构建患者安全文化-课件

构建患者安全文化构建患者安全文化1构建患者安全文化构建患者安全文化12222何谓病人安全？3何谓病人安全？3何谓病人安全？3何谓病人安全？3

病人安全指在医疗、护理过程中采取必要的措施来避免或预防病人不良的结果和伤害，包括预防错误、偏差与意外。4病人安全4病人安全4病人安全4

安全管理指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。5安全管理5安全管理5安全管理5医疗不良事件

指由于医疗处置过程而非病人情况导致的伤害。6医疗不良事件6医疗不良事件6医疗不良事件6医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失误（误诊误治）7医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失住院时间延长费用增加其它死亡残疾损伤疾病加重疼痛精神伤害后果8死亡残疾后果8死亡残疾后果8死亡大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9大家学习辛苦了，还是不安全事件离我们远吗？10不安全事件离我们远吗？10不安全事件离我们远吗？10不安全事件离我们远吗？10医疗环境安全吗？美国每年有44,000~98,000人因医疗错误死亡相当于每天有一架747飞机失事2.9%-3.7%住院病人有不良事件造成伤害，其中30%可预防8.8%-13.6%导致死亡每年医疗错误的总成本350至500亿美元，可预防的不良事件成本是170至290亿美元11医疗环境安全吗？美国每年有44,000~98,000人因医疗医疗环境安全吗？美国每年有44,000~98,000人因医疗

USA3.7%

Canada7.5%

England10.8%

Denmark9%

Australia16.6%

NewZealand12.9%

Japan11%China=0?12USA3.7%12USA3.7%12USA3.7%12我们有发生吗

?输液错误事件气管内管自拔病人跌倒事件异物遗留在体内烫伤事件输入过期药物…………13我们有发生吗?输液错误事件13我们有发生吗?输液错误事件13我们有发生吗?输液错误事件welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

按2004年入院患者4668万计算：年发生不良事件人数：163万—775万例；年死于药物不良反应：10%—30%；年母婴感染率：8%。国内14welcometousethesePowerPoinwelcometousethesePowerPoin15不良事件发生场所：

住院：42.08%门诊：34.92%ICU：18.23%急诊：3.51%留观：0.56%抢救：0.28%其它：0.42%1515不良事件发生场所：1515不良事件发生场所：1515不良事件发生场所：15不安全事件为何会发生？16不安全事件为何会发生？16不安全事件为何会发生？16不安全事件为何会发生？1617171717Sentinelevent：警讯事件（非预期地死亡或非自然病程中永久性

功能丧失）Adverseevent：不良事件 （医疗处置而非原有疾病造成的伤害）Noharmevent：未造成伤害之事件（错误或异常已发生于病人身上，但

未造成伤害）Nearmiss：跡近错失 （因即时的介入而使伤害未真正发生）

冰山理论18Sentinelevent：警讯事件冰山理论18Sentinelevent：警讯事件冰山理论18Senti墨菲定理

如果有两种或以上选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。19墨菲定理如果有两种或以上选择，其中一种将导墨菲定理如果有两种或以上选择，其中一种将导

墨菲定律的适用范围非常广泛，它揭示了一种独特的社会及自然现象。它的极端表述是：

如果坏事有可能发生，不管这种可能性有多小，它总会发生，并造成最大可能的破坏。20如果坏事有可能发生，不管2如果坏事有可能发生，不管2海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。21海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻任何安全事故都是可以预防的！

22任何安全事故都是可以预防的！22任何安全事故都是可以预防的！22任何安全事故都是可以预防的

什么時候才发现我们做的不够

?很不幸的是，经常是在灾难事件发生后。问题只有在发生重大意外时才会被重视！23什么時候才发现我们做的不够?很不幸的是，经常是在灾难事什么時候才发现我们做的不够?很不幸的是，经常是在灾难事如何促进病患安全？24如何促进病患安全？24如何促进病患安全？24如何促进病患安全？24病人的四项基本需求

快点治好病千万别出事少花冤枉钱把我当人待25病人的四项基本需求快点治好病25病人的四项基本需求快点治好病25病人的四项基本需求透视医疗的特性治疗的双向性病人的感受性经验的局限性疾病的多变性26透视医疗的特性治疗的病人的经验的疾病的26透视医疗的特性治疗的病人的经验的疾病的26透视医疗的特性治疗病人安全的第一步改变文化–安全最优先需要一个安全的文化对待生活上任何一件事情的态度27病人安全的第一步改变文化–安全最优先27病人安全的第一步改变文化–安全最优先27病人安全的第一步希波克拉底箴言：无损于患者为先28希波克拉底箴言：无损于患者为先28希波克拉底箴言：无损于患者为先28希波克拉底箴言：无损于患者安全文化的绊脚石:

1.Timepressure

赶时间2.Distractedenvironment容易分心的环境3.Highworkload工作量大4.First-timeevolution第一次改革5.Firstworkingdayafterdays第一天上班6.Onehalfhourafterwakeupormeal起床、餐后半小时7.Vagueorincorrectguidance指示错误／不明确8.Overconfidenceinducers

过度自信9.Imprecisecommunications

沟通不良10.Workstress工作压力大29安全文化的绊脚石:

1.Timepressure安全文化的绊脚石:

1.Timepressure医疗安全管理意义30医疗安全管理意义30医疗安全管理意义30医疗安全管理意义31

是医疗管理水平的重要特征是全面提升医疗质量的关键环节是实现优质医疗服务的基础是患者选择医院的重要指标3131是医疗管理水平的重要特征3131是医疗管理水平的重要特征3131是医疗管理水平的重要32

医疗安全的价值体现：

安全是一种尊严安全是一种和谐安全是一种义务安全是一种挑战安全是一种幸福安全是一笔财富安全是一种文明安全是一种文化3232医疗安全的价值体现：3232医疗安全的价值体现：3232医疗安全的价值体现：WHO于2004年发起“世界病人安全联盟”行动33WHO于2004年发起33WHO于2004年发起33WHO于2004年发起33确保患者安全我们在行动34确保患者安全我们在行动34确保患者安全我们在行动34确保患者安全我们在行动34病人安全目标一

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。35病人安全目标一

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识病人安全目标一

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识1、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给药、输血等)至少同时使用两种患者识别方法（禁止仅用房间或床号）；主要措施：361、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给药、输血等)至少同1、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给药、输血等)至少同2、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：372、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：372、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：372、实施者3、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：383、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：383、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：383、完善关键流4、建立使用“腕带”作为识别标识的制度。主要措施：394、建立使用“腕带”作为识别标识的制度。主要措施：394、建立使用“腕带”作为识别标识的制度。主要措施：394、建病人安全目标二：

提高用药安全40病人安全目标二：

提高用药安全40病人安全目标二：

提高用药安全40病人安全目标二：

病区药品管理制度给药制度药物使用及管理规范主要措施：规范用药,杜绝隐患41病区药品管理制度药物使用病区药品管理制度药物使用

规范用药,杜绝隐患

42规范用药,杜绝隐患42规范用药,杜绝隐患42病人安全目标三：

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱43病人安全目标三：

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有病人安全目标三：

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有

主要措施：1、在通常情况下不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。2、对不清楚的药物，要请开医嘱的医师将药名等写清楚，以便准确给药。44主要措施：1、在通常情况主要措施：1、在通常情况医护关系要点：明确各自职责依照法律框架各自规范执业

朋友？一家人？同事？45医护关系要点：朋友？一家人？同事？45医护关系要点：朋友？一家人？同事？45医护关系要点：朋友？一

主要措施：3、抢救病人口头医嘱的执行4、口头或电话获得的检验结果（危急值等）要重复确认46主要措施：3、抢救病人主要措施：3、抢救病人病人安全目标四：

建立临床实验室“危急值”报告制度47病人安全目标四：

建立临床实验室“危急值”报告制度47病人安全目标四：

建立临床实验室“危急值”报告制度47病人

主要措施：1、建立“危急值”报告制度2、可靠的途径3、重点对象4、项目：可能危及患者安全或生命的检验、检查结果数值5、严格的质量控制48主要措施：1、建立“危急主要措施：1、建立“危急

严格防止手术患者手术部位及术式发生错误病人安全目标五：

49严格防止手术患者手术部位及术式发生错误病人安全目标五：

4严格防止手术患者手术部位及术式发生错误病人安全目标五：

4

主要措施：1、《手术患者术前复核表》50主要措施：1、《手术患者主要措施：1、《手术患者

主要措施：

2、“三步曲”51主要措施：主要措施：

主要措施：52主要措施：52主要措施：52

严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求病人安全目标六：

53严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求病人安全目标六严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求病人安全目标六

主要措施：1、掌握正确的手卫生方法，保证手消毒效果；2、保证无菌操作的规范性；3、使用合格的无菌医疗物品；4、环境、废弃物符合院内感染要求。54主要措施：1、掌握正确的主要措施：1、掌握正确的

防范与减少患者跌倒事件发生病人安全目标七：

55防范与减少患者跌倒事件发生病人安全目标七：

55防范与减少患者跌倒事件发生病人安全目标七：

55防范与减

主要措施：1、建立跌倒报告和伤情认定制度和程序；2、认真实施有效的跌倒防范制度和措施；3、护理人力与服务对象配比合理。56主要措施：1、建立跌倒主要措施：1、建立跌倒

575757

防范与减少患者压疮的发生病人安全目标八：

58防范与减少患者压疮的发生病人安全目标八：

58防范与减少患者压疮的发生病人安全目标八：

58防范与减少

主要措施：1、建立压疮风险评估与报告制度和程序；2、认真实施有效的压疮防范制度和措施；3、有压疮诊疗与护理规范实施措施.59主要措施：1、建立压疮风主要措施：1、建立压疮风

压疮安全讨论会伤口及压疮小组会诊60压疮安全讨论会伤口及压疮压疮安全讨论会伤口及压疮

616161

鼓励主动报告医疗安全不良事件病人安全目标九：

62鼓励主动报告医疗安全不良事件病人安全目标九：

62鼓励主动报告医疗安全不良事件病人安全目标九：

62鼓励主

主要措施：1、提倡和鼓励医护人员主动报告威胁病人安全的不良事件的制度和机制建立：科学、中立、保密的病人安全报告、分析、反馈系统63主要措施：1、提倡和鼓励主要措施：1、提倡和鼓励

主要措施：2、医院的安全文化氛围：非处罚性64主要措施：2、医院的安全主要措施：2、医院的安全

被动报告封锁信息个人问责教育本人主动报告信息共享改善系统警示他人65被动报告主动报告65被动报告主动报告65

达到：不断完善工作制度不断优化工作流程不断规范工作行为不断改善工作环境66达到：不断完善工作制度6达到：不断完善工作制度6

鼓励患者参与医疗安全病人安全目标十：

67鼓励患者参与医疗安全病人安全目标十：

67鼓励患者参与医疗安全病人安全目标十：

67鼓励患者参与医

主要措施：1、为患者提供健康教育，协助对诊疗的理解和选择；2、主动邀请患者参与安全管理；3、教育患者提供真实病情信息；4、医院有投诉的方式和途径。68主要措施：1、为患者提供主要措施：1、为患者提供结论医疗品质是建立在病患安全的基础上病患安全不良事件是可预防的需要有自主性、无惩罚性的通报系统不是针对个人，而是针对流程与系统的改善重视病患安全维护是每个人的责任69结论医疗品质是建立在病患安全的基础上69结论医疗品质是建立在病患安全的基础上69结论医疗品质是建立在您的重视，可以改变病人的结局!70您的重视，70您的重视，70您的重视，70构建患者安全文化构建患者安全文化71构建患者安全文化构建患者安全文化71722722何谓病人安全？73何谓病人安全？3何谓病人安全？73何谓病人安全？3

病人安全指在医疗、护理过程中采取必要的措施来避免或预防病人不良的结果和伤害，包括预防错误、偏差与意外。74病人安全4病人安全74病人安全4

安全管理指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。75安全管理5安全管理75安全管理5医疗不良事件

指由于医疗处置过程而非病人情况导致的伤害。76医疗不良事件6医疗不良事件76医疗不良事件6医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失误（误诊误治）77医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失住院时间延长费用增加其它死亡残疾损伤疾病加重疼痛精神伤害后果78死亡残疾后果8死亡残疾后果78死亡大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静79大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静79大家学习辛苦了，还不安全事件离我们远吗？80不安全事件离我们远吗？10不安全事件离我们远吗？80不安全事件离我们远吗？10医疗环境安全吗？美国每年有44,000~98,000人因医疗错误死亡相当于每天有一架747飞机失事2.9%-3.7%住院病人有不良事件造成伤害，其中30%可预防8.8%-13.6%导致死亡每年医疗错误的总成本350至500亿美元，可预防的不良事件成本是170至290亿美元81医疗环境安全吗？美国每年有44,000~98,000人因医疗医疗环境安全吗？美国每年有44,000~98,000人因医疗

USA3.7%

Canada7.5%

England10.8%

Denmark9%

Australia16.6%

NewZealand12.9%

Japan11%China=0?82USA3.7%12USA3.7%82USA3.7%12我们有发生吗

?输液错误事件气管内管自拔病人跌倒事件异物遗留在体内烫伤事件输入过期药物…………83我们有发生吗?输液错误事件13我们有发生吗?输液错误事件83我们有发生吗?输液错误事件welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

按2004年入院患者4668万计算：年发生不良事件人数：163万—775万例；年死于药物不良反应：10%—30%；年母婴感染率：8%。国内84welcometousethesePowerPoinwelcometousethesePowerPoin85不良事件发生场所：

住院：42.08%门诊：34.92%ICU：18.23%急诊：3.51%留观：0.56%抢救：0.28%其它：0.42%8515不良事件发生场所：1585不良事件发生场所：8515不良事件发生场所：15不安全事件为何会发生？86不安全事件为何会发生？16不安全事件为何会发生？86不安全事件为何会发生？1687178717Sentinelevent：警讯事件（非预期地死亡或非自然病程中永久性

功能丧失）Adverseevent：不良事件 （医疗处置而非原有疾病造成的伤害）Noharmevent：未造成伤害之事件（错误或异常已发生于病人身上，但

未造成伤害）Nearmiss：跡近错失 （因即时的介入而使伤害未真正发生）

冰山理论88Sentinelevent：警讯事件冰山理论18Sentinelevent：警讯事件冰山理论88Senti墨菲定理

如果有两种或以上选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。89墨菲定理如果有两种或以上选择，其中一种将导墨菲定理如果有两种或以上选择，其中一种将导

墨菲定律的适用范围非常广泛，它揭示了一种独特的社会及自然现象。它的极端表述是：

如果坏事有可能发生，不管这种可能性有多小，它总会发生，并造成最大可能的破坏。90如果坏事有可能发生，不管2如果坏事有可能发生，不管9海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。91海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻任何安全事故都是可以预防的！

92任何安全事故都是可以预防的！22任何安全事故都是可以预防的！92任何安全事故都是可以预防的

什么時候才发现我们做的不够

?很不幸的是，经常是在灾难事件发生后。问题只有在发生重大意外时才会被重视！93什么時候才发现我们做的不够?很不幸的是，经常是在灾难事什么時候才发现我们做的不够?很不幸的是，经常是在灾难事如何促进病患安全？94如何促进病患安全？24如何促进病患安全？94如何促进病患安全？24病人的四项基本需求

快点治好病千万别出事少花冤枉钱把我当人待95病人的四项基本需求快点治好病25病人的四项基本需求快点治好病95病人的四项基本需求透视医疗的特性治疗的双向性病人的感受性经验的局限性疾病的多变性96透视医疗的特性治疗的病人的经验的疾病的26透视医疗的特性治疗的病人的经验的疾病的96透视医疗的特性治疗病人安全的第一步改变文化–安全最优先需要一个安全的文化对待生活上任何一件事情的态度97病人安全的第一步改变文化–安全最优先27病人安全的第一步改变文化–安全最优先97病人安全的第一步希波克拉底箴言：无损于患者为先98希波克拉底箴言：无损于患者为先28希波克拉底箴言：无损于患者为先98希波克拉底箴言：无损于患者安全文化的绊脚石:

1.Timepressure

赶时间2.Distractedenvironment容易分心的环境3.Highworkload工作量大4.First-timeevolution第一次改革5.Firstworkingdayafterdays第一天上班6.Onehalfhourafterwakeupormeal起床、餐后半小时7.Vagueorincorrectguidance指示错误／不明确8.Overconfidenceinducers

过度自信9.Imprecisecommunications

沟通不良10.Workstress工作压力大99安全文化的绊脚石:

1.Timepressure安全文化的绊脚石:

1.Timepressure医疗安全管理意义100医疗安全管理意义30医疗安全管理意义100医疗安全管理意101

是医疗管理水平的重要特征是全面提升医疗质量的关键环节是实现优质医疗服务的基础是患者选择医院的重要指标10131是医疗管理水平的重要特征31101是医疗管理水平的重要特征10131是医疗管理水平的102

医疗安全的价值体现：

安全是一种尊严安全是一种和谐安全是一种义务安全是一种挑战安全是一种幸福安全是一笔财富安全是一种文明安全是一种文化10232医疗安全的价值体现：32102医疗安全的价值体现：10232医疗安全的价值体WHO于2004年发起“世界病人安全联盟”行动103WHO于2004年发起33WHO于2004年发起103WHO于2004年发起33确保患者安全我们在行动104确保患者安全我们在行动34确保患者安全我们在行动104确保患者安全我们在行动34病人安全目标一

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。105病人安全目标一

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识病人安全目标一

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识1、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给药、输血等)至少同时使用两种患者识别方法（禁止仅用房间或床号）；主要措施：1061、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给药、输血等)至少同1、健全完善患者身份识别制度(标本采集、给药、输血等)至少同2、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：1072、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：372、实施者应亲自与患者（家属）沟通；主要措施：1072、实施3、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：1083、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：383、完善关键流程的患者识别措施；主要措施：1083、完善关键4、建立使用“腕带”作为识别标识的制度。主要措施：1094、建立使用“腕带”作为识别标识的制度。主要措施：394、建立使用“腕带”作为识别标识的制度。主要措施：1094、病人安全目标二：

提高用药安全110病人安全目标二：

提高用药安全40病人安全目标二：

提高用药安全110病人安全目标二：

病区药品管理制度给药制度药物使用及管理规范主要措施：规范用药,杜绝隐患111病区药品管理制度药物使用病区药品管理制度药物使用

规范用药,杜绝隐患

112规范用药,杜绝隐患42规范用药,杜绝隐患112病人安全目标三：

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱113病人安全目标三：

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有病人安全目标三：

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有

主要措施：1、在通常情况下不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。2、对不清楚的药物，要请开医嘱的医师将药名等写清楚，以便准确给药。114主要措施：1、在通常情况主要措施：1、在通常情况医护关系要点：明确各自职责依照法律框架各自规范执业

朋友？一家人？同事？115医护关系要点：朋友？一家人？同事？45医护关系要点：朋友？一家人？同事？115医护关系要点：朋友？

主要措施：3、抢救病人口头医嘱的执行4、口头或电话获得的检验结果（危急值等）要重复确认116主要措施：3、抢救病人主要措施：3、抢救病人病人安全目标四：

建立临床实验室“危急值”报告制度117病人安全目标四：

建立临床实验室“危急值”报告制度47病人安全目标四：

建立临床实验室“危急值”报告制度117病

主要措施：1、建立“危急值”报告制度2、可靠的途径3、重点对象4、项目：可能危及患者安全或生命的检验、检查结果数值5、严格的质量控制118主要措施：1、建立“危急主要措施：1、建立“危急

严格防止手术患者手术部位及术式发生错误病人安全目标五：

119严格防止手术患者手术部位及术式发生错误病人安全目标五：

4严格防止手术患者手术部位及术式发生错误病人安全目标五：

1

主要措施：1、《手术患者术前复核表》120主要措施：1、《手术患者主要措施：1、《手术患者

主要措施：

2、“三步曲”121主要措施：主要措施：

主要措施：122主要措施：52主要措施：122

严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求病人安全目标六：

123严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求病人安全目标六严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求病人安全目标六

主要措施：1、掌握正确的手卫生方法，保证手消毒效果；2、保证无菌操作的规范性；3、使用合格的无菌医疗物品；4、环境、废弃物符合院内感染要求。124主要措施：1、掌握正确的主要措施：1、掌握正确的

防范与减少患者跌倒事件发生病人安全目标七：

125防范与减少患者跌倒事件发生病人安全目标七：

55防范与减少患者跌倒事件发生病人安全目标七：

125防范与

主要措施：1、建立跌倒报告和伤情认定制度和程序；2、认真实施有效的跌倒防范制度和措施；3、护理人力与服务对象配比合理。126主要措施：1、建立跌倒