太阳病变证热证

太阳病变证热证目的要求【掌握】（1）变证治则。（2）表里先后及标本缓急治则。【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点。2020/11/32辨治纲要【原文】太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若温針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。（16上）2020/11/33辨治纲要【原文】病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。(11)2020/11/34辨治纲要真寒假热证：辨证要点——身大热，反欲得衣。同时兼见两颧色红如妆，不红部则白中带青。有时烦躁，状如阳证，但精神萎顿。语声细微，气息低弱，无秽恶气味，大便无臭气。口不渴或渴喜热饮或渴不多饮，，小便清长，大便自利。胸腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。脉细微欲绝，或虽浮数，按之无力，舌苔薄白，或舌苔滑润。2020/11/35辨治纲要真热假寒证：辨证要点——身大寒，反不欲得衣同时兼见面色虽灰滞，而目炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时燥热，扬手掷足，谵语。语声扬厉，气粗息状，热气臭秽喷人，大便秽恶难闻，或大便秘结，或稀粪旁流，肛门灼热，小便短赤，口渴喜冷饮。四肢虽冷，胸腹部必热而蒸手。脉沉有力或脉浮取紧数，沉而坚实。舌红苔焦黑，起芒刺等。2020/11/36辨治纲要【原文】太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脉細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致也，此為小逆。（120）2020/11/37辨治纲要一二日吐之者：胃阳受伤较轻腹中饥——胃阳虚燥——假热口不能食——胃气虚寒——真寒三四日吐之者：胃阳受伤较重不喜糜粥、欲食冷饮——胃阳虚燥——假热朝食暮吐——－胃气失运——－真寒2020/11/38辨治纲要脉数辨证：数而有力——真热；数而无力——假热。呕吐辨证：食入即吐——胃中有热——真热；朝食暮吐——胃中虚冷——假热。2020/11/39辨治纲要【原文】病人脉數，數為熱，當消榖引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脉乃數也。數為客熱，不能消榖，以胃中虛冷，故吐也。（122）2020/11/310辨治纲要脉数：消谷引食——胃热消谷——真热（数而有力）反吐、不能消谷——胃中虚冷——假热（数而无力）2020/11/311辨治纲要【原文】發汗後惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（70）2020/11/312辨治纲要【原文】下之後，復發汗，必振寒，脉微細。所以然者，以內外俱虛故也。（60）2020/11/313辨治纲要误下则阴液内伤:阴虚则脉道不充盈而见脉细误汗则损伤阳气:阳虚失于温煦则振寒，阳虚无力鼓动血脉运行则脉微从证测药，本条之治疗，可以姜附扶阳，人参益阴。2020/11/314辨治纲要【原文】未持脉時，病人手叉自冒心，師因教試令欬而不欬者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此，發汗後，飲水多必喘，以水灌之亦喘。（75）2020/11/315辨治纲要《素问•金匮真言论》“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”《阴阳应象大论》“肾在窍于耳”，《灵枢•脉度》“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”发汗太过致阴液阳气俱伤，心之阳气不足，肾之精气大虚，不能上注于耳，所以耳聋。2020/11/316辨治纲要【原文】本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）2020/11/317辨治纲要【原文】傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）2020/11/318辨治纲要【原文】傷寒，醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜逆湯，救表宜桂枝湯。（91）2020/11/319辨治纲要【原文】病發熱，頭痛，脉反沉，若下瘥，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯（92）2020/11/320辨治示例–热证【原文】發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）2020/11/321辨治示例–热证發汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）2020/11/322辨治示例–热证病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。主症：尚轻者可见虚烦不得眠；剧者则见反复颠倒，心中懊侬，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤：梔子、香豉；栀子甘草豉汤(兼少气)；栀子生姜豉汤(兼呕)；2020/11/323辨治示例–热证临床运用：精神失常：焦虑症、躁狂抑郁症、失眠用于退烧，不论普通感冒，还是流感之发烧者，均可施用。尤其用于治疗外感初热，2020/11/324辨治示例–热证凡以银翘散、或荆防之类热不退，而心下郁烦不适者，即应手取效。施今墨治疗外感病，以“清”和“解”为要法。清是清热，解为解表。即临证一面清里，一面解表。根据患者的临床表现，参以脉象、舌苔，辨清寒热的比重，分别给予三分清七分解，或五分清五分解，或七分清三分解，方可收到事半功倍之效。此二药虽然简单，一以栀子之清，一以豆豉之解，亦示后人治报外感之大法也。2020/11/325辨治示例–热证【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）2020/11/326辨治示例–热证病机：无形邪热内扰胸隔，气机阻滞于腹。主症：心烦，腹满，卧起不安。治法：清热除烦，宽中消满。方药：栀子厚朴汤（栀子，厚朴，枳实）。2020/11/327辨治示例–热证【原文】傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。（80）2020/11/328辨治示例–热证病因病机：上焦有热，中焦有寒。主症：身热，微烦（食少，便溏，腹满痛)。治法：清上温中。方药：栀子干姜汤（栀子、干姜）。2020/11/329辨治示例–热证栀子苦寒以清上热，干姜辛热以温中寒，实际亦有辛开苦降的作用，而寒热并用，药性虽反，却能相反相成。[注意]：本证不一定因误下而成，凡素体脾胃虚弱之人，感受外邪，热扰于上，寒在于中，即可用本方治疗。2020/11/330辨治示例–热证【原文】凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）本条只谈治禁，未谈治疗，可参合(80)条，用栀子干姜汤或栀子豉汤加干姜。2020/11/331栀子豉汤证小结栀子豉汤证的主要症状栀子豉汤的变证有二：一是热壅胸腹，一是上焦有热，中焦有寒治病必须注意病人体质都提到汗吐下后，好象本方专用于汗吐下以后的症候，其实并不是如此，应以脉证为依据，有是证，便有是方，不可以汗吐下印定眼目。2020/11/332辨治示例–热证【原文】發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）2020/11/333辨治示例–热证病机：邪热壅肺。主症：咳喘，发热，汗出、口渴、咳嗽、痰黄稠，苔黄，脉数。治法：清宣肺热。方药：麻杏甘石汤（麻黄、杏仁、炙甘草、石膏）。2020/11/334辨治示例–热证有汗禁用麻黄？是指麻黄汤而言，因麻黄与桂枝配伍，发汗作用始著。本方仅用麻黄一味，发汗力弱，且与石膏相配伍，则能透在里之郁热，故有清肺热，宣肺气的作用，其意不在发汗而在定喘。关于麻黄石膏的用量，一般１：５为宜，麻黄3g，石膏15g，热重石膏可用30g。无大热用石膏问题，实为有里热，甚至大热。2020/11/335辨治示例–热证关于“喘”麻黄汤：风寒束表，肺气闭郁―寒热无汗，脉浮紧小青龙汤：外寒里饮，寒饮犯肺―表寒，干呕，痰饮桂枝加厚朴杏仁汤：营卫不和，肺失宣降―恶寒自汗脉浮缓麻杏石甘汤：里热壅盛，肺气闭郁―汗出，发热2020/11/336辨治示例–热证病机：热盛津伤，转属阳明。主症：大烦渴不解，脉洪大，舌苔黄燥。治法：清热益气生津。方药：白虎加人参汤（石膏、知母、甘草、粳米、人参）。2020/11/337辨治示例–热证本证的来源可能有两个方面：一是病人素体阳旺，易于化热化燥，所以桂枝汤后出现上述现象二是本属热证，误用辛温之桂枝汤，迅速形成津伤热炽的形势。2020/11/338辨治示例–热证【原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（34）2020/11/339辨治示例–热证病机：热迫大肠，兼表证不解。主症：身热、胸脘烦热、口渴、下利臭秽、肛门灼热感，苔黄、脉数。治法：清热止利，兼以解表。方药：葛根芩连汤（葛根、黄芩、黄连、炙甘草）。2020/11/340辨治示例–热证【原文】太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（172）2020/11/34