内科学教学课件：出血性疾病概述

出血性疾病概述内容•正常止血机制•出血性疾病分类•出血性疾病诊断（筛查试验）•出血性疾病防治概述人体血管受到损伤时，血液可自血管外流出或渗出。机体将通过一系列生理反应使出血停止，此即止血。止血过程有多种机制参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病称为出血性疾病。正常止血机制一、血管机制二、血小板机制三、凝血机制1、正常的凝血因子：14个2、正常凝血过程：内源性凝血：通过Ⅻ因子共同通路：外源性凝血：组织因子（TF）Ⅹ因子3、凝血过程分三个阶段1）凝血活酶形成2）凝血酶形成3）纤维蛋白形成血管损伤血液外流，或血液自发性渗出出血止血凝血反应血管应激反应血小板活化释放反应纤维蛋白形成黏附、聚集血管收缩内皮细胞损伤效应神经相体液相血小板相TXA2PF35-HTTFvWFET外源凝血系统激活内源凝血系统激活正常止血机制6凝血瀑布学说TFXIIIXXIIa

IXaVIIIaXICa++XII纤维蛋白原纤维蛋白

IIaPF3内皮细胞XIa

XaVaVIIaPF3Ca++

IIa

=凝血酶=凝血活酶XIIIaXIII抗凝系统的组成及作用

一、抗凝血酶（AT-Ⅲ）：是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%。二、蛋白C系统：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。三、组织因子途径抑制物（TFPI）四、肝素：抗FⅩa及凝血酶。与ATⅢ密切相关。AT（抗凝血酶）主要抗凝作用

FXIIFXIATFXaFIXa

FIIa

XIIXIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+磷脂

XXa

V-Ca2+

凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白IIVIIaTFCa2+XaXIaXIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL凝血与抗凝系统组织因子途径抑制物（TFPI）抗凝血酶蛋白C蛋白STMVVIIIXa内源性途径外源性途径IIaIXaXaXIaXIIa肝素纤维蛋白溶解系统组成1.纤溶酶原（PLG）2.组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）3.纤溶酶相关抑制物4.内源性途径：前激肽释放酶经FⅫa作用→激肽释放酶→纤溶酶原→纤溶酶外源性途径：血管内皮及组织受损伤时，t-PA或u-PA释入血流，裂解纤溶酶原使之变为纤溶酶→使纤维蛋白降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，称之为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。纤溶系统的组成与作用纤维蛋白原凝血酶(IIa)纤维蛋白单体纤维蛋白肽A、B纤维蛋白多聚体XIIIXIIIa交联的纤维蛋白多聚体纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白降解产物（FDP）

D-二聚体a2-抗纤溶酶(-)tPA,uPA(+)激肽释放酶(+)XIIa前激肽释放酶出血性疾病分类

一、血管壁异常

（一）先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。（二）获得性:过敏性紫癜、败血症、药物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等

二、血小板异常（一）血小板数量异常血小板减少：①生成减少：AA、白血病、放化疗后BM受抑；②破坏过多：ITP；③消耗过度：DIC、TTP④分布异常：脾功能亢进血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、脾切除术后。（二）血小板质量异常①遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。②获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起。三、凝血异常先天性或遗传性：如血友病A或B。获得性：肝病、VitK缺乏、尿毒症四、抗凝及纤维蛋白溶解异常

如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、溶栓药物过量等。五、复合止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病（vWD）获得性：弥散性血管内凝血（DIC）出血性疾病诊断一、病史1.出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。2.出血诱因:自发性、手术创伤、药物。3.基础疾病：肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近亲家族成员5.饮食、营养状况等。二、体格检查1、出血范围、部位、渗血及是否分布对称；2、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团；3、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。常见出血性疾病的临床鉴别

血小板及血管性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑多见（小，分散）罕见（大，片状）内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血罕见多见（血友病）出血诱因自发性较多外伤较多性别女性较多男性较多（血友病）家族史少有多有疾病过程短暂，可反复发作遗传性者常为终身性三、实验室检查（一）筛选实验：①出血时间（BT）②毛细血管脆性试验③血小板计数④血块收缩试验⑤凝血时间（CT）⑥部分活化的凝血活酶时间(APTT)或白陶土部分活化的凝血活酶时间(KPTT)⑦凝血酶原时间(PT)⑧凝血酶时间(TT)（二）确诊试验

1、血管异常：毛细血管镜，血vWF，内皮素-1及TM测定2、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血异常：①凝血第一阶段：因子Ⅻ、Ⅺ、ⅩⅨ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验。②凝血第二阶段：凝血酶原相关检查③凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）测定，因子ⅫI抗原及活性测定。

4、抗凝异常

①AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）②PC及相关因子③因子Ⅷ:C抗体④狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。（三）特殊试验：5、纤溶异常①鱼精蛋白副凝（3P）试验②血、尿FDP测定；③D-二聚体（D-dimer）测定；④纤溶酶原⑤t-PA测定蛋白质结构分析、基因测序等四、诊断步骤1.确定是否为出血性疾病2.大致区分是血管、血小板异常或为凝血障碍或其他疾病3.判断是数量异常或质量缺陷4.询问病史及家系调查确定为先天性、遗传性或获得性；5.如为先天性或遗传性疾病，应进行基因及