足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题课件

足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题

2007.10足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题1背景国际上早产率近20年来有了显著的增长，我国也不例外。美国1981年早产率为9.1%，而2003年达12.3%，在这些早产儿中，大部分（2/3）是近足月儿（34、35和36周占74.1%）近足月儿(NearTerm，现在称为后期早产儿LatePreterm)，即34-36weeks(34wk+0/7day-36wk+6/7day,239-259days)

(TonseNKRaju.Pediatrics,2006)背景国际上早产率近20年来有了显著的增长，我国也不例外。美国2背景中国的早产率：7.8％

（中国当代儿科杂志，2005）新生儿流调资料（三级医院？）：8.1%我国的剖宫产率较高，很多是非医学适应症的剖宫产(non-medicallyindicatedbirths)，引起的近足月或足月儿RDS在临床也不属少见，构成了相当一部分新生儿死亡率和并发症背景中国的早产率：3浙江大学儿童医院呼吸窘迫综合征新生儿资料（陈安等）早产儿呼吸窘迫足月或近足月儿2年中被诊断为RDS病例数10374呼吸机应用数8863平均氧合指数（OI）11.919.7PPHN数平均FiO2(入院开始治疗)41687.1%浙江大学儿童医院呼吸窘迫综合征新生儿资料（陈安等）早产儿呼4一、新生儿湿肺问题新生儿暂时性呼吸困难（TransientTachypnea,TTN）是新生儿呼吸系统疾病的老问题，又称为“湿肺”(wetlung)1966年Avery首次对TTN进行了详细的描述（AveryME.AmJDisChild，1966）一般认为是相对较轻、自限性的疾病，大多数病人不需要用呼吸机治疗，其呼吸困难而需用氧浓度常<40%，该病常发生在足月或近足月儿一、新生儿湿肺问题新生儿暂时性呼吸困难（Transient5新生儿湿肺问题发病率：国外：11/1000，男性多于女性。33-34wk:11.6%35-36wk:5%足月儿：0.7%国内对TTN尚无确切数据，但近年来随着选择性剖宫产的增加，TTN的发病率似有增加趋势临床也遇到较严重的TTN病例，并发持续肺动脉高压等而需较多的呼吸支持治疗新生儿湿肺问题发病率：国外：11/1000，男性多于女性。6TTN

TTN7TTN的发病机理肺液清除的延迟产前胎儿分泌肺部液体5ml/kg/h）肺液清除开始于产前（在出生前的几天或出生时）由于儿叉酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制肺液的重吸收障碍，早产或分娩尚未启动者肺液清除的机会减少TTN常有低蛋白血症产道挤压：剖宫产儿肺含气量 19.7ml/kg非剖宫产儿的肺含气量 32.7ml/kg两者的胸围一样TTN的发病机理肺液清除的延迟8TTN的发病机理（续）TTN血儿茶酚胺水平显著低于同胎龄非TTN新生儿(GreenoughA.JPerinatMed.1992)TTN患儿发生婴幼儿喘息的机会增加(JPediatr,2007)TTN的危险因素：早产、大于胎龄儿、多胎、急产和在分娩发动前的剖宫产缺乏产道挤压脐带结扎延迟等促进胎盘-胎儿输血窒息心功能不全伴前负荷增加(HalidayH.ArchDisChild.1981）男性、母亲有哮喘者TTN的发病机理（续）TTN血儿茶酚胺水平显著低于同胎龄非T9临床表现足月或近足月儿生后6h内出现气急（>80）在早产儿可与表面活性物质缺乏共存，使RDS的症状更为严重呼吸困难的症状和体征常持续12-24小时重症者可持续48-72小时多数病人在2-5天恢复。临床表现足月或近足月儿生后6h内出现气急（>80）10X线片特点细支气管周淋巴系统和支气管血管间隙的液体积聚而出现明显的肺门周充血性纹理（sunburstpattern），肺密度增加“大肺”轻-中度的心影增大叶间胸膜积液，叶间裂增宽，胸膜腔积液（在无并发症的RDS，几乎从不出现胸膜腔积液）肺充气过度*，横膈平坦X线表现常在48-72小时完全消退。如肺血管影增多而不伴有心脏增大，可能是早产儿PDA或足月儿完全性肺静脉异位引流X线片特点细支气管周淋巴系统和支气管血管间隙的液体积聚而出现11TAPVDTAPVD12RDS并发PDARDS并发PDA13其他影像诊断超声对TTN进行诊断和鉴别诊断TTN可出现肺不同部位的超声回声(echogenicity)不同，表现为肺上、下部超声回声明显不同，称为“双肺点”（doublelungpoint)，这在TTN的出现率为100%，而在RDS为0不同的超声回声与肺液的分布有关超声“双肺点”可作为TTN的诊断和鉴别诊断无创伤性、较特异的方法。(RobertoCopetti.Neonatology,2007)其他影像诊断超声对TTN进行诊断和鉴别诊断14足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题课件15足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题课件16“DoubleLungPoint”(双肺点)（图）“DoubleLungPoint”(双肺点)（图）17“DoubleLungPoint”

在新生儿呼吸困难中的发生率

(CopettiR.Neonatology,2007)病例数“DoubleLungPoint”湿肺3232/32RDS290/29肺炎60/6肺萎陷50/5肺出血50/5健康足月儿600/60总数137“DoubleLungPoint”

在新生儿呼吸困难中18TTN的治疗支持疗法；氧疗及呼吸支持，使SpO2>90%，必要时应用CPAP或机械通气临床研究提示应用速尿并不能改变TTN的病程，而其他原因，如表面活性物质的缺乏可能起一定的作用（NalanKarabayir.JPediatrChildHealth,2006）TTN的预后：自限性，预后良好。但是对于重症病例，尤其是并发PPHN者，如处理不当，也可出现严重的后果TTN的治疗支持疗法；氧疗及呼吸支持，使SpO2>90%，必19二、近足月或足月新生儿RDS问题RDS主要见于早产儿，如在足月儿发生RDS，可能有更复杂的问题本次会议中我院已报告的两组不同胎龄的RDS资料中可见，>35周的RDS中：有较多的剖宫产儿多数是在分娩发动前的选择性剖宫产RDS相对较重需较多的呼吸机支持及持续时间对表面活性物质使用的效果不如较小胎龄的RDS并发持续肺动脉高压（PPHN）的比例明显增高二、近足月或足月新生儿RDS问题RDS主要见于早产儿，如在20近足月或足月新生儿RDS问题诊断足月儿RDS时应排除心脏疾病，特别是当没有明显的气急和呼吸窘迫时必要时进行高氧试验患儿如无明显的呼吸窘迫，在21%或100%氧吸入时SpO2<85%，心脏水平的分流可能很大心脏超声检查例：肺静脉异位引流（图）近足月或足月新生儿RDS问题诊断足月儿RDS时应排除心脏疾病21TAPVDTAPVD22近足月或足月新生儿RDS问题X-线表现:（OrnaFlidel-Rimon,NeoReviews,2005)足月或近足月儿RDS，最明显的胸部X线表现可能在生后24-48小时才出现（已有的Surf耗尽，而内源性Surf产生不够）新生儿肺炎X-线表现可类似RDS，但是约67%有胸膜渗出，而单纯RDS基本没有胸膜渗出近足月或足月新生儿RDS问题X-线表现:（OrnaFlid23较大胎龄RDS的发生机理较为复杂在足月儿，选择性剖宫产较阴道分娩者更易发生RDS和TTN对于<38周，选择性剖宫产可显著增加TTN的发生。足月儿剖宫产与RDS发生的关系近来受到了重视ZanardoV等对1284例选择性足月儿剖宫产儿的研究：37-38周间剖宫产发生RDS显著增加（OR=12.9）>39周剖宫产，不增加RDS的发生率建议选择性剖宫产最好在39周以后

(ZanardoV.ActaPaediatrica2004)较大胎龄RDS的发生机理较为复杂在足月儿，选择性剖宫产较阴道24

剖宫产vs自然分娩

VZanardo,ActaPaediatrica,2004

剖宫产vs自然分娩

VZanardo,Acta25较大胎龄儿的RDS其他糖尿病母亲所生婴儿（IDM）继发性表面活性物质缺乏（如胎粪吸入综合征，MAS）表面活性物质蛋白缺陷(SP-B缺乏等)ABCA3(ATP-BindingCassetteTransporters)突变较大胎龄儿的RDS其他26遗传性SP-B缺乏足月儿急性呼吸窘迫生后12-24h出现症状常在生后7–30天死亡表面活性物质成分和功能异常-缺乏成熟的SP-B -加工错误的proSP-C肽堆积

-广泛的肺泡和小气道的损伤伴萎陷遗传性SP-B缺乏足月儿急性呼吸窘迫27

遗传性

SP-B缺乏SP-BSP-AproSP-BproSP-C

缺乏SP-B&proSP-BSP-A&proSP-C堆积

遗传性SP-B缺乏SP-BSP-AproSP-B28SP-B缺乏的组织学特征病理发现弥漫性肺泡损伤肺泡萎陷和RDS肺泡蛋白沉积肺泡巨噬细胞增多II型细胞增生间质增厚组织病理学诊断 肺泡蛋白沉积 脱皮性间质性肺炎

13-30dayspbirth(n=11)SP-B缺乏的组织学特征病理发现29ABCA3基因突变问题ABCA3(ATP-BindingCassetteTransporters)突变等所致的表面活性物质转运（从II型细胞和板层体）障碍，引起原因不明的严重呼吸窘迫（RDS）的问题近年来已有较深入的研究和报道。(Shulenin.NEJM2004;350:1296)。ABCA3基因突变问题ABCA3(ATP-BindingC30ABCA3基因突变与新生儿严重的

表面活性物质缺乏ATP-BindingCassetteTransporters与膜蛋白的转运功能有关ABCA3基因编码的蛋白在肺部高度表达，位于板层体限制膜ABCA3基因突变与新生儿严重的

表面活性物质缺乏ATP-B31ABCA3基因突变与新生儿严重的表面活性物质缺乏Shulenin研究了337例严重足月新生儿呼吸窘迫患儿基因突变（NEJM2004;350:1296）：47例属遗传性SP-B缺乏6例SP-C缺乏其他21例患儿有不明原因的严重表面活性物质缺乏,其中发现16例有ABCA3突变(占76%)多数患儿在生后1个月内死亡83%有家族性板层体缺陷，影响表面活性物质的生成ABCA3基因突变与新生儿严重的表面活性物质缺乏Shulen32ABCA3基因突变与表面活性物质ABCA3基因突变与表面活性物质33正常ABCA3突变ABCA3突变正常ABCA3突变ABCA3突变34

ABCA3突变与RDS疾病程度的关系

TheE292VMissenseMutationintheABCA3Gene

TamiH.Garmany。2005PAS资料E292Vmutation在CLD中多见RDS,5(3.1%)杂合子

E292Vvs对照0.7%RDS伴E292V体重显著大于RDS无

E292V突变(2.8±0.8vs1.9±1.0kg,p=0.04).RDS+E292V突变者气胸常见

(80%vs24%)(p=0.001).

ABCA3突变与RDS