ICU常见管道管理课件

ICU常见导管的护理金华中心医院ICU

徐丽珍ICU常见导管的护理金华中心医院ICU1ICU常见各类管道深静脉置管血滤管气管插管气切套管脑室引流管心包及纵隔引流管腰大池引流管胃管导尿管ICU常见各类管道深静脉置管心包及纵隔引流管2导管安全管理制度高危导管（红色标志）（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、心包引流管、动脉留置针、吻合口一下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、鼻肠管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、前列腺及尿道术后的导尿管导管安全管理制度高危导管（红色标志）3导管安全管理制度中危导管（橙色标志）三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管低危导管（无标志）导尿管、普通氧气管、普通胃管、普通鼻饲管导管安全管理制度中危导管（橙色标志）4（一）深静脉置管术及护理概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。（一）深静脉置管术及护理概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各5适应症治疗

a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测

a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断急救a.放置起搏器电极b急救用药适应症治疗监测6相对禁忌症广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人相对禁忌症广泛上腔静脉系统血栓形成7常见穿刺部位的选择穿刺部位优点缺点颈内静脉左15-17cm右17-19cm血管较粗，易于定位和穿刺；到腔静脉的距离短而且直（右侧）；其表面标志清楚，位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，成功率高。病人不舒适；覆盖较困难；穿刺点易被污染；气切病人不合适；离颈动脉近。股静脉15cm血管较粗，易于定位和穿刺；急救时有优势。限制病人运动，易于形成血栓和感染；可能穿入股动脉；覆盖困难。锁骨下静脉左13-15cm右15cm大血管，流量大；容易覆盖穿刺部位；对病人限制少；感染可能性小。与肺尖近，易于造成气胸；靠近锁骨下动脉；止血困难。常见穿刺部位的选择穿刺部位优点缺点颈内静脉血管较粗，易于定位8多种规格的ARROW导管单腔导管双腔导管三腔导管多种规格的ARROW导管单腔导管双腔导管三腔导管9操作方法（准备用物）一、物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药隔离衣b.深静脉导管操作方法（准备用物）一、物品准备10留置时间建议中心静脉导管留置时间以不超过7天为宜抗感染导管留置时间为21天(药物有效成份释放为21天)留置时间11导管相关性感染的发生机制

皮肤表面的菌落是最直接、最多见的感染来源。皮肤上的细菌由于毛细运动沿置入口向下移动，在导管表面复制、形成菌膜，然后释放入血。还可能经由被污染的输注液体等感染。约5-25%的导管再取出时发现有菌落生长。导管相关性感染的发生机制

皮肤表面的菌落是最直接、最多见的感12导管相关性感染主要表现局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克。导管相关性感染主要表现局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；13中心静脉导管的护理护理原则：严格按照无菌操作。无菌操作－－置管中、后的护理过程中严格按照无菌操作。每班至少评估记录一次，记录置管位置、日期、置管深度。每班做好交接班，记录深静脉导管留置时间、刻度、敷贴更换时间，妥善固定导管，防止导管滑脱。认真观察局部有无红肿，渗出，皮下气肿，置管24小时内需更换敷贴一次，以后3天更换，有污染及时更换高凝患者如重度胰腺炎、脑梗塞、DIC、重症感染等病人应增加肝素液浓度和冲洗次数，如果微量泵输注速度小于5ml时，应使用维持液保持通畅输注脂肪乳、血制品、刺激性药物后应及时使用生理盐水冲洗导管，24小时更换树叶用具正压脉冲冲管－－导管在留置病人体内时，一定要保持导管通畅。每次输液/抽血等处置后，淡肝素溶液6-8毫升封管，注意边注射边退针使导管全程均注有抗凝剂。中心静脉导管的护理护理原则：严格按照无菌操作。14中心静脉导管的护理更换一次性用物－－静脉输液器、三通需要每日更换，换能器三天更换一次。消毒换药－－穿刺点术后第一天消毒换药，平时3天消毒换药一次，有渗血渗液、敷贴脱落、污染情况下随时消毒换药，并观察穿刺点有无红/肿/渗液。使用肝素帽－－尽量使用肝素帽，避免出血、感染及漏气。采用合适的敷料－－随时保持敷料的干燥、清洁、密封。处理异常－－评估和及时处理穿刺点发红流脓等异常情况中心静脉导管的护理更换一次性用物－－静脉输液器、三通需要每日15深静脉导管意外拔管原因1.经股静脉置管的患者；2.置管处固定的缝线脱落或敷贴及胶布因口腔分泌物多、出汗多已经打湿或部分松脱者；3.双手能活动不配合未予约束的患者；4.给患者翻身或擦洗身体时牵拉；5.情绪不稳定、烦躁不配合未镇静或有抑郁症、自杀倾向的患者；深静脉导管意外拔管原因16预防措施1.严格掌握深静脉置管指证。2.尽量选择锁骨下静脉或颈内静脉作为深静脉置管途径，避免选用股静脉作为穿刺血管。3.置管成功后要缝线及敷贴加胶布三重固定，及时更换松脱敷贴及胶布。4.严密观察及交接班。5.改变体位时要注意合理放置导管，避免牵拉出。6.患者烦躁时要注意有效约束，按医嘱镇静。7.患者情况允许应尽早拔除。8.避免连接过多三通。预防措施1.严格掌握深静脉置管指证。17发生拔管时的应急措施1立即通知医生。2局部按压，防止出血及血肿。3根据患者用药情况建立静脉通路，普通药物选择外周浅静脉通路；如有药物必须从深静脉通路输注，紧急情况下可建立颈外静脉通路，稳定后再重新建立深静脉通路。发生拔管时的应急措施1立即通知医生。18(二)血滤管的护理固定器导管植入体内部分导管顶端夹子侧孔(二)血滤管的护理固定器导管植入体内部分导管顶端夹子侧孔19导管的类型单腔导管双腔导管三腔导管导管的类型单腔导管双腔导管三腔导管20最常用的导管CRRT治疗常用双腔配套导管成人：11.5F-13.5F婴幼儿：4F-9FBloodflow主血管血流方向11-12Fr.最常用的导管CRRT治疗常用双腔配套导管Bloodflow21血滤管护理常规每班检查置管处敷料是否干燥，有无脱落，固定是否妥善。发现敷料有渗血、渗液或污染时随时更换每日更换敷料时检查置管处穿刺点有无红肿，渗血渗液及脓性分泌物，严格无菌操作。隔日重新封管。血滤管护理常规每班检查置管处敷料是否干燥，有无脱落，固定是否22如何封管？a用5ML注射器将动静脉管腔内的肝素抽出（动静脉端各抽3ml左右）并丢弃，检查管路是否有凝血，如有小血栓应立即抽出，切忌向导管内强行推注液体，以防血块脱落形成栓塞b在动静脉导管内各注入生理盐水10ml，以保证管腔内无血液c肝素原液1支+1ml生理盐水正压封管（动脉端1.4ml、静脉端1.6ml）d肝素帽封口，防止导管内凝血e标明换药日期、时间、操作者如何封管？a用5ML注射器将动静脉管腔内的肝素抽出（动静脉端23（三）气管插管的护理机械通气是指利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。（三）气管插管的护理机械通气是指利用机械装置来代替、控制或改24ICU常见管道管理课件25（1）人工气道的建立经口和经鼻气管插管的优缺点：经口操作方便，急救常用；导管内径可较大，便于吸痰；但清醒后常难以忍受；刺激口腔粘膜，分泌物增多；口腔护理困难；导管易脱出口腔；保留时间一般不超过72小时。经鼻较易耐受，便于固定和口腔护理。保留时间可达数周或数月，原则上2周换管一次。（1）人工气道的建立经口和经鼻气管插管的优缺点：26（1）人工气道的建立气管切开置管病人容易耐受，容易固定，吸痰方便，对气流阻力小，病人可进食，放置时间长，但并发症较多（1）人工气道的建立气管切开置管27（2）气管插管的固定胶布固定法固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致每24小时更换牙垫，并将气管导管从口腔的一侧移至另一侧弱口腔内分泌物i浸潮固定胶布，随时更换尽量避免呼吸机管道和接口处对导管和其支撑点的压迫，充分利用支架（2）气管插管的固定胶布固定法28准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结。系带松紧度以容纳一个手指为宜（3）气管切开的固定准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈29（4）人工气道的护理每班评估记录导管类型，置入深度，留置天数，并妥善固定每班检测气囊压力保持人工气道的通畅（CPT+吸引）湿化气管内套管消毒、口腔护理、气切护理翻身时避免气管导管过渡牵拉其他（无声交流、预防人工气道并发症、防止意外拔管等）（4）人工气道的护理每班评估记录导管类型，置入深度，留置天数30气管切开术后护理术后24小时密切观察有无出血、皮下血肿、气胸等并发症的发生每班评估气切系带松紧度，观察气管套管周围皮肤有无红肿、感染等。每日予气切护理两次吸痰严格无菌操作，予气道湿化，雾化吸入遵医嘱试堵管，堵管期间注意观察生命体征拔管后用蝶形胶布拉拢周围皮肤粘合气管切开术后护理术后24小时密切观察有无出血、皮下血肿、气胸31气囊压力监测气管导管和气管切开导管的套囊压力应控制在30cmH2O左右。套囊压力过高，超过气管粘膜灌注压时就会引发粘膜的缺血坏死。因此要持续监测套囊压力。

套囊压力在40mmHg时，可导致粘膜缺血性损伤，超过50mmHg时，可导致柱状上皮坏死。气囊压力监测气管导管和气管切开导管的套囊压力应控制在30cm32（5）用物准备经口气管插管准备用物：选择型号（男7.5-8.5mm,女7.5-8.0mm）牙垫，插管导芯，喉镜，10ml注射器，固定用的胶布，简易气囊，抢救药气管切开准备用物：生理盐水10ml一支，5%利多卡因，消毒用物，气管套管，10ml注射器，抢救药（5）用物准备经口气管插管准备用物：选择型号（男7.5-8.33（6）气管插管意外拔管

（一）原因：以下情况，应高度警惕患者自己拔除气管插管或管道意外脱出的可能。1.经口气管插管的患者；2.情绪不稳定、烦躁不配合未镇静或有抑郁症、自杀倾向的患者；3.双手能活动而未予约束的患者；4.多次主诉插管无法耐受，多次要求拔管的患者；5.插管处固定的胶布或寸带因口腔分泌物多、出汗多已经打湿或部分松脱者；6.中午或中夜班值班护理人员相对偏少时；7.给患者翻身或擦洗身体时；8.低年资或新护士、轮转护士、进修护士护理插管患者时；9.自主呼吸良好，处于撤机拔管过程中的患者；10.文化程度低、沟通障碍的患者。（6）气管插管意外拔管

（一）原因：以下情况，应高度警惕患者34预防措施

1估计插管时间超过1周以上的患者，征求医生意见，尽可能改为经鼻气管插管，时间超过1个月的予气管切开；2.极其烦躁、焦虑，心理护理无效的患者，报告医生，必要时给予药物镇静；3.掌握正确的肢体约束的方法；4.每班进行充分的心理护理与宣教，必要时争取家属共同做好沟通工作；5.各班仔细测量插管外露长度及胶布固定情况，发现异常及时处理；6.中夜班及午休时间加强对重点病人的交接班与病情监护；7.给患者翻身或擦洗身体时必须严密观察，避免脱出；8.轮转护士入科时即组织有关预防非计划拔管的学习培训；9.协助医生积极做好撤机拔管，避免人为的带机时间延长。预防措施1估计插管时间超过1周以上的患者，征求医生意见，尽35意外拔管时的应急措施(1)1发现患者意外拔管后，立即呼喊帮忙，通知医生，根据患者病情采取相应的处理方案。2气管插管已经大部分脱出或者完全脱出者：危重患者、自主呼吸微弱或拔管后出现呼吸急促，紫绀、SpO2进行性下降的患者，立即放平床头，开放气道，采用呼吸皮囊持续手控辅助通气，必要时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知麻醉科重新插管。3撤机拔管过程中发生非计划拔管或患者自主呼吸良好，拔管后SpO2下降不明显者，立即给予抬高床头，清除口鼻分泌物，予10L/min面罩给氧，清醒患者做好心理护理，鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，密切观察呼吸情况，必要时给予BiPAP呼吸机辅助通气，并做好重新插管的准备，待呼吸平稳SpO2上升后再根据病情调节氧流量或更换其他给氧方式。意外拔管时的应急措施(1)1发现患者意外拔管后，立即呼喊帮忙36意外拔管时的应急措施(2)4气管插管少部分脱出，深度仍位于声门下：立即固定插管，抽尽气囊空气后，将插管插回原刻度，观察患者呼吸情况，听诊呼吸音，同时报告医生。5拔管后及时复查血气分析。6发生意外拔管后，必须在护理记录单上准确记录拔管时间，详细记录拔管后给予的抢救处理措施以及病情变化情况。必要时，由医生或护士长出面做好与家属的解释工作。7一旦发生意外拔管事件，责任人必须填写事件发生经过，上报护士长，护士长以护理过失的形式上报护理部，同时，护士长在本月科务会上组织科室人员对这次非计划拔管事件进行分析学习，避免类似事件再发。意外拔管时的应急措施(2)4气管插管少部分脱出，深度仍位于声37（四）脑室引流管脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。部位：常选择半球额角或者枕角进行穿刺（四）脑室引流管脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置38引流目的①抢救因脑循环受阻致颅内压增高病人②自引流管注入造影剂行脑室系统检查；注入抗生素控制感染③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环和洗手功能；术后早起还起到控制颅内压作用引流目的①抢救因脑循环受阻致颅内压增高病人39（1）脑室引流的一般护理①严密观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏和体温的变化及肢体活动情况②侧脑室引流术后应去平卧位，头偏向一侧，嘱病人不可随意移动头部，以免再次引起出血③术后严格实行无菌操作④加强营养，增强抵抗力，昏迷者予鼻饲，能进食者予以高蛋白、高维生素清淡易消化饮食（1）脑室引流的一般护理①严密观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉40⑵脑室引流管的护理妥善固定：①固定在床边，引流袋入口需高于侧脑室10-15cm，引流高度由脑外科医生根据高度调节②导管要有一定的长度③如无脑脊液流出时，可轻压颈静脉或嘱病人咳嗽，有脑脊液滴出即通畅，禁冲洗④变换体位后⑵脑室引流管的护理妥善固定：①固定在床边，引流袋入口需高于侧41⑵脑室引流管的护理保证引流通畅：引流不畅时①检查引流管外端有无折叠扭曲②用空针抽取生理盐水1-2ml冲洗引流管少许即可③经引流管注入尿激酶8000-10000U（用生理盐水2-3Ml溶解）于脑室内，夹闭3-5h后开放，观察引流情况④上述仍无效后，考虑侧孔与脑室壁粘连，报告医生③⑵脑室引流管的护理保证引流通畅：引流不畅时③42⑵脑室引流管的护理密切观察引流液的速度，量和颜色①准确记录24小时的引流量②引流速度不宜过快，降压不宜过低以免引起低颅压性头痛或再出血③观察引流液的速度，性质，量和颜色，可识别是否有感染和再出血（突然变红，变快，量增多、浑浊）暗红色→淡血性→橙黄色→清水样转变⑵脑室引流管的护理密切观察引流液的速度，量和颜色43⑵脑室引流管的护理预防引流感染（关键）①每班检查置管处敷料情况，必要时更换敷料②严格无菌操作③及时倾倒贮液瓶及引流袋中的引流液④及时检测脑脊液常规、生化、培养⑤搬运时：关闭引流装置，放尽引流液，防止托出，重新调整位置并开放⑥放置时间一般不超过7-10天⑵脑室引流管的护理预防引流感染（关键）44⑵脑室引流管的护理及时拔管①病人意识好转，引流液变清，CT检查示脑室内未见明显积血；拔管前先夹管1-2天，注意观察有无头痛、恶心、意识改变等②拔管后病情许可取头高卧位，以减轻脑水肿③意外拔管：立即按压引流管置管伤口，防止气颅；报告医生处理，密切观察症状体征⑵脑室引流管的护理及时拔管45（五）腰大池引流管的护理目的：降低颅内压，引流脑脊液，治疗蛛网膜下腔出血（五）腰大池引流管的护理目的：降低颅内压，引流脑脊液，治疗蛛46置管方法体位：侧卧位位置：腰3-4或4-5椎体间操作：将直径1mm的细硅胶管放入腰椎管蛛网膜下腔内4-6cm，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝一针固定，外接引流袋置管方法体位：侧卧位47置管后护理严密观察病情变化预防引流感染（腰部敷料情况，搬动病人时，严格无菌操作）严格控制流速及时拔出引流管（拔管后仍要评估有无脑脊液漏）置管后护理严密观察病情变化48管子这么细？如何控制流速？引流袋应置于床下，低于脑脊髓平面，以低于平面20cm为宜改变体位时，头部高度发生变化时重新调整位置保持引流通畅：躁动患者，搬动变换体位时管子这么细？如何控制流速？引流袋应置于床下，低于脑脊髓平面，49脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L），脑脊液漏的消失，患者一般情况的好转，应及时拔管，以防止引流过久，诱发或加重感染。拔管指征

一般置管3～7天，最长持续引流时间8天。拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征，以防脑脊液漏的再发脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞＜100×150（六）心包和纵隔引流管的护理心脏体外循环术后放置心包、纵隔引流管的目的是引流出心包、纵隔内残存的积气、积液和血，以利肺脏早期膨胀，预防感染及其它并发症，如大出血及心包填塞。（六）心包和纵隔引流管的护理心脏体外循环术后放置心包、纵隔引51ICU常见管道管理