基层医疗的健康管理课件

广东省家庭医生式服务团队骨干培训

2019年5月11日广东省家庭医生式服务团队骨干培训2019年5月11日1基层医疗机构健康管理2019年5月11日东莞市寮步镇社区卫生服务中心张棉球基层医疗机构健康管理健康管理概述健康管理基本步骤基层常见疾病与健康管理第一节第二节第三节第二章基层医疗机构健康管理第四节健康管理基层实践健康管理概述健康管理基本步骤基层常见疾病与健康管理第一节第二1.掌握基层常见健康问题及健康管理路径与方法；2.熟悉基层常见健康问题筛查方法；健康管理的风险评估及干预措施3.了解国内外健康管理的现状。教学目标第二章基层医疗机构健康管理1.掌握基层常见健康问题及健康管理路径与方法；教学目标第二第一节健康管理概述5第一节健康管理概述5一、健康管理定义6对不同健康状况的人群

了解健康状况及各种健康危险因素通过监测、分析、评估和预测提供专业健康咨询和指导制定并落实健康管理计划一、健康管理定义6对不同健康状况的人群基层医疗的健康管理课件基层医疗的健康管理课件8二、目的和意义9二、目的和意义9

从“医”到“防”的革命；

从下游“打捞落水者”到上中上游的“筑牢堤坝”的转变...疾病谱和死因谱转变医学模式的转变医学重心的转变

=1元16元内涵从“医”到“防”的革命；

从下游“打捞落水者”到三、国外发展现况（1）美国最初出现在二十世纪六七十年代；健康管理理念扎根，几乎所有人都参与健康管理；从政府层面制定全国健康计划；融合医疗保险、医疗集团及健康管理机构，确保健康管理的财政来源。11三、国外发展现况（1）美国11（2）欧洲约70%的雇主为公司员工购买健康管理计划芬兰：下沉基层卫生服务组织，从20世纪70年代开始，探索改变人群生活习惯，从源头上控制疾病危险因素。12三、国外发展现况（2）欧洲12三、国外发展现况（3）日本不到两亿人口就有60多万营养师；行政机关和民间健康管理组织在一起；极为重视健康教育。13三、国外发展现况（3）日本13三、国外发展现况四、我国现状及发展“健康管理”概念传入我国已近十年；局限性和部分性；人们“预防保健”的思想有所欠缺，对自身的预防不重视，不了解；国家医疗保障只有在生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分离；缺少防患于未然的健康管理体系。14四、我国现状及发展“健康管理”概念传入我国已近十年；14基层卫生服务机构优势（十一项基本公共卫生服务，全方位照顾）15基层卫生服务机构连续性综合性可及性（“摇篮”到“坟墓”的管理）（离居民近，对居民的生活了解）可协调性（双向转诊，分级诊疗）基层卫生服务机构优势（十一项基本公共卫生服务，全方位照顾）1第二节健康管理基本步骤16第二节健康管理基本步骤16一、三个基本步骤17第一步：了解你的健康——收集健康信息第二步：健康和疾病风险性评估——运用计算机系统、数学模型进行量化评估第三步：健康干预——针对不同的危险因素制定个体化干预计划，个体指导，设定个体目标一、三个基本步骤17第一步：了解你的健康——收集健康信息第二二、健康管理全过程18长期、连续不断、周而复始“健康管理单循环”的多次往复运行二、健康管理全过程18长期、连续不断、周而复始三、具体技术及方法191.疾病和生活方式：个人史、家族史、膳食、吸烟、饮酒、体力活动及生活规律等2.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、血压、心电图、B超、X线等3.实验室检验：血糖、血脂、血常规、肝肾功能等4.疾病治疗反应情况：药物治疗的有效反应、副作用，非药物治疗效果、遵医行为等（一）收集健康信息——内容三、具体技术及方法191.疾病和生活方式：个人史、家族史、膳（一）收集健康信息——途径1.健康建档——每年跟踪更新2.慢病普查3.门诊诊疗——落实35岁及以上人群首诊测血压、测血糖4.住院资料——收集准确的疾病确诊、并发症及诊疗情况5.基层义诊6.企事业员工体检/个人健康体检7.学校/幼儿园体检20（一）收集健康信息——途径1.健康建档——每年跟踪更新20（一）收集健康信息——方法1.常规资料的收集（诊疗记录、住院记录等）2.问卷调查3.访谈法：1）面对面访谈2）电话访谈3）网上访谈4.健康体检——体格检查（一）收集健康信息——方法1.常规资料的收集（诊疗记录、住院21访谈的实施与技巧1.准备：场地、时间、母语交谈2.建立互信、合作关系：自我介绍、肯定的语气、服饰、充分尊重3.控制谈话的进行：提问具体、启发引导、适时插问、运用表情动作，结束后表感谢等4.访谈中的提问：敏感问题迂回、先闲聊、多用开放性问题5.访谈中要积极的听，认可鼓励地给予回应访谈的实施与技巧1.准备：场地、时间、母语交谈2.建立互信、22（一）收集健康信息——管理23个体健康信息：建档、及时更新信息、归档家庭健康档案：基本资料、家系图、家庭主要问题，重点人群情况群体性健康信息：录入信息系统，如录入epidata数据库，再进行导出，运用SPSS等统计软件进行分析（一）收集健康信息——管理23个体健康信息：建档、及时更新信（二）健康风险评估用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性根据所收集的个人健康信息，用数学模型进行量化评估目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于做出明确诊断24（二）健康风险评估用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病

健康风险评估包括健康危险因素评估、疾病风险评估、生活风险评估等。一般健康状况评估：如血压/血糖、血脂、BMI、生活行为习惯等。

疾病风险评估：生存分析法、寿命表分析法等。生活质量评估：《SF-12》、《SF-36》等行为功能量表。健康风险评估主要应用系统软件来完成，给出评价报告及健康教育建议25健康风险评估包括健康危险因素评估、疾病风险评估、生活（三）制定健康计划和实施干预2023/9/1226健康为导向原则个性化原则综合性原则动态性原则个人积极参与原则遵循的原则：（三）制定健康计划和实施干预2023/7/2726健康为导向健康危险因素干预健康危险因素定义：指能使疾病或死亡发生的可能性增加的诱发因素，或者能使健康不良后果发生概率增加的因素。特点：潜伏性长、特异性弱、联合作用明显及广泛存在。27环境危险因素行为危险因素生物遗传因素医疗服务因素健康危险因素干预健康危险因素定义：指能使疾病或死亡发生的可能人的健康与寿命取决因素（WHO）

28健康四大基石——合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡人的健康与寿命取决因素（WHO）

28健康四大基石——合理膳个体化分级干预29一级预防高危人群疾病人群二级预防三级预防健康人群个体化分级干预29一级预防高危人群疾病人群二级预防三级预防健健康危险因素干预方法（一）膳食管理（2019指南）1.核心推荐食物多样，谷类为主吃动平衡，健康体重多吃蔬果、奶类、大豆适量鱼、禽、蛋、瘦肉少盐少油，控糖限酒杜绝浪费，兴新食尚30健康危险因素干预方法（一）膳食管理（2019指南）30（一）膳食管理2.每天膳食应包括谷薯类、蔬果、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类。平均每天12种以上，每周25种以上。3.坚持日常身体活动，每周至少5天中等强度运动，累计150分钟以上；主要身体活动最好每天6000步；每小时动一动。4.餐餐有蔬菜，每天摄入300-500克蔬菜，深色蔬菜占1/2；每天200-350克新鲜水果，果汁不能替代。经常吃豆制品，适量坚果31（一）膳食管理2.每天膳食应包括谷薯类、蔬果、畜禽鱼蛋奶类、（一）膳食管理5.每周吃鱼280-525克，畜禽肉280-525克，蛋类280-350克，平均每天120-200克。优先鱼和禽；吃鸡蛋不弃蛋黄；少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。6.成人每日食盐不超过6克，烹调油25-30克；每日添加糖不超过50克，最好25克以下。7.足量饮水，成人每天7-8杯（1500-1700毫升），提倡白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料8.成年男性1天饮用酒的酒精含量不超过25克，女性不超过15克。32（一）膳食管理5.每周吃鱼280-525克，畜禽肉280-5（二）运动管理提倡采用有氧运动33步行慢跑太级拳游泳骑车提高氧气输送能力增强肺功能加强代谢功能增加骨密度改善心理状态改善心脏功能等（二）运动管理提倡采用有氧运动33步行慢跑太级拳游泳骑车提高（二）运动管理制定运动处方：1.原则：安全适用、个体化、可操作性2.基本要求：

1）循序渐进，最初只安排步行

2）运动持续时间、强度、频率

3）考虑自身疾病选择合适的运动方式34（二）运动管理制定运动处方：34（二）运动管理中等强度有氧运动判断方法：自我感觉判断：会感到心跳和呼吸加快，用力，但不吃力；可以随着呼吸的节奏连续说话，但不能唱歌。心率判断：对健康人而言，有氧运动的最佳心率是个人最大心率的70~75%（个人最大心率≈220-年龄），常用“170-年龄”来估计。（二）运动管理中等强度有氧运动判断方法：3536运动误区——“清晨是最合适的锻炼时间”早上5～7点不是锻练的最佳时间。在早7～9点或下午4～5点锻炼为宜。清晨氧气不足（植物还来不及利用光合作用释放氧气）。清晨运动易发生猝死和中风。原因可能有：清晨血压较高、血液最稠（睡眠8个多小时没有喝水、运动时出汗更加重了血液浓缩）、血糖最低（清晨血糖是一天中的最低点，太早运动来不及吃早餐，运动还消耗血糖）。36运动误区——“清晨是最合适的锻炼时间”早上5～7点不是锻36（三）吸烟的行为干预1.传播教育吸烟的危害；2.提供戒烟指导：

1）第一层次：教育并鼓励戒烟

2）第二层次：帮助戒烟

3）第三层次：提供强化支持与治疗戒烟指导的5A技能：询问、建议、评估、帮助、随访37（三）吸烟的行为干预1.传播教育吸烟的危害；37（四）酗酒的行为干预1.健康教育酗酒的危害2.限制酒量：1两白酒的酒精含量≈4两葡萄酒≈半斤黄酒≈1瓶啤酒≈4两果酒

男性饮酒的酒精量不超过25g葡萄酒<100～150ml(相当于2～3两)啤酒小于250～500ml(半斤～1斤)

白酒小于25～50ml(半两～1两)女性减半，孕妇不饮酒。（四）酗酒的行为干预1.健康教育酗酒的危害男性饮酒的酒精量不38（五）睡眠习惯的干预正常规律的睡眠对身心健康是重要的研究显示：

每晚睡眠>10h的成人死亡率比每晚睡7-8h

的人高80%；每晚睡眠<6h的成人死亡率比每晚睡7-8h

的人高80%；适当的心理疏导或引导就医39（五）睡眠习惯的干预正常规律的睡眠对身心健康是重要的39第三节

基层常见疾病与疾病管理40第三节

基层常见疾病与疾病管理40基层常见疾病基层疾病谱以常见病、慢性病为主。发病率高、潜伏期长、病程迁延、多因素致病、医疗费用巨大。1、心血管疾病：高血压、高脂血脂、心脏病、脑血管病等。2、肿瘤疾病：肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结肠癌等。3、代谢性疾病：糖尿病、肥胖、痛风等。4、精神疾病：精神分裂症、神经症、老年痴呆等。5、口腔疾病：龋齿、牙周炎等。6、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿等。7、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症等。8、肌肉骨骼系统：骨关节炎、骨质疏松症等。41基层常见疾病基层疾病谱以常见病、慢性病为主。发病率高、潜伏期疾病管理以人群为基础，重视疾病的发生发展，提供全方位的疾病诊断、治疗、监测等，帮助病人控制病情，减少并发症，提高生活质量。步骤：1）筛查病人，确定高危人群；2）病人分级分层管理（如高血压、高血脂）3）制订保健计划，定期随访；4）效果评价42疾病管理以人群为基础，重视疾病的发生发展，提供全方位的疾病诊落实基层首诊,实现分级诊疗就医格局43提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务做好社区居民的健康“守门人”！双向转诊一般疾病疑难疾病落实基层首诊,实现分级诊疗就医格局43提供安全、有效、便捷、第四节

健康管理基