孕产期保健评估指标的国际比较

孕产期保健评估指标的国际比较

为了加强孕妇的卫生设施，保障婴儿安全，国家政府和who在评估妊娠期间疾病的指标时给出了详细的规定和定义。同时，不同国家的科学家结合当地的实际情况对怀孕期间的保健进行了广泛的研究。为了准确把握国内外政府与机构的相关规定,研究现状及未来的发展趋势,该文梳理了中国卫生部与WHO的政策与规定,描述了各国学者的研究重点,并对未来的发展趋势进行了展望。1新生儿健康指标国内各地孕产期保健评估指标主要依据2011年卫生部发布的《孕产期保健工作规范》(卫妇社发56号)和2012年卫生部发布的《贯彻2011-2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案》(卫妇社发12号)。具体介绍如下。《孕产期保健工作规范》中对孕产期保健进行了界定,即各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务。孕产期保健工作评价指标包含23项保健服务指标和15项健康指标。其中保健服务指标包含孕期建卡率、产前检查率、孕早期检查率、≥5次产前检查率(其中孕早期1次、孕中期和孕晚期分别至少2次)、孕产妇艾滋病病毒检测率、艾滋病感染孕产妇获得规范抗病毒治疗的比例、艾滋病感染孕产妇所生婴儿获得规范抗病毒治疗的比例、孕产妇梅毒检测率、梅毒感染孕产妇获得规范治疗的比例、孕产妇乙肝表面抗原检测率、产前筛查率、产前诊断率、产后访视率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、剖宫产率、非住院分娩中新法接生率、新法接生率、高危产妇比例、高危产妇管理率、高危产妇住院分娩率、住院分娩的新生儿乙肝疫苗首针及时接种率和住院分娩的新生儿卡介苗接种率。健康指标包含孕产妇中重度贫血患病率、孕产妇艾滋病病毒感染率、孕产妇梅毒感染率、孕产妇乙肝表面抗原阳性率、孕产妇死亡率、孕产妇产科出血死亡比例、孕产妇死于产褥感染的比例、产妇死于妊娠高血压的比例、低出生体重儿发生率、早期新生儿死亡率、围产儿死亡率、新生儿破伤风发病率、新生儿破伤风死亡率、出生窒息死亡率和出生缺陷发生率。《卫生部贯彻2011~2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案》对未来10年的孕产期保健工作提出了目标,其总目标包括建立覆盖城乡妇女儿童的基本医疗卫生制度,健全妇幼卫生服务体系,保障妇女儿童平等享有基本医疗卫生服务,不断提高妇女儿童健康水平。2015年,全国孕产妇死亡率下降到22/10万,婴儿和5岁以下儿童死亡率分别下降到12‰和14‰。2020年,全国孕产妇死亡率下降到20/10万,婴儿和5岁以下儿童死亡率分别下降到10‰和13‰。具体目标包括降低孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率、全国孕产妇住院分娩率达到98%以上,农村孕产妇住院分娩率达到96%以上,新生儿破伤风发病率以县为单位降低到1‰以下,孕产妇系统管理率达到85%以上。降低流动人口中孕产妇、婴儿死亡率、提高婚前保健水平,婚前医学检查率达到50%以上、提高产前筛查率和产前诊断水平、逐步扩大新生儿疾病筛查病种,新生儿先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症筛查率达到80%以上,新生儿听力筛查率达到60%以上,严重多发致残的出生缺陷发生率逐步下降,减少出生缺陷所致残疾。搜索有关孕产期保健评估指标的文献,发现数量较少,评估多是围绕孕产期保健服务的具体内容所开展,宏观和系统性的文献较少。王新卫介绍了洛阳市孕产期保健的相关指标,按照孕期流程分为:(1)婚前医学检查率和患病率;(2)出生缺陷发生率;(3)孕产期保健覆盖率、住院分娩率、高危住院分娩率、新法接生率、孕产妇死亡率;(4)母乳喂养率、新生儿破伤风发生率、低体重儿发生率。刘冰等介绍了2000~2010年沈阳市的妇幼卫生保健状况,其中评估指标按照内容可分为:(1)儿童保健和健康状况,包含新生儿访视率、4~6个月母乳喂养率、婴儿死亡率、新生儿死亡率;(2)孕产妇保健状况,包含早检率、系统管理率、农村住院分娩率、孕产妇死亡率、活产数、孕产妇艾滋病病毒、梅毒检测情况,如应检人数、感染率等、中重度缺铁性贫血患病情况;(3)婚前医学检查与出生缺陷发生情况,如婚前检查率、出生缺陷发生率等;(4)流动人口相关情况,如活产数、新生儿死亡率、婴儿死亡率、1~4岁死亡率、孕产妇死亡率等。冯持真等对江门市妇女儿童发展规划实施终期效果进行了评估研究,其选用的孕产期保健指标包含孕产妇死亡率、婴儿死亡率、孕产妇住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、农村新法接生率、孕产妇保健管理率、婚前医学检查率、出生缺陷发生率、低出生体重发生率等。宋爱华对农村孕产妇保健现状和影响因素进行了系统综述,该文中按照孕产期流程选择了如下评价指标:(1)产前保健包含早孕检查率、产前检查率、产前检查次数等;(2)产时保健包含农村妇女住院分娩率等;(3)产后保健包含产后访视率、母乳喂养率等。2影响孕产妇保健质量的指标国外对于孕产期保健评估指标主要源自世界卫生组织相关规定。WHO发布的《降低孕产妇死亡率及孕产妇重症疾病监测和评估策略》中的指标,见表1。在千年发展目标(MillenniumDevelopmentGoals)中,提到了对于孕产期和生殖健康的评估指标。其中包含孕产妇死亡率、专业人员接生数、产前保健覆盖率等指标,这些指标由世界卫生组织分年度、分国家进行汇总和统计。此外,世界卫生组织发布的《降低孕产妇死亡率及孕产妇重症疾病:监测和评估策略》(以下简称《策略》)中将评估指标分为2类,一类为影响性指标(impactindicators),一类为战略地区指标(strategicareasindicators)。WHO对产前保健的评估又分为投入指标、过程指标和结果指标,其中投入指标包含是否有当地适宜性的国家产前保健规范、产前保健服务人员的可及性;过程指标包含至少参加1次产前保健的孕妇的比例、至少参加4次产前保健的孕妇的比例、在特定距离和时间内孕妇对产前保健可及的比例、接种破伤风的产妇比例、孕妇筛查梅毒的比例等;结果指标包括孕妇对于产前保健服务的满意率、高危孕产妇的转诊率等。此外,以“indicator、maternalhealthcare、process、outcome”搜索期刊文献库,发现大多数研究是围绕评价项目展开,关于指标内容的研究较少,MalindaSteenkamp等的研究发现在偏远的北方社区开展孕产期保健服务仍面临挑战,还需评估此区域孕产妇保健现状的效果指标,因此研究在系统评阅现有的指标库基础上,形成一系列实用的指标来展示偏远地区孕产期保健的效果。研究以“原著人口/孕产期/农村卫生/监测绩效”等关键词搜索了数据库和灰色文献,共收集45个指标集,其中7个指标集聚焦于原著人口健康,23个聚焦于生殖和孕产期保健,8个有关儿童/婴儿卫生,4个有关农村卫生等。研究确定入库1000多个个体指标,其中656个与研究的目的相关,因此又将这些指标归类到3个大类、16个小类中。3个大类指标为过程指标(包含8个小类,分别为孕产妇临床保健、婴幼儿临床保健、文化适应保健、连续保健、产后保健、服务组织、卫生人力、健康教育/促进);健康结局指标(包含5个小类,分别为死亡率、出生率、孕产妇发病率、婴幼儿发病率、致残率);健康影响因素指标(包含3个小类,分别为孕产期影响因素、婴幼儿影响因素、其他影响因素)。研究同时指出建立针对偏远地区孕产期保健监测指标非常必要。LisaMK等的研究建立起评价孕产妇保健质量的潜在指标。该研究组系统评阅文献并结合专家的观点,并依据以下4个原则对指标进行筛选:(1)明确常规监测的关键领域;(2)需包含孕产妇保健服务利益相关者的观点;(3)需包含保持母婴利益平衡的全面措施;(4)需建立有效、普及、可行的措施。最终明确90个潜在指标,并对每一个指标的定义、目标、效度、创新性、实施的经济和时间成本、可行性、可接受性、潜在效果以及与道德/价值观/社会政策的兼容性等。最终确立24个指标,并将其归类到如下分类中:健康现状及可及性(如24h住院麻醉的可及性等)、孕前保健(如子宫颈涂片检查等);产前检查(如未控制的妊娠糖尿病住院情况等)、产时保健(如产科出血等)、产后保健(如产后访视率)。Tucker等为描述苏格兰3个农村地区采用的护理人员保健模式的效果,以8家农村卫生机构分娩的1400名产妇作为研究对象,描述当地分娩的比率、运用该模式后分娩的适用性等内容。研究选用的评估指标包含过程和结果指标,如分娩发作(自发、引导等)、分娩方式(阴道分娩、剖宫产等)、婴儿结局(活产、死胎、流产、新生儿死亡)等。3孕产期保健评估指标关于孕产期保健,中国卫生部的相关规定明确提出了孕早期、孕中期和孕晚期等不同时期的保健重点;并充分强调了孕前保健的重要性,要求为准备妊娠的夫妇提供规范的孕前健康教育与咨询、健康状况评估、健康指导,减少出生缺陷;孕产妇死亡率/婴幼儿死亡率为孕产期保健的核心评估指标。针对不同国家与地区的发展水平存在显著差异,WHO对孕产期保健评估指标进行了更广泛的规定。在将孕产妇死亡率作为基本评估指标的同时,也将产检次数、住院分娩、提供安全血液供给、降低剖宫产率、产后保健时间、专业分娩机构比