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文档简介

行政仲裁申请书一、案件概述根据《行政诉讼法》第五十一条和《行政复议法》第二十一条规定，我作为申请人，因我对行政机关作出的行政行为不服，现向行政纠纷处理机构提出行政仲裁申请，就以下事实及理由请求仲裁：（此处根据实际案情填写相关事实及理由）二、申请人的基本情况和请求1.申请人的个人情况姓名：性别：职业：出生年月：个人身份证号码：联系电话：通讯地址：邮政编码：2.申请人的请求（此处根据实际案情填写相关请求）三、行政机关及其行政行为情况1.行政机关的基本情况行政机关名称：行政机关地址：法定代表人：相关负责人：相关部门名称：2.行政行为情况（此处根据实际案情填写相关行政行为情况）四、证据及其内容（此处根据实际情况提交行政仲裁所需证据清单）五、申请人的代理人选择及其基本情况1.申请人选择的代理人姓名：性别：职业：身份证号码：电话号码：通讯地址：邮政编码：2.代理人的承诺和资格证明（此处可由代理人书写申请人授权书及自己的资格证明）六、申请人的规定和认可1.申请人遵守的规定和承诺本人承诺所提交的申请材料和证明文件真实、合法、有效；本人遵守法律法规，不从事各种非法活动和违法行为；如申请人需补充、更正、撤回申请，在行政纠纷处理机构作出决定之前，需书面通知行政纠纷处理机构。2.申请人的认可本人已完整阅读、理解上述全部内容，愿意遵守规定、承担责任并申请其规定的行政仲裁判决。同时，本人授权代理人代为签署或签收行政纠纷处理机构的任何《决定书》、《裁决书》、《告知书》等文书，本人也愿意接受上述文书的邮寄送达。七、附件清单1.申请人身份证明文件复印件；2.相关证据和证明文件。以上为本人提交的材料及要求。申请人（盖章）_______________代理

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