消化道症状评估

消化道症状评估病例号：［填空题］*姓名：［填空题］*一、GERD-HRQL问卷（分数越高，生活质量越差）（0=没有症状；1=症状明显，但不麻烦;2=症状明显且烦人，但不是每天都有;3=每天困扰的症状;4=症状影响日常活动;5=症状是丧失能力，无法进行日常活动）［矩阵单选题］*0123451.你的胃灼热有多oooooo严重？2.躺下时胃灼热？oooooo3.站着时胃灼热？oooooo4.饭后胃灼热？oooooo5.胃灼热oooooo会改变你

的饮食吗？6.胃灼热会把你从睡梦中吵醒吗？。。。。。。7.你吞咽有困难吗？。。。。。。8.吞咽时疼痛吗？。。。。。。9.你有腹胀或胀气的感觉吗？。。。。。。10.如果你服用药物，这会影响你的日常生活吗？。。。。。。你对你现在的状态有多满意［单选题］*。很不满意。不满意。一般。很不满意。不满意。一般。满意。很满意二、GerdQ量表（分别记为0、1、2、3分，得分相加，总分小分定义为阳性）患者回忆过去7d中的症状:［矩阵单选题］*0d1d2~3d4~7d1.反酸、烧心发作频率：ooooo2. 上腹痛、恶，心发作频率：ooooo3.烧心和反流影响夜间睡眠的频率、额外服药频率：ooooo三、食管外症状评分（曲1）（每个症状按严重程度从无症状（0分）到症状最严重（5分）6个等级进行评分，总分213分定义为阳性。）在过去的一个月内，以下问题是如何影响您的？症状严重程度［矩阵单选题］*0123451、声音嘶哑或有问题oooooo

2、清嗓子oooooo3、过多的喉咙粘液或后鼻滴oooooo4、吞咽食物、液体或药丸困难oooooo5、在你吃完或躺下后咳嗽oooooo6、呼吸困难或窒息发作oooooo7、烦人的或恼人的咳嗽oooooo8、感觉有东西卡在喉咙里oooooo或者喉咙里有个肿

块9、胃灼热，胸痛，消化 o O O O O O不良，或胃酸上升四、胃肠道症状评分量表GSRS腹痛，根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级［单选题］*o0分，无疼痛或一过性疼痛O1分，偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动O2分，疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动o3分，严重疼痛影响所有社会活动烧心，表现为胸口隐痛不适或烧灼感［单选题］*o0分，无或一过性烧心O1分，偶发的短暂烧心O2分，频发的长时间的不适，需要治疗缓解o3分，持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解酸反流，表现为忽然发生的胃酸反流［单选题］*o0分，无或短暂返流。1分，偶发的令人反感的返流。2分，天天返流一到两次;需要治疗缓解。3分，天天返流数次;抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解上腹部紧抽感，表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。假如不能进食或服药，抽吸感进展为疼痛*［单选题］*。0分，无或一过性的抽吸感。1分，偶发的短暂不适;两餐之间无需食物或抗酸药物。2分，时间延长、频率增加的不适感;两餐之间需要食物或抗酸药物缓解。3分，持续的不适;频繁需要食物或抗酸药物恶心和呕吐，代表恶心和由恶心加重到的呕吐［单选题］*。0分，无恶心。1分，偶发的短暂不适。2分，频发的长时间的恶心;无呕吐。3分，持续的恶心;频繁的呕吐腹鸣，表现为腹部的隆隆声［单选题］*。0分，无或一过性的腹鸣。1分，短暂偶发的腹鸣不适。2分，频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动。3分，持续的腹鸣，严重影响社会活动腹胀，表现为腹部气体膨胀［单选题］*。0分，无或一过性腹胀。1分，短暂偶发的腹胀。2分，频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制。3分，持续不是严重影响社会活动暧气，根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级［单选题］*。0分，无或一过性的暧气。1分，偶然发生的令人反感的暧气。2分，频发的暧气影响部分社会活动。3分，频繁的暧气严重影响社会活动排气增多［单选题］*。0分，排气没有增加。1分，短暂偶发的不适。2分，频发的时间延长的不适，影响部分社会活动。3分，发作次数增加严重影响社会活动排便减少［单选题］*。0分，天天一次。1分，每三天一次。3分，每七天一次或更少排便增多［单选题］*。0分，一天一次。1分，一天三次。2分，一天五次。3分，一天七次或更多稀便［单选题］*。0分，标准稠度。1分，略稀。2分，糊状的。3分，水样的硬粪［单选题］*。0分，标准稠度。1分，略硬。2分，硬粪。3分，硬粪且分节，偶然和腹泻相混排便紧迫感，表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉［单选题］*。0分，正常控制。2分，频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕的感觉，影响社会活动。3分，便