腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件

腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价及比较南醫大二附院应小燕腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价及比较南醫大二附院应小燕1腹腔镜微创治疗子宫肌瘤术式包括全子宫切除术、次全子宫切除术、肌瘤挖除术，具有对患者损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短腹腔镜微创治疗子宫肌瘤术式包括全子宫切除术、次全子宫切除术、2简述各类腹腔镜微创治疗子宫肌瘤手术方式简述各类腹腔镜微创治疗子宫肌瘤手术方式3全子宫切除术一）适应证

1.子宫肌瘤2.子宫腺肌症3.功能性子宫出血4.子宫颈不典型增生5.子宫内膜不曲型增生6.适合于作单纯子宫切除的早期子宫内膜癌或子宫颈癌全子宫切除术一）适应证4全子宫切除术（二）禁忌证1.子宫明显增大超过妊娠20周2.晚期子宫恶性肿瘤3.怀疑为子宫肉瘤患者4.盆腔严重粘连者全子宫切除术（二）禁忌证5腹腔镜下子宫切除术手术方式腹腔镜下全子宫切除术（LaparoscopicTotalHysterectomy）

腹腔镜下筋膜内子宫切除术

（ClassicIntrafascialHysterectomy

CISH）腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LaparoscopicAssistedVaginalHysterectomy,LAVH）腹腔镜下子宫切除术手术方式腹腔镜下全子宫切除术6

腹腔镜下全子宫切除术（LaparoscopicTotalHysterectomyLTH）

放置子宫操纵器以摆动子宫结扎并切断圆韧带,切断输卵管,结扎并切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带.分离阔韧带前后叶腹膜，暴露子宫血管分离膀胱腹膜反折，并下推膀胱,切断子宫血管,超声刀切断子宫血管,子宫血管断端,圈套器结扎血管断端,切断子宫韧骨韧带及主韧带,暴露子宫骶骨韧带,电凝子宫骶骨韧带,剪断子宫骶骨韧带,超声刀切断主韧带及子宫骶骨韧带切开阴道穹窿，切除宫颈,环形切开阴道壁.自阴道放入大抓钳，将子宫从阴道取出缝合阴道残端,关闭膀胱腹膜反折及后腹膜。最后腹腔镜下检查。取出腹腔镜器械，关腹。

腹腔镜下全子宫切除术（LaparoscopicTotal7腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件8腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件9腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件10腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件11腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件12腹腔镜下筋膜内子宫切除术

（ClassicIntrafascialHysterectomyCISH）

置入腹腔镜和腹腔镜检查，放置子宫操纵器结扎并切断圆韧带，切断左侧圆韧带，使用单极电凝凝固圆韧带后用剪刀剪断。同法处理对侧圆韧带，电凝切断园韧带。离断附件，保留附件：单极电凝凝固输卵管及卵巢固有韧带后切断，附件切除：单极电凝凝固骨盆漏斗韧带后切断分离阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉。用CURT切除子宫颈内膜及子宫内膜，扎紧子宫峡部，切除子宫体，将子宫体自宫颈切下再次套扎宫颈残端。缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋创面包埋残端。标本取出，缝合宫颈外口。腹腔镜下筋膜内子宫切除术

（ClassicIntrafas13腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件14腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件15腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件16腹腔镜辅助阴式子宫切除术

LaparoscopicAssistedVaginalHysterectomy,LAVH

切断双侧园韧带,切断双侧输卵管,切断双侧卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）,打开阔韧带前后叶腹膜、暴露子宫血管,打开膀胱腹膜反折，转为阴道手术。或下推膀胱至阴道壁,切开阴道前后穹窿，转为阴道手术。LAVH，从阴道完成的手术步骤：水压分离宫颈粘膜,分离并上推膀胱,剪开膀胱腹膜反折.阴道穹窿粘膜环形切开,进入Dougles窝切断子宫骶骨韧带,切断子宫血管,如子宫较大,将子宫去核或分为两半后取出,取出标本,缝合及加固阴道穹窿,腹腔镜下做最后检查后结束手术。腹腔镜辅助阴式子宫切除术

LaparoscopicAssi17固定小阴唇皮肤钳持宫颈暴露术野缝线固定小阴唇于外阴皮肤上。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用固定小阴唇皮肤钳持宫颈暴露术野缝线固定小阴唇于外阴18切开宫颈前壁粘膜切口示意图切开宫颈前壁粘膜切口示意图19剪开膀胱宫颈结蒂组织

分离膀胱宫颈间隙

剪开膀胱宫颈结蒂组织分离膀胱宫颈间隙20.剪断膀胱宫颈韧带,剪开膀胱子宫反折腹膜缝线作标记.剪断膀胱宫颈韧带,剪开膀胱子宫反折腹膜缝线作标记21切开宫颈后壁粘膜分离宫颈、阴道后壁粘膜切开宫颈后壁粘膜分离宫颈、阴道后壁粘膜22钝性分离阴道后壁剪开子宫直肠窝反折腹膜,缝线作牵拉标志钝性分离阴道后壁剪开子宫直肠窝反折腹膜,缝线作牵拉标志23暴露子宫主韧带和骶韧带处理骶韧带处理骶韧带,处理主韧带暴露子宫主韧带和骶韧带处理骶韧带处理骶韧带,处理主韧带24两侧各残端组织包埋缝合缝合前后盆腹膜和阴道粘膜两侧各残端组织包埋缝合缝合前后盆腹膜和阴道粘膜25腹腔镜下次全子宫切除术

(LSH)

LaparoscopicSubtotalHysterectomy适应症1.子宫肌瘤（uterinefibroid）2.子宫腺肌症（adenomyosis）3.功能性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding）禁忌症1.子宫恶性肿瘤（uterinemalignanttumor）2.严重盆腔粘连（Severepelvicadhesion）3.宫颈肌瘤(cervicalfibroid)4.阴道壁膨出(vaginalprolapse)5.子宫脱垂(uterineprolapse)6.重度子宫内膜异位症(severeendometriosis)腹腔镜下次全子宫切除术

(LSH)Laparoscopi26腹腔镜下次全子宫切除术结扎并切断圆韧带，离断附件，分离阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折，套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉，切除子宫体，缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋创面，取出标本。腹腔镜下次全子宫切除术27腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件28

腹腔镜下子宫肌瘤剔出术适应症：1．有症状的子宫肌瘤月经过多、压迫症状、下腹疼痛反复流产或不孕2．不愿行子宫切除3．需保留生育能力禁忌症1．全身情况不允许行腹腔镜手术2．三个肌瘤直径大于5CM3．子宫体积大于孕16周4．单个肌瘤直径大于15CM5．患者要求行子宫切除6．粘膜下子宫肌瘤

腹腔镜下子宫肌瘤剔出术适应症：29腹腔镜下子宫肌瘤剔出术1．分离技术锐性分离钝性分离2．止血技术热凝固止血法止血夹止血法缝扎止血法腹腔镜下子宫肌瘤剔出术1．分离技术30腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件31腹腔镜下子宫肌瘤剔出术3．缝合打结体外打结法体内打结法环绕打结法内套圈法4．钉合技术内镜钉合器主要有线形和环形两种。5．组织取出技术小块组织经穿刺套管取出大块组织分别经腹取组织及经阴道取组织腹腔镜下子宫肌瘤剔出术3．缝合打结32腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件33腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价及比较腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价及比较34各种子宫切除术并发症的比较

HarkkiKimMiladJugnetMehraFinlandKoreaUSAFranceIndia腹式子宫切除术TAH0.231.34阴式子宫切除术TVH0.04112.36腹腔镜辅助阴式子宫切除术LAVH7.7(n=91)13(n=105)13.72完全性腹腔镜全子宫切除术

LH2.3(n=l3895)腹腔镜下全子宫切除

TLH5.4(n=50)1腹腔镜下次全子宫切除术SLH4(n=27)腹腔镜下筋膜内子宫切除术CISH3.7(n=82)各种子宫切除术并发症的比较Harkk35并发症泌尿道的损伤肠道的损伤血管的损伤腹部伤口、阴道式残端或宫颈残端的出血或血肿术后残端的感染尿路感染Harkki的综述显示腹腔镜手术比传统手术并发症高。相对SLH及CISH术式不需下推膀胱，不需切断子宫血管及主韧带骶韧带，对泌尿道及肠道的损伤机会少。但Wattez认为TLH与SLH同样是处理子宫动脉上行支，对输尿管的损伤的危险也应相同。并发症36表1：各种子宫切除术手术时间的比较WattiezMettlerJugnetKimLuo梁志清黄晓燕FranceGermanyFranceKoreaMacauChinaChina2002199720011998200320012005TAH86.11289098±23分钟TVH87.712670.85563±19分钟LAV35分LH124150TLH9067.6169CISH158174102LSH111.5P<0.0001<0.0001<0.05表1：各种子宫切除术手术时间的比较37各种子宫切除术手术时间的比较还受以下因素影响（1）子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，所需时间延长（2）盆腔粘连：尤其是严重盆腔粘连，分解粘连，增加了手术时间（3）手术者经验：包括镜下操作经验，在手术中的应变力及对盆腔解剖的熟悉，特别是对一些盆腔重要标记的认识，以帮助更准确更快的进行分解游离。（4）手术器材及设备：先进的手术器材及设备，可加快手术进程，例如使用Ligasure处理附件，可明显的缩短手术时间。各种子宫切除术手术时间的比较还受以下因素影响（1）子宫体积：38

WattiezMetterJugnet梁志清Luo20021997200120012003

TAH305718339TVH34238718280LAVH120.6154LH262240TLH98CISH40150.7LSH230

各种子宫肌瘤手术中出血量的此较(毫升)

WattiezMetter39各种子宫肌瘤手术中出血量的此较(毫升)

术中出血量也同样受到下列因素影响：（l）子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，血管丰富，盆腔充血，出血多。（2）严重盆腔粘连：分解粘连，创面大易出血。(3)手术者经验：对盆腔解剖的熟悉，分离及处理子宫血管的操作熟练，应变能力好，可减少出血。(4)手术器材及设备手尤器材的反复使用，如双极电凝钳，接触不好，增加出血各种子宫肌瘤手术中出血量的此较(毫升)

术中出血量也同40全子宫切除全子宫切除能彻底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官全子宫切除全子宫切除能彻底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器411、子宫次全切除术

保留宫颈的作者认为有以下优点：

(一)对病人：

不切断子宫骶韧带及主韧带，不影晌盆腔解剖。需从宫颈推开膀胱及直肠，更好的保持了直肠及泌尿道功能。切除宫颈可能影响支配膀胱尿道的神经，出现膀胱控制功能障碍。病人心理有时难以接受切除其正常宫颈。保持满意性生活1、子宫次全切除术

保留宫颈的作者认为有以下优点：421、子宫次全切除术

(二)对手术医生只需处理子宫血管上行文，较少机会损伤膀胱及输尿管手术时间短术中及术后并发症少需进行阴道手术操作，相对手术过程较易1、子宫次全切除术(二)对手术医生431、子宫次全切除术

对LSH的相反意见认为：

1、虽然有PapSmear及宫颈阴道镜，浸润性宫颈癌的问题并未完全解决2、全子宫切除术是安全的手术3、保留宫颈并未显示能促进妇女健康4、保留与不保留宫颈两种术式对健康的性生活并无显著差异5、保留宫颈术式出血相对较多，手术时间较长·，6、宫颈残端周期性出血，疼痛等残端症状频率较高1、子宫次全切除术对LSH的相反意见认为：441、子宫次全切除术Okaro对70例LSH病人进行了平均66个月的随访，发现其中有17例(24.3%)病人有宫颈残端症状,16例需第二次手术切除残端。术后病检：内膜异位在宫颈残端上4例(23.5%)，残留宫内膜4例(23.5)，CINH3例，正常宫颈6例(35.3%)。认为行LSH病例，术后因宫颈残端症状需再次手术的频率较高。1、子宫次全切除术Okaro对70例LSH病人进行了平均66452.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术Semm教授于1991年开始施行此术式，并认为CISH应可代替80%的全子宫切除术。CISH具有LSH的优点，保持了盆底结构的完整性，减低损伤膀胱及输尿管的机会，减少了术电及术后并发症，同时切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，减少了术后宫颈残端癌的可能性2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术462.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术CISH缺点:只能确保完全切除最易恶变的鳞柱交界部，但不能保证切除所有宫颈腺体，故仍能完全排除宫颈残端腺体恶变的可能。术后仍需对患者进行随访据安贞医院李斌主任283例CISH并发症分析2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术CISH缺点:472.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术1.术中并发症(1)线圈滑脱：7例,2.5%(2)脏器损伤：2例,0.7%a.膀胱损伤:2例,0.7%b.肠管损伤:2例,0.7%2.术后并发症：(1)盆腔血肿:4例,1.4%(2)感染:6例,2.1%(3)穿刺口疝:1例,0.4%(4)宫颈囊肿:12例,4.2%2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术1.术中并发症482.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术

李斌主任认为此术式广泛应用临床未超过6年，就已出现了较多的并发症，要严格掌握此手术的适应症，如子宫腺肌症不宜采取此术式，因腺肌症的宫颈无弹性，线圈扎不紧，也易滑脱。2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术493.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较优点：:（1）拓宽阴式全子宫切除术的范围，阴式子宫切除创伤小、痛苦少、体表不留瘢痕，患者可以接受，但对盆腔有粘连或二次手术的患者，术前对盆腔情况如果不甚了解而盲目行阴式全子宫切除术，就可能引发严重的后果或中转开腹手术。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术可在镜下先了解盆腔情况，包括子宫大小、形态、疾病性质，进行盆腔评估，决定手术范围及手术方式，对有盆腔粘连者先行松解术，使术野清晰，提高阴式子宫切除术的成功率。3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较优点：:503.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较(2)对合并有卵巢囊肿或腹腔镜下怀疑卵巢有病变的患者，可在腹腔镜下行肿瘤剥除术，或取活检做快速病理检查.如病理报告为良性病变，手术按常规进行，如为恶性肿瘤，视情况扩大手术范围或中转开腹。3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较(2)对合并513.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较（3）对多发性子宫肌瘤或体积增大>孕12周子宫，在腹腔镜下电凝、电切处理各韧带后，可将浆膜下肌瘤从蒂部电切，如子宫均匀性增大，可将阴道内钳夹宫颈向外牵拉，用电刀分次切割。缺点:由于LAVH使腹部增加了2～3个腹腔镜创伤口，腹腔充气刺激膈下神经，术后常有腹部隐痛，多持续2～3天。因须同时切除宫颈。故部分年轻患者不愿采用此术式

3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子