医护培训课件：胆道疾病病人的护理

胆道疾病病人的护理NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASES汇报人：某某某时间：202X.X.XLOGO病因/临床表现/治疗原则/护理措施/健康教育目录CONTENTSclinicalmanifestation临床表现02Nursingmeasures护理措施04healtheducation健康教育05Treatmentprinciples治疗原则03Etiologyofbiliarydiseases胆道疾病病因01胆道疾病病因NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—01胆汁淤积/胆道结石/胆道感染胆汁淤积、胆道结石、胆道感染(互为因果)胆道疾病病因Cholestasis,gallstones,andbiliarytractinfections(mutuallycausal)胆道感染胆汁淤积胆道结石互为因果01胆道疾病病因Nursingcareofpatientswithbiliarytractdiseases1.急性单纯性胆囊炎

2.急性化脓性胆囊炎

3.急性坏疽性胆囊炎

4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎

5.慢性胆囊炎：白胆汁

(一）胆囊结石、胆囊炎胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。01胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。02梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死0301病理生理pathophysiology多见于胆总管下端肝外胆管结石：多不完全胆管梗阻:化脓性，甚至胆道大出血继发性感染:肝细胞坏死、胆源性胰腺炎;胆汁性肝硬化、门脉高压症肝细胞损害：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石；肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎；肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝内胆管结石：（二）胆管结石、胆管炎01病理生理pathophysiology急性重症胆管炎继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎02胆管完全梗阻胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡……01（三)急性梗阻性化脓性胆管炎01病理生理pathophysiology临床表现NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—02胆囊结石及急性胆囊炎/慢性胆囊炎/急性胆管炎02胆囊结石、急性胆囊炎Gallbladderstones,acutecholecystitis胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。

结石嵌顿时出现下列表现：胆绞痛突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作胆囊积脓坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状恶心呕吐黄疸可有轻度黄疸

02胆囊结石、急性胆囊炎Gallbladderstones,acutecholecystitis体征：—右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚—墨菲(Murphy)征（＋）检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。胆囊肿大、壁厚、胆囊结石01B超血常规：WBC↑、中性粒细胞↑

生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑02实验室检查辅助检查02慢性胆囊炎chroniccholecystitis大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型慢性胆囊炎Mostcasesaresecondarytoacutecholecystitis,with70%-95%ofcasescoexistingwithclinicalmanifestationsofgallbladderstones,mostofwhichareatypical消化道症状腹胀不适、厌食、厌油腻轻度压痛右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛辅助检查B超胆囊壁厚、腔小或萎缩,胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失02肝外胆管结石及急性胆管炎Extrahepaticbileductstonesandacutecholangitis临床表现决于有无感染及梗阻。多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症状Charcot（夏柯）三联症腹痛abdominalpain01寒战高热Coldandhighfever02黄疸jaundice0302肝外胆管结石及急性胆管炎Extrahepaticbileductstonesandacutecholangitis腹痛abdominalpainColdandhighfever寒战、高热黄疸jaundice胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征腹痛01剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致01寒战高热01弛张热，体温可高达39～40℃，胆道梗阻继发感染所致02黄疸01常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。0302肝外胆管结石及急性胆管炎Extrahepaticbileductstonesandacutecholangitis—突发剑突下或右上腹绞痛

—寒战、高热、恶心、呕吐

—黄疸

—休克表现

—中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷charcot三联征02急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisReynolds五联征肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎。病人常有胆道疾病史或胆道手术史

症状：起病急骤、发展迅猛治疗原则NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—03非手术疗法/及早切开减压、T管引流03治疗原则Treatmentprinciples（一）非手术疗法急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或

非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流治疗原则1．禁食、胃肠减压，补2．解痉止痛：禁用吗啡3．控制感染4．纠正水、电解质和酸碱失衡5．口服消炎利胆药6.溶石疗法：疗效尚不确定03治疗原则Treatmentprinciples（二）手术治疗01适应证：单纯胆囊结石、胆囊结石伴慢性胆囊炎、非手术治疗无效、伴急性并发症（坏疽、穿孔）传统胆囊切除术02适应证：病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重胆囊造口术03适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并发急性胆管炎者胆总管探查、T管引流术03治疗原则Treatmentprinciples0405禁忌证：—胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染;—既往有腹部手术史及过于肥胖者腹腔镜胆囊切除术适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术护理措施NURSINGCAREOFPATIENTSWITHBILIARYTRACTDISEASESLOGOPART—04一般护理/术前准备/术后护理04护理措施Nursingmeasures禁用吗啡（为什么）缓解疼痛休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠维持体液平衡观察病人病情情况病情观察“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么）

改善和维持营养忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部皮肤护理注意病人的心里护理心理护理一般护理04术前准备preoperativepreparation01有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理02拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。

03拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。04术后护理postoperativecare术后护理除一般护理常规外,卧位：稳定后半卧，及早下床;饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月注意有无出血及感染性休克征象肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食；黄疸程度、大便及尿液颜色变化密切观察腹部体征及伤口渗出情况：注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象04护理措施NursingmeasuresT型引流管的护理目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。Purpose:Drainageofbileandresidualstones,supportofthebiliarytract,andT-tubeimaging.妥善固定保持引流通畅观察/记录胆汁引流量和性状保持引流系统无菌拔管的护理保护引流管口周围皮肤04护理措施Nursingmeasures01保持通畅防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定02妥善固定T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。04护理措施Nursingmeasures保持T管有效引流病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染引流袋放置的位置一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。术后禁止加压冲洗引流管定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及更换引流袋保持通畅长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化吸收，可口服胆盐。避免胆汁流失过度若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）04护理措施Nursingmeasures观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。色及性状胆汁颜色异常应如何观察？胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化草绿01由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替白色02胆道内有出血红色03胆道内感染严重及泥沙样残余结石脓性及泥沙样混浊0404护理措施Nursingmeasures量颜色形状观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量术后24小时内引流量约300～500m1，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1／d左右。多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少胆汁的量太多或太少应如何观察？04护理措施Nursingmeasures43%每日更换33%每日消毒24%无菌操作预防感染01严格无菌操作，定时冲洗无菌操作02引流袋每日更换每日更换03引流管局部皮肤每日消毒每日消毒04护理措施Nursingmeasures拔管护理06010203040510～14天T型管术后放置时间胆汁减少至200～300m1／d左右，无结石残留可考虑拔管体温正常，黄疽消失观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-3天，观察上述症状观察病人情况闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天闭管期间护理局部伤口填塞凡士林纱布，1～2日后自行封闭拔管后经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。纤维窦道形成坚固后，再拔除T管04护理措施Nursingmeasures并发症的观察及预防：(1）出血（2）胆漏

观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。

（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）

（1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6小时后起床活动（2）饮食：6小时后可进食（3）伤口护理：伤口约1cm，无特殊不处理（4）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠