药理学利尿药课件

29利尿药Diuretics河北医科大学药理教研室29利尿药Diuretics河北医科大学药理教研室2023/9/132概述利尿药（diuretics）是作用于肾脏，通过抑制肾小管对电解质的重吸收，增加水的排泄产生利尿作用的药物。临床用于治疗各种水肿及某些非水肿性疾病。如：高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等。2023/8/22概述利尿药（diuretics）概述按作用部位和作用机制可分为：碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）袢利尿药（呋塞米）噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）保钾利尿药（氨苯蝶啶）渗透性利尿药（甘露醇）2023/9/133概述按作用部位和作用机制可分为：2023/8/23第一节利尿药生理学基础2023/9/134第一节利尿药生理学基础2023/8/242023/9/1352023/8/252023/9/136

肾脏解剖图2023/8/262023/9/137一、利尿药作用的生理学基础尿液的生成滤过重吸收分泌2023/8/27一、利尿药作用的生理学基础尿液的生成2023/9/1381、肾小球原尿的成分：与血浆相比不含大分子。水、电解质、氨基酸、葡萄糖等肌酐、尿酸、尿素氮等原尿量：180L/日2023/8/281、肾小球原尿的成分：与血浆相比不含大分子2023/9/139肾小球及其功能2023/8/29肾小球及其功能2023/9/1310原尿量肾小球滤过压肾血流量强心苷氨茶碱多巴胺增加心肌收缩力增加肾小球滤过率扩张肾血管增加血流量影响原尿量的因素2023/8/210原尿量肾小球滤过压强心苷氨茶碱多巴胺增加2023/9/1311控制终尿量的球-管平衡机制球管平衡机制使终尿量增加不会过多。近球小管对溶质和水的吸收量不固定，随着滤过率的变化而改变，滤过率增加时，对Na、水重吸收增多；反之减少，定比重吸收，始终占滤过率的65%-70%左右。意义：使尿中排出的溶质和水不会因滤过率增减出现大幅波动。作用于肾小球的药物：利尿作用有限2023/8/211控制终尿量的球-管平衡机制球管平衡机制使2023/9/1312原尿180L1%终尿（1-2L）99%重吸收2、肾小管的重吸收和分泌2023/8/212原尿180L1%终尿（1-2L）99%2023/9/1313肾小管上皮细胞基质侧：Na泵（重吸收的驱动力）管腔侧：转运载体、通道等（分段）2023/8/213肾小管上皮细胞基质侧：Na泵（重吸收的驱2023/9/1314近曲小管远曲小管集合管髓襻2023/8/214近曲小管远曲小管集合管髓襻2023/9/1315（1）近曲小管【作用及机制】吸收所有的糖、氨基酸；65%左右的Na+

；85%的HCO3-，是物质吸收的重要部位。Na重吸收的方式是：①顺浓度梯度吸收

②Na+/H+交换HCO3-重吸收方式：

Na+/H+交换及碳酸酐酶参与驱动力是Na泵：使细胞内液Na浓度不断降低对水通透：被动吸收60%主动分泌作用：H+、肌酐、某些药物青霉素、利尿药2023/8/215（1）近曲小管【作用及机制】2023/9/13162023/8/2162023/9/1317【药物及作用方式】低效能利尿药：乙酰唑胺利尿药的作用方式碳酸酐酶抑制剂抑制Na+—H+交换抑制HCO3-重吸收利尿作用微弱

代偿性增加了其他部位肾小管对水、钠的重吸收，抵消了本效应不影响浓缩稀释功能（1）近曲小管2023/8/217【药物及作用方式】（1）近曲小管2023/9/1318（2）髓襻升支粗段皮质髓质部【作用及机制】重吸收Na占35%，Na+、Cl-的重吸收方式Na+-K+-2Cl-共转运子驱动Ca2+、Mg2+等重吸收对水通透性低不伴水的吸收尿液稀释功能（直接）尿液浓缩功能（间接）2023/8/218（2）髓襻升支粗段皮质髓质部【作用及机制2023/9/13192023/8/2192023/9/13202023/8/2202023/9/1321【药物及作用方式】高效能利尿药：速尿作用方式：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子增加Na+、K+

、Cl-、Ca2+、Mg2+的排出影响尿浓缩、稀释功能利尿作用强大（高效）（2）髓襻升支粗段2023/8/221【药物及作用方式】（2）髓襻升支粗段2023/9/1322（3）远曲小管近端【作用及机制】10%Na，对水不通透Na-Cl共转运子PTH调节的Na-Ca交换药物作用方式抑制Na-Cl共转运子中等利尿作用，只影响尿液的稀释功能（因为减少NaCl重吸收）噻嗪类利尿药2023/8/222（3）远曲小管近端【作用及机制】2023/9/1323远曲小管远端和集合管远端和集合管Na通道醛固酮调节Na/K、Na/H交换（上游排Na↑时，K、H分泌增多）Na出>K入产生的管腔负电位驱动CL吸收对水通透性高药物作用方式阻断Na通道，保钠排钾醛固酮受体拮抗剂，保钠排钾2023/8/223远曲小管远端和集合管远端和集合管2023/9/13243、分泌功能近曲小管和远曲小管都有泌H+作用。通过排泌H+和NH3重吸收HCO3－达到排酸保碱的作用，维持体内酸碱平衡。有机酸分泌作用。存在特殊的载体。2023/8/2243、分泌功能近曲小管和远曲小管都有泌H+第二节常用利尿药2023/9/1325第二节常用利尿药2023/8/2252023/9/1326呋塞米高效能利尿药依他尼酸髓襻升支粗段布美他尼托拉塞米中效能利尿药噻嗪类远曲小管近端氯酞酮螺内酯保钾利尿药氨苯蝶啶低效能利尿药阿米洛利碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺2023/8/226一、碳酸酐酶抑制药Acetazolamide乙酰唑胺（醋唑磺胺）2023/9/1327一、碳酸酐酶抑制药Acetazolamide乙酰唑胺（醋唑磺一、碳酸酐酶抑制药2023/9/1328Acetazolamide药理作用和机制抑制HCO3-吸收，尿中HCO3-、K+、H2O排出增加减少向房水、脑脊液分泌HCO3-,并减少房水脑脊液生成量一、碳酸酐酶抑制药2023/8/228Acetazolami一、碳酸酐酶抑制剂临床应用：青光眼急性高山病碱化尿液：泌H减少，排HCO3增多，促进弱酸性物质排泄酸化体液，纠正代谢性碱中毒（注意低血钾）2023/9/1329一、碳酸酐酶抑制剂临床应用：2023/8/229二、袢利尿药loopdiuretics2023/9/1330呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸）较常用依他尼酸（etacrynic，利尿酸）弱于呋塞米，损听力，较少用布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）耳毒性最小

托拉塞米(torsemide)半衰期长，利尿作用强本类药物是目前最有效的利尿药。化学结构不同，但药理特性相似。苯氧乙酸衍生物磺胺衍生物二、袢利尿药loopdiuretics2023/8/2302023/9/1331【药理作用】1、利尿作用

作用部位：髓袢升枝粗段的皮质部和髓质部作用机制：竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收，而发挥强大的利尿作用。同时促进了Ca、Mg、K、Cl、HCO3-排泄作用特点利尿作用强大、迅速、短暂尿中电解质排泄增多2023/8/231【药理作用】2023/9/1332髓攀升支粗段呋噻米2023/8/232髓攀升支粗段呋噻米2023/9/1333【药理作用】2、扩张血管作用降低肾血管阻力，增加肾血流量促进肾脏前列腺素合成，扩血管直接扩张血管床2023/8/233【药理作用】2023/9/1334【体内过程】1、吸收起效快，口服后30min,静注后5min起效，维持时间短（2-3h)。2、排泄滤过少，主要通过近曲小管有机酸转运机制分泌，以原形从尿中排出，并直接作用于肾小管起效。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。3、药物消除半衰期受肾功能影响。2023/8/234【体内过程】2023/9/1335【临床应用】1、各种严重水肿：心性水肿、肝性水肿、肾性水肿2、左心衰伴急性肺水肿和脑水肿（首选）3、预防急性肾功能衰竭4、加速毒物排泄5、高钙血症：抑制髓袢升支粗段对Ca的重吸收静脉注射呋噻米20-40mg初期：直接扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻；利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。水肿：常见于心肝肾等疾病，基本病理变化是细胞间液增加，Na+潴留是主要因素。利尿药通过排钠、利水治疗水肿，但仅对症，应注意避免多种不良反应2023/8/235【临床应用】静脉注射呋噻米20-40mg2023/9/13361、电解质紊乱（五低）低血容量（表现为血压下降）

低血钾低血钠（停药适当补钠）低镁低氯碱血症不良反应到达远曲小管的尿量增多，使与Na吸收偶联的K分泌增加。可引起心律失常、肌无力、恶心呕吐腹胀，肝昏迷低于3mmol/L必须及时补充惊厥、昏迷、肌张力减退或紧张、消化不良、心律失常;为钠泵激活所必须，同时伴有低血钾者需先补镁,可稳定细胞内K，是钠泵的辅助因子2023/8/2361、电解质紊乱（五低）不良反应到达远曲小2023/9/1337不良反应2.高尿酸血症3.耳毒性4.胃肠道反应5.其他剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。内耳毛细胞损害。布美他尼的耳毒性小。恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。急性间质性肾炎（代谢紊乱如低钾、高尿酸）、血脂和血糖升高、过敏反应（磺胺）与尿酸竞争排泄机制2023/8/237不良反应2.高尿酸血症剂量依赖性。表现为2023/9/1338【药物相互应用】激素：降低利尿作用，加重低血钾抗生素：避免与氨基糖苷类具有耳毒性者合用。NSAIDS：（吲哚美辛、丙磺舒）合用，竞争有机酸排泌机制，抑制PG合成，可以干扰利尿药的作用。2023/8/238【药物相互应用】2023/9/1339三、噻嗪类利尿药

噻嗪类（thiazides）是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。本类药物效能相似，但效价强度可相差千倍。代表药：氢氯噻嗪氯噻酮123456782023/8/239三、噻嗪类利尿药123456782023/9/1340【药理作用】1、利尿作用和促进Ca吸收作用部位：作用机制：作用特点：（1）作用温和而持久（2）排出大量电解质2023/8/240【药理作用】2023/9/1341DistalTubuleThiazide2023/8/241DistalTubuleThiazid2023/9/13422.抗尿崩症作用

用于肾性和垂体性尿崩症，可明显减少尿崩症患者尿量。其机制不明。3.降压作用

是重要的一线抗高血压药物。降压机制：用药初期：排钠利尿，减少血容量而降压

长期应用：降低外周阻力

4、肾结石：主要用于预防钙性肾结石2023/8/2422.抗尿崩症作用2023/9/1343【体内过程】1、吸收：脂溶性高，口服易吸收。2、排泄：主要经近曲小管有机酸分泌机制以原形排泄。3、可以通过胎盘，进入乳汁2023/8/243【体内过程】2023/9/1344【临床应用】1、水肿症：是轻、中度水肿的首选药。对心性水肿疗效好；肝性水肿有效；肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。2、高血压：一线抗高血压药物。3、尿崩症：肾性尿崩症和垂体性尿崩症。4、特发性高尿钙症和钙性肾结石能增强远曲小管对钙离子的重吸收，减少肠道吸收钙。可使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙排出减少。用于防止钙结石的形成。2023/8/244【临床应用】能增强远曲小管对钙离子的重吸2023/9/1345【不良反应】1．电解质紊乱：常见。如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。2．潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。3．代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖（与抑制Ins有关）、高脂血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。4．其他：过敏反应、胃肠道反应，加重肾功能不良。肾功能不良、无尿和磺胺类过敏者禁用2023/8/245【不良反应】2023/9/1346四、保钾利尿药

本类药利尿作用弱。

醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（安体舒通）氨苯喋啶（三氨喋啶）

钠通道抑制剂阿米洛利（氨氯吡咪）

2023/8/246四、保钾利尿药2023/9/1347SpironolactoneAmilorideTriamtereneCollectingDuct2023/8/247SpironolactoneAmilor2023/9/1348螺内酯spironolactone（安体舒通，antisterone）人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。Spironolactone2023/8/248螺内酯spironolactone（安体2023/9/1349利尿机制：竞争醛固酮受体，抑制Na+-K＋交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，产生利尿作用。作用特点：作用弱，起效慢，作用时间长。利尿作用与体内醛固酮水平有关。临床应用：用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿（CHF）、原发性醛固酮增多症、顽固性高血压。不良反应：高血钾，性激素样副作用(男性乳腺发育、女性多毛、月经不调，停药可消失），头痛，疲倦、精神紊乱等。螺内酯（安体舒通）2023/8/249利尿机制：竞争醛固酮受体，抑制Na+-K2023/9/1350氨苯蝶啶及阿米洛利结构不同，药理作用相似。利尿机制：钠通道阻滞剂作用于远曲小管末端和集合管，阻止管腔Na＋通道，减少Na＋的重吸收，由于钠吸收与钾分泌耦联，继而减少K+的分泌，并抑制Ca2+的排泄。不良反应：高血钾症。氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，故可引起叶酸缺乏2023/8/250氨苯蝶啶及阿米洛利2023/9/1351药物尿电解质的排泄排钠力作用部位作用机制Na+K+Cl－HCO－3呋塞米依他尼酸布美他尼++++++++0~23%髓袢升枝粗段的皮质部和髓质部抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统噻嗪类氯酞酮++++++~8%髓袢升枝粗段的皮质部（远曲小管开始部位）抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利+－+0~2%远曲小管和集合管竞争醛固酮受体，阻滞Na＋通道，抑制NaCl再吸收乙酰唑胺++0+++~4%近曲小管胞内H+形成常用利尿药对电解质排泄及排钠力的比较2023/8/251药物尿电解质的排泄排钠力作用部位作用机制五、渗透性利尿药（脱水药）2023/9/1352