓。三、ICU常见医院感染预防与控制导管相关性感染定30导管相关性感染临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位有触痛或红肿＞2cm的硬结，从插管位置沿着隧道式导管皮下走行，没有伴随血流感染。植入部位感染：完全植入式血管内的皮下植入区有脓液，伴或不伴植入区的皮肤裂开引流或坏疽，没有伴随血流感染。导管相关性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCR-BSLs）：带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应的感染表现（如发热、寒颤或血压降低），除导管外没有明显的感染源。导管相关性感染临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位31静脉导管相关血流感染的预防病原学：引起CRI的致病菌可能的来源：1、皮肤插管部位（约50%）2、导管接头（约40%）3、其他感染灶的血行播散4、静脉输液的污染感染率：导管相关性血流感染占医院获得性菌血症的20－30％，病死率可达10％－20％。静脉导管相关血流感染的预防病原学：引起CRI的致病菌可32静脉插管系统微生物可能入侵的途径静脉插管系统微生物可能入侵的途径33静脉导管相关血流感染的预防CR-BSLs的发病机制：1、穿刺部位皮肤定植菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面侵入血液；2、导管轴（包括接头及输注物的污染等），最常见的原因可能是长期血管插入装置腔内感染；3、远处部位引起的血源性播散。静脉导管相关血流感染的预防CR-BSLs的发病机制：134静脉导管相关血流感染的预防影响CR-BSLs的因素：①微生物因素：主要为葡萄球菌属细菌的黏附能力；②病人因素：与病人的年龄、病情、及宿主的免疫功能与导管感染密切相关；③导管相关素:如导管的材料（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25％、18.9％、9.5％）、导管腔、抗菌物质包裹等；④皮肤消毒及屏障隔离；⑤插管技术及置管位置；⑥其他：导管留置的时间、导管和输液系统的开放和使用频率及输注液的性质等。静脉导管相关血流感染的预防影响CR-BSLs的因素：35预防加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染的教育和培训；①、严格掌握适应症，除非有医学指征，否则避免导管插入，置管后应每日评估感染的危险因素；②、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离衣（中心静脉导管）严格执行无菌操作；预防加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染的教育36预防③、医护人员在插入导管和放置导管时要求按外科洗手或用消毒剂擦手，手套不能取代对洗手的要求。执行最大的无菌屏障；④、导管日常护理要保持高水平的无菌状态，皮肤消毒剂最好使用2％的氯已定，它较10％的碘伏和75％乙醇能降低感染率，应让消毒剂停留于注射部位并待自然风干，不要在插管部位使用溶剂例如：丙酮或乙醚或抗微生物软膏；预防③、医护人员在插入导管和放置导管时要求按外科洗手或37预防⑤、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频繁更换输液管，但在输血、血制品、脂肪乳剂后及时更换输液器；⑥、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆盖，若敷料松动，潮湿、污染时应及时更换敷料，若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更换纱布，更换敷料时应洗手、佩戴清洁手套或无菌手套；预防⑤、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频繁更换输液38预防⑦、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股静脉穿刺；⑧、对需长期（>30天）使用者，使用经遂道置管、选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成份的抗菌型导管，或尽可能选用特氟纶、聚亚安酯、硅胶材质制成的导管（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25％、18.9％、9.5％）；预防⑦、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管导管39预防⑨、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管；⑩、可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗澡，并在手术室内进行植入手术。⑾、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新穿刺置管。预防⑨、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管，40预防

⑿、及时去除任何已不再需要的静脉导管；

⒀、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于48小时内重新放置导管。预防⑿、及时去除任何已不再需要的静脉导管；⒀、41预防导管相关感染的套餐手卫生无菌技术最大的无菌屏障预防导管相关感染的套餐手卫生无菌技术最大的无菌屏障42循证医学不推荐的预防措施

不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；

不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；

不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；循证医学不推荐的预防措施不提倡常规对拔出的导管尖端进行43循证医学不推荐的预防措施

不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；

不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；

不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；

不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。循证医学不推荐的预防措施不推荐通过全身用抗菌药物预防C44呼吸机相关性肺炎的预防一个仍被严重忽视的临床难题呼吸机相关性肺炎的预防一个仍被严重忽视的临床难题45概念呼吸机相关性肺炎：ventilator-associatedpneumoniaVAP是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24（４８）小时后，或停用通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。概念呼吸机相关性肺炎：ventilator-associ46病原学细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％。常见病原菌为：革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）金葡菌厌氧菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌军团菌、病毒、真菌等。病原学细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染47病原学不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医院和部门，NP的病原谱存在着明显的差异:轻、中度或早发者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科为常见；重症、晚发和免疫损害者以革兰阴性菌、MRSA、真菌、病毒为常见；产ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌已在国内许多地区和医院流行并成为早、晚发NP的重要病原菌。病原学不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医48发病机制

１、误吸口咽部定植菌

定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、基础基病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌的重要来源。

老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。

２、带菌气溶胶吸入

以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的NP的危险不可低估。

３、经人工气道或鼻腔/口腔吸痰过程中细菌的直接种植。

4、血行播撒

引起的NP较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大面积烧伤者。发病机制１、误吸口咽部定植菌定植菌增加的因素：抗49VAP的预防经循症医学证实VAP的预防的预防措施策略循症等级策略循症等级保护病人针对有创装置的措施穿隔离衣、戴手套B气管内气囊压力足够C足够的营养支持C尽早去除鼻胃管和气管内插管C避免过度胃扩张B应用头面部湿化器进行湿化A体位改变、斜卧位B呼吸机管道内冷凝物引流C限制预防应激溃疡药B声门下引流A经口插管DVAP的预防经循症医学证实VAP的预防的预防措施策略循50VAP的预防经循症医学证实VAP的预防的预防措施策略循症等级针对微生物措施洗手、泰利比妥漱口B制定控制感染计划C选择去肠道污染A昏迷病人常规胃肠道外使用抗生素BVAP的预防经循症医学证实VAP的预防的预防措施策略循51VAP的预防预防VAP的具体措施：1、一般性预防措施：⑴、医务人员在接触病人和操作前后要严格洗手，戴口罩、手套，严格规范无菌操作（医疗器械的消毒灭菌）是最有效的预防措施之一（尤其是在控制耐药菌爆发方面起着重要的作用）；⑵、保持室内良好通风，对室内空气、所以可再利用的物品和器械定时消毒；⑶、加强对ICU内感染病原菌监测、通报，为经验用药提供依据；VAP的预防预防VAP的具体措施：1、一般性预防措施：52VAP的预防⑷、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特殊感染、耐药菌株和易感人群，减少交叉感染和感染爆发流行的发生；⑸气管腔内吸引时吸痰管保持无菌、密闭气管腔内吸引系统、使用湿鼻替代加热的湿化器；2、积极使用无创通气：严格掌握气管插管或切开适应证，在急性呼吸衰竭的病人无创通气可用来替代人工气道以避免感染并发症和气管损伤，对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；VAP的预防⑷、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特53VAP的预防3减少误吸：⑴、正确管理病人体位：取半卧位（30-45°）可将胃内容物误吸降到最低限度；⑵、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；连续或间断地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除；VAP的预防3减少误吸：⑴、正确管理病人体位：取半卧位（54重症病房医院感染管理预防与控制课件55VAP的预防气囊压力要求CP＜18.5mmHg(25cmH2O)有研究显示：气管粘膜的毛细血管灌注压为20-30mmHg，压力＞37mmHg时可完全阻断血流传统观点：每4-6小时气囊放气5-10分钟目前研究：气囊不需要定时放气VAP的预防气囊压力要求CP＜18.5mmHg(25cmH56MOV、MLT最小闭合容量(MOV)最小漏气技术（MLT)定义：气囊充气后吸气时无气体漏出气囊充气后吸气时有少量气体漏出方法：1.将听诊器放于气管处,向气囊1.同MOV内注气直到听不到漏气声2.抽出0.5ml气体，可闻及少量2.抽出气体，从0.1ml开始，直到漏气声吸气时听到少量漏气声3.再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声优点：1.不易发生误吸1.减少潜在的气管损伤2.不影响潮气量缺点：1.比MLT易发生气道损伤1.易发生误吸2.有少量漏气，可影响潮气量3.气囊上气道粘膜干燥MOV、MLT最小闭合容量(MOV)最小漏气技术（ML57VAP的预防⑶鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；⑷指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；⑸、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减少口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床能显著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（＜5天）和MA的发生。VAP的预防⑶鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下58闭合式气管内吸引系统闭合式气管内吸引系统59VAP的预防⑹、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管可增加口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下端括约肌功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或小孔径导管进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过度扩张，最后为容积增加150ml则终止胃肠营养。VAP的预防⑹、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻60VAP的预防

4、减少口咽部、消化道内定植菌：

⑴对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次

⑵、预防应激性溃疡药物的选择：

胃液PH值和胃内细菌、VAP的发生率有H2受体拮抗剂（不降低胃液PH值）。

⑶、选择性消化道去污染术：通常在全身抗菌素治疗基础上加上口服不吸收的局部抗菌素，VAP的预防4、减少口咽部、消化道内定植菌：⑴对61VAP的预防与控制５、呼吸环路的正确管理：⑴、频繁更换呼吸机管路（２４－４８小时）不仅无益于减少污染，而且可增加ＶAＰ的发生率，＞７２小时＜７天更换为宜，有明显分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是高污染物应避免流入肺部，应定期排空收集瓶，湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；⑵呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置、每２４小时更换一次以避免交叉感染；每次治疗后应冲洗。消毒，室温干燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化器，必要时严格消毒VAP的预防与控制５、呼吸环路的正确管理：⑴、频繁更换呼62VAP的预防⑶正确进行呼吸机及相关配件的消毒：①消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次②耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存；③不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；VAP的预防⑶正确进行呼吸机及相关配件的消毒：①消毒呼63VAP的预防④不必对呼吸机的内部进行常规消毒；⑷预防导管内壁细菌生物膜的形成：有研究发现：内壁覆银气管导管可显著减少近端导管的细菌负载量，导管腔内庆大浓度较高时对生物膜的形成有一定的预防作用。VAP的预防④不必对呼吸机的内部进行常规消毒；⑷预防导管64VAP的预防６、预防性抗生素使用：全身预防性应用抗生素：预防性胃肠外给予抗生素易导致细菌产生耐用性而增加ＶＡＰ相关病死率，现不主张采用。局部预防性使用抗生素：口咽部洁净护理可减少分泌物积聚和微生物定植，可作为常规应用。局部预防性使用抗生素后呼吸系统病原菌的耐药率也显著增加，故不建议常规使。７、增强机体免疫力：高价的免疫球蛋白静脉滴注可减少ＶＡＰ的发生率、特别是格兰阴性菌肺炎发生，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）广谱抗生素联合应用于中性粒细胞所致的感染可缩短发热期及减少感染所致的并发症。VAP的预防６、预防性抗生素使用：全身预防性应用抗生素：65VAP的预防8对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；9有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。VAP的预防8对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑66VAP的预防美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人生命挽救”计划中,VAP或“呼吸机干预体系”(ventilatorbundle)创议包括5项简单措施:

1、床头抬高30~45度,

2、每日镇静剂间断停用,

3、每日评估拔管可能性,

4、预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。

某些参与该计划的医院报告,已经获得非常明显的效果。VAP的预防美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人67导尿管相关性尿路感染

概述

尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）

各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。

上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎

下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。

1、发病率：

（NNIS）报告医院内尿路感染占医院感染的35％－45％，居医院感染的首位。

2001和2003年我国2次医院内感染现患率调查显示，医院内尿路感染居医院感染的第3位（10.9%）；

。导尿管相关性尿路感染概述尿路感染（Urin682、流行病学导尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长期留置体内造成感染非常普遍、70—80%与导尿管有关；其次是经尿道器械操作及开放性操作所致。单次短暂导管插入1~5％开放留置导尿4天以上100％密闭式导尿7天开始出现感染，15天以上者感染率可达100％.2、流行病学导尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长期留置693、病原学医院内尿路感染的病原菌约80％为革兰阴性杆菌，其中50％以上为大肠埃希菌，其他为变形杆菌、铜绿假单胞及克雷伯菌属等。

引起医院内菌尿症的革兰阴性杆菌多数具有多重耐药性。

革兰阳性菌占20％，以D群链球菌和葡萄球菌属多见。3、病原学医院内尿路感染的病原菌约80％为革兰阴性杆菌，703、病原学

医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中占的比例也在增加。与基础疾病、大量广谱抗生素、免疫抑制剂、插管和留置导尿管的广泛使用有关。可导致尿路感染的常见真菌有:酵母菌如念珠菌、隐球菌、曲霉菌、组织胞浆菌和毛霉菌等,最常见为白色念珠菌。3、病原学医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中714、感染源⑴内源性多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为主。⑵外源性①10%~20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在24~48h内。②生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染。③灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液污染等。④医护人员的手：流行病学资料证明，病原体是通过医务人员的手污染导尿管而在留置导尿管的病人之间传播4、感染源⑴内源性多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为724、感染源频繁的导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中的一个很重要的随机因素。在几次流行中发现携带细菌长达几周甚至几个月的无症状病人作为重要传染源引起继发病例。4、感染源频繁的导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中的一个735、感染途径5、感染途径745、感染途径

⑴导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外口周围细菌种植于膀胱；

⑵细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱，细菌主要来自于集尿袋及收集系统；几乎所有病人这种病原体沿尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24-48小时内完成的。⑶导尿管与尿道粘膜之间存在空隙，在此间隙间有一层尿道分泌物，在导尿管壁上形成生物膜，细菌在粘液中生长、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜内的细菌可逃避抗菌素的作用，缓慢释放细菌引起尿路反复感染。5、感染途径⑴导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道756、UTI的危险因素

1、女性患者、老年患者；

2、糖尿病；

3、慢性消耗性疾病，或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，机体抵抗力低下

4、