门(急)诊病历书写基本规范课件

门（急）诊病历书写基本规范2014年1月蒋洪亮富阳市中医医院医教科1门（急）诊病历书写基本规范2014年1月1前言2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。2010年1月卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。2013年12月17日，国家卫生计生委网站印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，《规定》于2014年1月1日起施行。2前言2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。2病历书写注意事项病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。电子病历与纸质病历具有同等效力。(2013版）

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3病历书写注意事项病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规病历书写注意事项病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4病历书写注意事项病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写注意事项病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5病历书写注意事项病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历书写注意事项病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。6病历书写注意事项病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采链接：《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。7链接：《中华人民共和国侵权责任法》7门（急）诊病历书写内容及要求1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者就诊时间应当具体到分钟。

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。8门（急）诊病历书写内容及要求1、门诊病历的封面内容填写完整，门（急）诊病历书写内容及要求3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

9门（急）诊病历书写内容及要求3、门(急)诊病历记录分为初诊病门（急）诊病历书写内容及要求4、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。5、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。10门（急）诊病历书写内容及要求4、儿科患者、意识障碍患者、创伤门（急）诊病历书写内容及要求6、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写留观病历。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。7、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。11门（急）诊病历书写内容及要求6、急危重患者必须记录患者体温、门（急）诊病历书写内容及要求8、法定传染病应注明疫情报告情况。9、门诊患者住院须填写住院证。10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。12门（急）诊病历书写内容及要求8、法定传染病应注明疫情报告情况医疗机构病历管理规定（2013）版补充规定1、门(急)诊病历原则上由患者负责保管，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。2、

门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

3、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。13医疗机构病历管理规定（2013）版补充规定1、门(急)诊病历门（急）诊病历书写细则解读门诊病历封面：内容按要求需要全部填写、整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

姓名性别年龄职业婚姻籍贯住址或工作单位过敏史14门（急）诊病历书写细则解读门诊病历封面：内容按要求需要全部填门（急）诊病历书写细则解读门(急)诊病历记录分为

西医初诊病历记录

中医

西医复诊病历记录

中医15门（急）诊病历书写细则解读门(急)诊病历记录分为15门（急）诊病历书写细则解读西医门（急）诊初诊病历1、主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。2、现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。3、既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、婚姻史、月经生育史及家族史。4、查体、辅助检查：详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征。5、诊断。6、处理。7、医师签名。16门（急）诊病历书写细则解读16门（急）诊病历书写细则解读西医门（急）诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：1、须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。2、既往史、个人史和家族史可省略。17门（急）诊病历书写细则解读西医门（急）诊复诊病历17

中医门（急）诊初诊病历主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。实验室检查及特殊检查结果。辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。治法：根据辨证写出指导用药的立法。方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。医师签全名（右下方）。门（急）诊病历书写细则解读18

中医门（急）诊初诊病历门（急）诊病历书写细则解读18门（急）诊病历书写细则解读中医门（急）诊复诊病历

记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的意见亦应记录在案。19门（急）诊病历书写细则解读中医门（急）诊复诊病历19门诊病历格式（封面）20门诊病历格式（封面）20门诊病历格式（内容）2012年01月17日**医院内科门诊18：00主诉

：***************（内容，顶格书写）现病史：**************************************************************************（第二行起顶格书写）既往史个人史家族史**************************体格检查：***********************************************************************（第二行起顶格书写）*********************************（辅助检查一内容，顶格书写）*********************************（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、******

2、******

处理：1、*************************（顺序书写）*****************************（第二行起顶格书写）

2、*************************（顺序书写）****************************（第二行起顶格书写）医生签名****21门诊病历格式（内容）2012年01月17日**医院内科门诊1门（急）急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查5、诊断6、处理22门（急）急诊病历重点要求1、一般项目22

一般项目

门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。23一般项目门诊病历的封面内容填写完整，包括姓病史采集主诉现病史既往史24病史采集主诉24主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断25主诉主要症状或体征+时间25现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；26现病史简明扼要记录发病情况26既往史特殊既往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明27既往史特殊既往病史27体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征28体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。29辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，诊断按规范书写诊断病名不用症状代替诊断按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”30诊断按规范书写诊断病名30处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。处理后注意事项等；31处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；31签名全名；字体清楚，易辨认；试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。32签名全名；32复诊病历的质量要求上次诊治后的病情变化、治疗反应

（不可用“病情同前”）年月日医院科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛….体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征需补充的辅检三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。33复诊病历的质量要求上次诊治后的病情变化、治疗反应33复诊病历的质量要求诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。处理措施要求同初诊！通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。34复诊病历的质量要求诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可几点注意事项1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。2、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。如病人拒绝签名，应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书（签字同意）。35几点注意事项1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书（2013版）输血治疗知情同意书（2013版）门（急）诊手术知情同意书36知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书（2013版）36知情同意书

可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。37知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续附：《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。38附：《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号输血治疗知情同意书管理制度1、依据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》《临床输血技术规范》、2013版《医疗机构病历管理规定》等文件，凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊病人）均应签署输血治疗同意书。

2、输血治疗同意书由临床医师、病人本人或监护人共同完成。

3、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。

4、对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒绝发血和输血。

5、危重抢救病人应报上级主管医师同意，备案并记入病程后随后补签。39输血治疗知情同意书管理制度1、依据《执业医师法》、《医疗事故门（急）诊手术知情同意书门诊（急）手术病人必须有术前患者知情同意签名。要有手术记录。40门（急）诊手术知情同意书门诊（急）手术病人必须有术前患者知情附：门（急）诊清创缝合手术知情同意书

姓名性别年龄岁门诊号：术前诊断：

患者因疾病，需行手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：

1、可能发生麻醉意外危急生命；

2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；

3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；

4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；

5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；

6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；

7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍，需再次手术；

8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；

9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；

10、损伤周围组织，囊肿复发。一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。患者：医师签字：与患者关系：或近亲属签字：年月日时分

41附：门（急）诊清创缝合手术知情同意书

姓名病历书写中容易出现的缺陷1、不按规定的内容和格式书写是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。2、遗漏遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一

病历封面上住址、电话空白；过敏物空白；

现病史常遗漏重要的阳性或阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；42病历书写中容易出现的缺陷1、不按规定的内容和格式书写42病历书写中容易出现的缺陷

既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；

体格检查中遗漏重要体征缺少必要的辅助检查

诊断中常遗漏次要诊断

知情同意缺缺医师签名43病历书写中容易出现的缺陷既往史常遗漏长期用药病历书写中容易出现的缺陷3、使用非医学术语症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x

线检查)。诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。44病历书写中容易出现的缺陷3、使用非医学术语44病历书写中容易出现的缺陷4、书写内容的准确性欠妥主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。使用诊断了名词如：乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下（疾病诊断明确）主诉中可以出现病名。45病历书写中容易出现的缺陷4、书写内容的准确性欠妥45病历书写中容易出现的缺陷

现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。46病历书写中容易出现的缺陷现病史：发病诱因记病历书写中容易出现的缺陷

辅助检查