医疗保险中的道德风险与逆向选择省名师优质课赛课获奖课件市赛课一等奖课件

医疗保险系统医疗保险中道德风险医疗保险中逆向选择

第三章医疗保险中

道德风险与逆向选择第1页一、医疗保险系统组成保险人被保险人医疗服务提供方政府“四方三角”关系。第一节

医疗保险系统第2页政府医疗保险机构医疗服务机构被保险人医疗保险需求者医疗服务需求者（保险协议）补贴税收（治疗协议）选择服务提供服务补助补助确定服务项目支付费用监督质量（保障协议）报销保费第3页二、医疗保险系统中各方关系医、患、保三方关系保险协议关系（保-患关系）保障协议关系（医-保关系）治疗协议关系（医-患关系）政府与医、患、保关系（管理和控制关系）第4页三、医疗保险系统特点利益关系复杂性，各方相互博弈较严重信息不对称性第三方付费

第三方付费：指投保人在取得医疗服务后，由医疗保险机构向医疗服务机构支付费用支付制度。第5页一、什么是道德风险（moralhazard）又称“道德危害”、“败德行为”，是源于保险业术语，普通指在社会活动中产生人为损害或危险。定义：从事经济活动人，在最大程度地促进本身效用时，做出不利于他人行动。引申到现实生活中很多领域，泛指市场交易中一方因为难于观察或监督另一方行动而造成风险。第二节

医疗保险中道德风险第6页二、道德风险产生根源人自利性：理性经济人，追求本身利益最大化机会主义倾向：借助不正当伎俩谋取本身利益有限理性信息不对称第7页三、影响道德风险程度原因相关利益主体信息不对称程度成本和收益在不一样利益主体间转移空间大小委托代理关系复杂性第8页四、医疗保险市场道德风险产生原因

（一）信息不对称

1.医-患之间：供给诱导需求D1D2S1S2Q2Q1P2P1医疗服务量价格医疗费用改变（1）P1×Q1（2）P2×Q2第9页

2.医疗保险机构信息弱势地位（二）疾病治疗不确定性（三）第三方支付制度（四）按服务项目付费支付方式（五）“以药养医”赔偿制度第10页

医疗保险市场道德风险危害医疗费用不合理增加医疗资源浪费和不合理配置威胁医疗保险基金安全降低医疗保险市场效率

第11页

五、医疗保险市场道德风险表现（一）供方道德风险案例1：挂床住院案例2：分解住院案例3：改病历，换药名（二）需方道德风险案例1：冒用社保卡案例2：伪造急诊处方单，骗取药品

第12页六、道德风险防范控制（一）需方道德风险控制

1.费用分担机制：起付线+共保率+止付线，增强被保险人成本意识。（1）起付线(deductible)：免赔额、扣除额（2）共保率(co-insurance)：赔偿比、报销比（3）止付线(ceiling-line)：封顶线、封顶额第13页例：江西省新农合住院赔偿标准（年，余干县和鄱阳县）

第14页2.给付范围（1）将道德风险发生频率较高病种排除在外（2）设置单病种封顶线3.建立“守门人”制度守门人制度：指疾病预防和门诊服务由小区卫生服务机构（全科医生，守门人）负担，各类医院提供专科服务制度。分级治疗，双向转诊“守门人”首诊，转诊由“守门人”同意第15页（二）对供方道德风险控制

重点：控制供方诱导需求行为。

1.完善医疗服务协议（1）医疗保险（经办）机构-医疗机构协议：定点资格制度（2）医疗保险（经办）机构-被保险人协议：不完全保险协议制第16页

2.优化医疗费用偿付方式

——偿付方式：支付方式，指社会医疗保险机构向医疗机构支付医疗费用方式。

——偿付方式主要性：不一样偿付方式，会对医疗服务提供者产生不一样激励约束作用。第17页

偿付方式分类：

——后付制：按服务项目付费。由保险人在医疗服务发生后，按被保险人提交实际费用额，向医疗机构进行支付。

——预付制：总额预算制、按人头付费、按病种付费等。保险机构按医疗服务发生前约定标准向医疗机构支付费用。第18页

1.总额预算制

保险机构按协定某一时期内偿付总额向医疗机构偿付。

固定成本年度预算总额

可变成本服务量费用利润OX0Y0DEX2F第19页2.按人头付费医疗保险机构依据医院或医生提供服务被保险者人数，定时向其支付一笔固定费用。固定成本可变成本服务量费用OX0Y1Y0X1ABCD第20页3.按病种付费（按疾病诊疗组付费）将疾病按诊疗等原因分为若干组，每组再按严重程度分为若干级，对细分后每一级要求固定费用标准，依据住院患者所属组别和级别进行支付。4.不一样支付方式比较（1）预付制优于后付制（2）各种预付制各有优缺点第21页（三）实施“管理式医疗保险”管理式医疗：利用一定组织形式，将医疗保险机构与医疗机构结合为一体，共同向参保人群提供一套包含预防保健到临床治疗综合性、连续性医疗服务医疗服务保险体系。通常由保险机构发起将医-保间委托-代理关系合二为一，利益一体化美国：健康维护组织（HMO）第22页（四）医药卫生体制配套改革医药分开，改革“药品”加成制度医生分配制度改革第23页

逆向选择医疗保险中逆向选择医疗保险逆向选择控制策略第三节

医疗保险中逆向选择第24页

一、逆向选择及原因（一）逆向选择（adverseselection）

1.阿克洛夫（Akerlof，经济学诺奖得主）：旧车市场模型（lemonsmodel,柠檬市场理论）信息经济学概念在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签署不利契约劣品驱逐良品市场失灵第25页

2.逆向选择发生原因信息不对称事前机会主义有限理性（二）保险市场逆向选择情况较差投保人购置保险意愿高，而情况很好者购置保险意愿低。第26页

二、医疗保险市场逆向选择及原因（一）医疗保险市场逆向选择逆向选择（普通情形）：健康人群选择不参保双向“逆向选择”（1）健康人群选择不参保（2）保险企业筛除健康情况不佳参保人第27页第28页（二）

医疗保险市场逆向选择发生机制信息不对称被保险人（投保人、患者）比保险机构更了解本身健康情况保险机构依据参保人平均预期损失和平均患病风险确定保险费率高风险人群愿意购置医疗保险，而低风险人群将放弃购置保险假如保险机构提升保险费率，则更多健康人群将放弃参加保险第29页

三、医疗保险逆向选择控制策略加强信息披露对参加医疗保险进行财政补助强制社会医疗保险团体保险第30页

案例：新型农村合作医疗逆向选择与参保率一、新型农村合作医疗自愿参加标准——自愿性公立医疗保险计划参合意愿参合率第31页

二、影响农民参合意愿原因缴费水平、农民收入水平风险和共济意识年纪健康情况对本身健康情况预期对合作医疗认知程度合作医疗吸引力（保障水平、便利程度等）政府宣传和动员力度获益农民宣传效应第32页

第33页

三、提升农民参合率策略农民收入水平？风险和共济意识？年纪？健康情况？对本身健康情况预期？对合作医疗认知程度？合作医疗吸引力（保障水平、便利程度）？政府宣传和动员力度？获益农民宣传效应？第34页

三、提升农民参合率策略财政补助以家庭为单位参合提升合作医疗吸引力（保障水平、便利程度等）：如