诊疗项目、服务设施目录讲解要点课件

北京市基本医疗保险

诊疗项目、服务设施管理解析北京市医疗保险事务管理中心北京市基本医疗保险

诊疗项目、服务设施管理解析北京市医疗保一、基本概念二、诊疗项目、服务设施管理现状三、一次性医用耗材管理办法四、报销政策要点详解五、医疗保险今后管理思路一、基本概念一、基本概念（一）、什么是诊疗项目、服务设施？北京市基本医疗保险诊疗项目：各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。本市的基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。一、基本概念（一）、什么是诊疗项目、服务设施？一、基本概念（一）什么是诊疗项目、服务设施？北京市基本医疗保险服务设施：是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的，物价部门制定了收费标准的生活服务设施。主要包括床位费、护理费一、基本概念（一）什么是诊疗项目、服务设施？(二)制定《诊疗、服务设施目录》的原因1、只有通过合理的规划，才能使有限的医疗卫生资源发挥最大作用；2、基本医疗保险基金非常有限，不可能将各种诊疗手段都纳入基金支付范围；3、杜绝部分医疗机构为片面追求经济利益，对患者进行不必要检查、重复检查等不良行为。(二)制定《诊疗、服务设施目录》的原因（三）制定《诊疗、服务设施目录》的原则1、由物价部门制定了收费标准的项目2、是由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目3、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目（三）制定《诊疗、服务设施目录》的原则1、由物价部门制定了收（四）《诊疗、服务设施目录》与物价的关系及其职能经办机构报销、支付依据医疗机构收费依据（四）《诊疗、服务设施目录》与物价的关系及其职能经办机构报销（五）医疗保险报销目录制定及管理过程中各级医疗保险经办机构的权限

1、人力资源和社会保障部负责组织制定《国家基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录》；

2、各省（市）依据本地物价部门医疗服务收费标准，按照国家基本医疗保险目录范围，制定具体的《省（市）基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录》及项目的自付比例、限报条件；

3、北京市属19个区、县以北京市报销目录为基础进行医疗费用审核，目前不参与目录制定工作。（五）医疗保险报销目录制定及管理过程中各级医疗保险经办机构的二、诊疗项目、服务设施管理现状《国家诊疗项目（服务设施）目录》未出台，我市目前不存在真正意义上的《北京市基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录》。确定了不予支付费用的诊疗项目范围、生活服务项目和服务设施费用确定了支付部分费用的诊疗项目范围二、诊疗项目、服务设施管理现状《国家诊疗项目（服务设施）目录（一）暂时制定了北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围，原则如下：1、以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字[2000]18号）为原则；2、物价管理部门制定的医疗服务收费标准；

3、组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。以信息库的形式体现出报销范围，目前库中共有5000多个项目（一）暂时制定了北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围1、以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字[2000]18号）为原则★床位：普通床位、急诊观察床位、抢救病房、血液病房、层流病房、家庭病床★ICU病房收入标准、X线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范、高压氧报销范围★社区卫生服务中心（站）医疗费用支付范围及标准★取暖费★人工器官的支付标准★器官移植、组织移植支付范围和费用标准★大型医疗设备及医用材料★小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。★不纳入基本医疗保险基金支付范围的有关费用1、以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字2、物价管理部门制定的医疗服务收费标准《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》《北京医药价格信息》（半月刊）“北京市医疗机构新医疗项目收费报批表”（单批医院项目形式，目前已取消）目前，北京市发改委以文件的形式对新批准收费和准予立项的项目进行公示。2、物价管理部门制定的医疗服务收费标准《北京市统一医疗服务收3、组织卫生、物价等管理部门及

临床专家论证制定北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）京医保发【2003】11号北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类－物理治疗与康复）京医保发【2004】69号3、组织卫生、物价等管理部门及

临床专家论证制定北京市基本医（二）支付范围管理细则1、报销类别2、报销适应症及限制

（二）支付范围管理细则1、报销类别：甲、乙、丙甲类项目：

概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。范围：手术类项目w04

临床病理及临床检验类项目w03

部分检查治疗项目w021、报销类别：甲、乙、丙甲类项目：1、报销类别：甲、乙、丙乙类项目：

概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。特点：参保人员按一定的比例自付部分费用后，其余费用再纳入报销范围。1、报销类别：甲、乙、丙乙类项目：1、报销类别：甲、乙、丙分类项目范围自付比例1★单价大于200元的检查治疗项目w02★6种大型医用设备8%2氩氦靶向治疗（氩氦刀）10%3★直线加速器适形调强放疗(IMRT)、★伽马刀20%4家庭病床建床费、查床费30%6种大型医用设备：x射线计算机体层摄影装置（CT),心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）,核磁共振成像装置（MRI),单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT),超声诊断设备（彩色多普勒仪）,医用直线加速器1、报销类别：甲、乙、丙分类项目范围自付比例1★单价大于201、报销类别：甲、乙、丙丙类项目：概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医疗服务的诊疗项目。特点：费用完全由参保人员个人负担。范围：《北京市公费医疗管理办法》【90】京卫公字第100号附件第4条，《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》京劳社医发【2000】90号第2条1、报销类别：甲、乙、丙丙类项目：（二）支付范围管理细则2、报销适应症及限制

诊疗项目备注中标有“『适』”，表示适应症的限制。限制条件：医疗机构、时间、保险类别、金额等方面方可报销。（二）支付范围管理细则2、报销适应症及限制项目名称单位最高收费标准备注胰岛素强化治疗日120含材料费。[适]1、I型糖尿病；2、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；3、II型糖尿病围手术期使用限报7天。氩氦靶向治疗（氩氦刀）人次18000限三级以上医院；个人现行负担10%；每年度内限报两次；限配合CT引导使用；限肿瘤直径≥1.5cm；【适】肺、肝、肾、前列腺肿瘤使用韦氏儿童智力测查(计算机)人次50限学生儿童大病医疗保险使用肌力检查（单部位）人次5每7天限报一人次项目名称单位最高备注胰岛素日120含材料费。氩氦靶向治疗人次（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理办法1、以“支付范围”为基础，实施动态化的管理，争取与我市医疗技术的发展保持同步。

《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》京医保发[2001]10号

（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理办法1、以诊疗项目库增补及修改的文件-01编号诊疗项目增补文件名称文号1关于下发《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容》的通知京医保发[2002]19号2关于下发《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（二）》的通知京医保发[2002]27号3关于下发《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施库修改及增补内容（三）》的通知京医保发[2002]40号4关于下发《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（四）》的通知京医保发[2003]10号5关于下发《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）》的通知京医保发[2003]11号6关于下发《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（五）》的通知京医保发[2003]48号7关于下发《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（六）》的通知京医保发[2004]12号8关于下发《北京市基本医疗保险药品、诊疗项目库修改及增补内容（七）》的通知京医保发[2004]45号9关于下发《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类-物理治疗与康复）》的通知京医保发[2004]69号10关于下发《北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（八）》的通知京医保发[2005]19号诊疗项目库增补及修改的文件-01编号诊疗项目增补文件名称文号诊疗项目库增补及修改的文件-02编号诊疗项目增补文件名称文号11关于下发《北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（一）》的通知京劳社医发[2007]35号12关于将中药门诊煎药费等纳入基本医疗保险报销范围的通知京劳社医发[2009]38号13关于下发《北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库修改及增补内容（二）》的通知京人社医发[2009]131号14关于下发《北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库修改及增补内容（三）》的通知京人社医发[2009]171号15关于印发《北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（四）》的通知京人社医发[2011]72号诊疗项目库增补及修改的文件-02编号诊疗项目增补文件名称文号对于A类医院申报的部分诊疗项目进行特批-01编号A类医院特批文件名称文号1关于下发《首都医科大学附属北京同仁医院等六家定点医疗机构诊疗项目、医院制剂增补内容》的通知京医保发[2003]37号2关于下发《北京大学第一医院等定点医疗机构诊疗项目修改及增补内容》的通知京医保发[2004]93号3关于印发《首都医科大学附属北京朝阳医院等定点医疗机构诊疗项目增补内容》的通知京医保发[2006]41号4关于印发《A类定点医疗机构诊疗项目和医院制剂增补及修改内容》的通知京医保发[2007]96号5关于印发《A类定点医疗机构诊疗项目修改内容（二）》的通知京医保发[2008]28号对于A类医院申报的部分诊疗项目进行特批-01编号A类医院特批对于A类医院申报的部分诊疗项目进行特批-02编号A类医院特批文件名称文号6关于印发《A类定点医疗机构诊疗项目修改内容（三）》的通知京人社办发[2009]44号7关于印发《A类定点医疗机构诊疗项目修改内容（四）》的通知京人社办发[2010]246号对于A类医院申报的部分诊疗项目进行特批-02编号A类医院特批（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理办法2、定期开展问题讨论会议

收集医院及各级医疗保险经办机构在日常业务工作中发现的问题，集中调研后每季度初组织召开研讨会议，对现行政策规定进行修改完善（问题解答系列文件）。（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理办法2、定问题解答系列文件编号问题解答类文件名称文号1关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答》的通知京医保发[2001]14号2关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（二）》的通知京医保发[2001]25号3关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（三）》的通知京医保发[2002]15号4关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（四）》的通知京医保发[2002]39号5关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（五）》的通知京医保发[2003]29号6关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（六）》的通知京医保发[2003]47号7关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（七）》的通知京医保发[2004]56号8关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（八）》的通知京医保发[2005]53号9关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（九）》的通知京医保发[2006]45号问题解答系列文件编号问题解答类文件名称文号1关于印发《北京市三、一次性医用耗材的报销管理办法一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定目录的基础。三、一次性医用耗材的报销管理办法一次性医疗耗材在全国至今没有目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下3点原则：1、已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付；2、无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基金不予以支付；3、排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材的诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内，耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的项目不在报销范围之内，耗材不报销。目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下3点原则一次性医疗器械、医用耗材的报销标准：

甲类：单项费用小于500元乙类：（1）单项费用大于（含500）500元，患者先自付30％，剩余的70％纳入报销范围。（2）安装在体内的人工器官，规定纳入报销范围的最高费用。参考关于调整基本医疗保险人工气管报销标准有关问题的通知京人社医发【2010】170号（2010年9月1日执行）（3）适应症限制：如一次性使用腔内缝合器、吻合器限消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用报销，包括闭合器。一次性医疗器械、医用耗材的报销标准：人工器官纳入基本医疗保险支付范围的最高费用标准单位：元心脏起搏器单腔25200双腔及三腔32400临时10800心脏瓣膜生物膜12600机械膜14400人工晶体1215人工关节人工髋关节8100人工膝关节9000人工股骨头（半髋关节）5940人工血管32400安装埋藏式心脏复律除颤器及其他体内人工器官32400人工器官纳入基本医疗保险支付范围的心脏起搏器单腔25200双举例编码项目名称计量单位收费标准内容说明w0201000004静脉输液人次2元一次性输液器、头皮针、输液泵、避光注射器、避光管路另收。输液帖不另收。输液配药、输液中加药用一次性空针另收，皮下输液（盐水另收同此项收费）举例编码项目计量收费内容说明w0201000004静脉人次2四、报销政策归纳要点（一）文件规定不予报销的诊疗项目服务设施不予报销的1、医疗咨询费、气功费2、各种体格检查费。中风、健康预测，预防服药、接种，不育症的检查治疗3、整容、矫形、生理缺陷、健美治疗、手术、药品费用4、磁疗用品5、打架、斗殴、酗酒、自杀、医疗事故等造成伤残所发生的医疗费用。6、减肥、戒烟、食疗门诊的一切费用。7、拇外翻及拇外翻继发拇囊炎手术治疗，不属于医疗保险支付范围。（除外拇外翻单病种）8、治疗打鼾所发生的医疗费用四、报销政策归纳要点（一）文件规定不予报销的四、报销政策归纳要点（一）文件规定不予报销的一次性医用耗材不予报销的棉签、诺和笔、无菌备皮刀（传染、皮肤病、伤口感染除外）、医用自动输氧器、各种注射用笔和配套针头、疝补片（疝单病种、公费医疗除外）、远端保护器、去除白细胞滤器（非溶血性输血发热及肿瘤放疗期异体白细胞过敏时除外）、主动脉瘤使用的“带膜支架”、静脉输液过滤器、皮肤缝合器、抗血栓梯度压力带等。四、报销政策归纳要点（一）文件规定不予报销的四、报销政策归纳要点（二）床位、护理干部病房：参保人员一律按24元/床日纳入。监护病房：入住监护病房14日后的床位费，按24元/日纳入报销范围。优质优价病房（特需）：整次住院仅床位特需，床位按24元/床日纳入，其他按规定报销；如还有其他特需项目，则整次住院费全不报销。层流洁净间、简易层流洁净病房（单人间）：限骨髓移植、血液病化疗因病情需要入住的参保人员。母婴同室床位费：自费社区卫生服务中心、站设立的家庭病床（限治疗型），其建床费、查床费报销70％，出诊费、按摩费、健康档案费、上门服务费、健康服务合同费等不予报销。京劳社社医发【2000】106号四、报销政策归纳要点（二）床位、护理床位：参考《北京市基本医疗保险有关问题的解答（五）》京医保发【2003】29号对床位类别、病房基本设备、计量单位、收费标准、内容说明和医疗保险支付类别详细说明床位：参考《北京市基本医疗保险有关问题的解答（五）》京医保发1、自主定价医疗机构博爱医院、北大口腔医院、北京市口腔医院、崇文区口腔医院及营利性医院可自行定价收费。对医保患者即使自主定价医院也必须执行统一标准方可报销。2、医疗服务收费高于物价管理部门的最高标准，该项目的全部费用不予支付。1、自主定价医疗机构特级护理费：精神病入院前7日、系统衰竭抢救期入住加强病房前14日，25元/纳入支付范围；心脏体外循环直视后的护理费，第一日按100元纳入报销范围。重症烧伤患者入住监护病房后14日，护理费按50元/日纳入报销范围。超过上述规定床日数、参保人员因其他疾病入住加强病房，均按一级护理7元/日纳入报销范围。特级护理费：四、报销政策归纳要点（三）血液检查相关费用报销原则1、参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。2、对血源进行了肝炎、爱滋病、梅毒等抗原抗体检测项目费用不予支付。一次住院期间，对患者进行的肝炎、爱滋病、梅毒等化验，医保仅支付一次。化验异常者除外。3、血液相关项目收费标准、医疗保险支付类别参考《北京市基本医疗保险的有关问题的解答（九）》京医保发【2006】45号四、报销政策归纳要点（三）血液检查相关费用报销原则四、报销政策归纳要点（四）理疗、康复1、中枢神经系统疾病及损伤－支付发病后6个月的费用其他疾病－支付发病后3个月的费用手术患者－上述时限自术后开始计算城镇居民基本医疗保险的学生儿童，患脑瘫技进行康复治疗的，其发生的康复医疗费用符合基本医疗保险保险范围的，3岁以前基本医疗保险基金每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。2、项目计量单位“部位”的概念：四肢以肩、肘、腕、髋、膝、踝为界划分，躯干分为颈、胸、腰、骶四个部位，头部为一个部位。参考文件《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类－物理治疗与康复）》京医保发【2004】69号参保文件《北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（四）》四、报销政策归纳要点（四）理疗、康复四、报销政策归纳要点（五）组织、器官移植1、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含骨髓干细胞）6种移植纳入报销范围。组织、器官移植中组织、器官源的取材费、运输费、供受双方的配型费及其他与供体有关的费用医疗保险基金不予支付。2、造血干细胞移植纳入报销范围。3、肾移植术后、肝肾联合移植后服用抗排异药实施定额管理。4、肝移植术后抗排异治疗纳入报销范围。5、心脏移植术后抗排异治疗纳入报销范围。第2、3、4条于2007年4月1日执行。第5条于2011年6月1日执行。四、报销政策归纳要点（五）组织、器官移植四、报销政策归纳要点（五）组织、移植01编号文件名称文件号1关于下发《北京市基本医疗保险肝移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植医疗费用报销试行办法》的通知京劳社医发【2006】176号2关于印发《北京市基本医疗保险肝移植术后门诊抗排异治疗、造血干细胞移植定点医疗机构名单、就医及审核结算流程》的通知京医保发【2007】27号3关于印发《北京市基本医疗保险肝移植术后门诊抗排异治疗第二批定点医疗机构名单》的通知京医保发【2007】72号4关于北京市道培医院造血干细胞移植中药品使用有关问题的通知京劳社医发【2007】70号5关于增补中国人民解放军海军总医院为北京市基本医疗保险造血干细胞移植定点医疗机构的通知京医保发【2009】48号6关于将血友病、再生障碍性贫血和肝移植术后抗排异治疗纳入我市基本医疗保险门诊特殊疾病的通知京人社医发【2010】192号四、报销政策归纳要点（五）组织、移植01编号文件名称文件号1四、报销政策归纳要点（五）组织、移植02编号文件名称文件号7关于下发《北京市基本医疗保险肾移植术后抗排异治疗定额付费管理试行办法》的通知京医保发【2005】55号8关于印发《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险肾移植术后抗排异治疗定额付费管理试行办法》的通知京医保发【2007】77号9关于调整北京市基本医疗保险肾移植术后抗排异治疗定点医疗机构定额付费标准有关问题的通知京医保发【2010】57号10发关于增补首都医科大学附属北京佑安医院为北京市肾移植术后抗排异治疗定额付费试行定点医疗机构的通知京医保发【2011】55号11关于将心脏移植术后抗排异治疗纳入我市基本医疗保险支付范围的通知京人社医发【2011】70号12关于印发《北京市基本医疗保险心脏移植术后门诊抗排异治疗定点医疗机构名单》的通知京医保发【2011】46号四、报销政策归纳要点（五）组织、移植02编号文件名称文件号7四、报销政策归纳要点（六）先天性疾病的相关问题基本医疗保险：心脏及血管的先天性疾病可纳入报销范围。学生儿童大病医疗保险：先天性疾病的范围参考关于印发《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）》有关问题的通知京劳社医发【2007】120号四、报销政策归纳要点（六）先天性疾病的相关问题四、报销政策归纳要点（七）血液透析1、收费问题：本市血液透析指导价格的基准价为420元/人次，