内科学教学课件：慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD

内容COPD的定义及流行病学现状慢性支气管炎、肺气肿的定义COPD病因与发病机制、病理及病理生理COPD临床表现实验室和其他检查诊断、病情评估分级治疗稳定期治疗急性加重期治疗预后及预防COPD全球防治创议（GOLD）COPD的定义（2017年GOLD）

COPD是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显着暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状。吸烟是COPD主要的危险因素，环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。

COPD并不包括导致不可逆性气流受限的其他疾病，如：支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核或哮喘，除非这些病与COPD重叠存在。COPD流行病学现状WHOCOPD死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。造成巨大的社会和经济负担，至2020年将成为世界疾病经济负担的第五位。COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位22.04％城市第4位（13.89％）中国COPD患病率在中国参加调查的城市和地区，被调查

21270人，总的COPD患病率为：8.2%

男性(12.4%)高于女性（5.1%）农村（8.8%）高于城市（7.8%）重庆相对较高，上海较低“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查内容COPD的定义及流行病学现状慢性支气管炎、肺气肿的定义COPD病因与发病机制、病理及病理生理COPD临床表现实验室和其他检查诊断、病情评估分级治疗稳定期治疗急性加重期治疗预后及预防慢性支气管炎慢性支气管炎指支气管壁的慢性、非特异性炎症临床特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程病情迁延反复可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病

慢性支气管炎诊断每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽病程不足，但有明显客观检查依据（X线）亦可诊断肺气肿

指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化

分类：老年性肺气肿代偿性肺气肿间质性肺气肿旁间隔性肺气肿

1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿灶性肺气肿阻塞性肺气肿等临床表现：呼吸功能损害(气促、呼吸困难)COPD当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，视为COPD的高危期内容COPD的定义及流行病学现状慢性支气管炎、肺气肿的定义COPD病因与发病机制、病理及病理生理COPD临床表现实验室和其他检查诊断、病情评估分级治疗稳定期治疗急性加重期治疗预后及预防病因与发病机制一、外因

1.理化刺激因素：

吸烟：重要的发病因素

大气污染

职业性粉尘和化学物

室内空气污染

2.感染因素：发生发展的重要因素

细菌、病毒、支原体

3.其他：气温突变等病因不清楚，与下列因素有关二、内因

1.过敏因素：部分喘支患者

2.自主神经功能失调

迷走N反应增强，微弱刺激可引起支气管痉挛

3.呼吸道防御功能减低

为慢支提供发病内在的条件

4.营养因素

VitC、VitA缺乏，支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力下降

5.遗传

α1-抗胰蛋白酶缺乏

病因与发病机制炎症学说蛋白酶-抗蛋白酶失衡学说氧化应激学说其他病理1.气道上皮

变性、坏死、脱落、化生、纤毛功能紊乱2.支气管壁周围组织

炎症、破坏、变形、狭窄

纤维组织增生3.细支气管和肺泡壁

破坏、纤维组织增生4.毛细血管网

血管内膜增厚或管腔闭塞

病理生理

1.小气道功能异常

2.大气道功能异常

3.不完全可逆的气流受限

COPD病理和病理生理内容COPD的定义及流行病学现状慢性支气管炎、肺气肿的定义COPD病因与发病机制、病理及病理生理COPD临床表现实验室和其他检查诊断、病情评估分级治疗稳定期治疗急性加重期治疗预后及预防临床表现主要症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有消瘦、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑COPD的肺外表现体重下降，营养不良，骨骼肌功能障碍生活质量下降，甚至丧失劳动能力临床表现体征

早期：无异常体征

急性加重期：干、湿啰音

后期：肺气肿体征，肺心病体征COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上我们看到的只是冰山上的一角内容COPD的定义及流行病学现状慢性支气管炎、肺气肿的定义COPD病因与发病机制、病理及病理生理COPD临床表现实验室和其他检查诊断、病情评估分级治疗稳定期治疗急性加重期治疗预后及预防1.呼吸功能检查（1）早期：

可无异常（2）小气道阻塞：

FEV1/FVC↓FEV1%pre↓（3）大气道阻塞：

MVV↓实验室和其他检查实验室和其他检查2.X线

/CT（1）早期：

无异常（2）后期：

肺纹理增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑点状阴影实验室和其他检查（3）肺气肿：

肋间隙增宽膈肌下降双肺或局限性透亮度↑肺纹理（外/内带）心影改变实验室和其他检查3.血气分析（1）呼吸衰竭类型（2）酸碱平衡失调类型

4.其他：

血液检查（1）急性发作期或并发肺部感染：血白细胞增高，核左移（2）喘息型嗜酸性粒细胞↑

痰液检查（1）痰一般检查（2）涂片或细菌培养

内容COPD的定义及流行病学现状慢性支气管炎、肺气肿的定义COPD病因与发病机制、病理及病理生理COPD临床表现实验室和其他检查诊断、病情评估分级治疗稳定期治疗急性加重期治疗预后及预防COPD的诊断

中年发病长期吸烟史慢性咳嗽、咳痰症状缓慢进展运动时气促、呼吸困难肺功能：不完全可逆的气流受限(吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值)

除外其他疾病COPD病程分期急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短/喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微运用综合指标评估稳定期患者病情严重程度，包括症状评估、肺功能评估和急性加重风险评估。肺功能评估症状评估-mMRC问卷GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,revised2011mMRC分级呼吸困难症状0级只在剧烈活动时感到呼吸困难1级在快走或上缓坡时感到呼吸困难2级由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3级在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸4级因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短CAT评分我从不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来○1○2○3○4○5当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响○1○2○3○4○5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我想外出时就外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有注：得分＜10分的患者被评定为COPD“轻微影响”，11～20者为“中等影响”，21～30分者为“严重影响”，31~40分者为“非常严重影响”。急性加重风险评估低风险上一年发生急性加重次数＜2次FEV1≥50%预计值高风险上一年发生急性加重次数≥2次FEV1＜50%预计值稳定期病情综合评估稳定期病情综合评估及药物选择患者综合评估分组特征肺功能分级上一年AE次数mMRC分级首选药物A组低风险症状少1~2级≤1次0~1级SAMA或SABA,PRNB组低风险症状多1~2级≤1次≥2级LAMA或LABAC组高风险症状少3~4级≥2次0~1级ICS+LABA,或LAMAD组高风险症状多3~4级≥2次≥2级ICS+LABA,和LAMA2017GOLD指南更新2017年GOLD指南更新鉴别诊断支气管哮喘——支气管哮喘慢阻肺重叠综合征（ACOS）其他原因所致的慢性咳嗽咳痰其他原因所致的劳力性气促其他原因所致的呼吸气腔扩大并发症

慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病内容COPD的定义及流行病学现状慢性支气管炎、肺气肿的定义COPD病因与发病机制、病理及病理生理COPD临床表现实验室和其他检查诊断、病情评估分级治疗稳定期治疗急性加重期治疗预后及预防COPD治疗目标

减慢疾病进展减轻症状增加运动耐量改善生活质量预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率稳定期治疗目的：减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量；降低死亡率。疾病教育：戒烟：最简单有效、成本最低的干预措施改善营养状态，增加患者对COPD基本知识的了解，纠正不良生活方式职业所致者，应脱离污染环境稳定期的治疗药物治疗

短期按需－暂时缓解症状

长期规则－预防和减轻症状

1.支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心

⑴β2肾上腺素受体激动剂⑵抗胆碱药⑶茶碱类

2.糖皮质激素：在COPD病人中，吸入性糖皮质激素的量效反应和安全性不明

3.其他药物治疗：流感疫苗、祛痰药、抗生素两类家庭氧疗长期家庭氧疗（LTOT）

LTOT指征：①PaO2<55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭肺水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%急性加重期的治疗常见诱因呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等

急性加重期的治疗1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及

2激动剂联合用药，雾化吸入2.糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙

30-40mg/日，持续

7-10天，静脉给予甲泼尼龙，持续5-7天3.抗生素治疗：当COPD急性加重病人有感染征象时，根据药敏选择抗生素4.控制性低浓度氧疗：28％