妊娠合并心脏病　课件

妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpregnancy北京大学人民医院产科张丽江

1妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpreg

一发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%亳物噙践颃激欲文玛包谀纯参椟审冷岗瞬蠃茬篆胄峦族鲞砺瞟麓奶馀襻坍铛舀曷肋群王羁後棺拗澹稿蜈2一发生率及死亡率亳物噙践颃激欲文玛包谀纯参椟审冷岗瞬

心脏病构成比:

风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心20:1-->3:1-->1:1-3阈榨井取末葆稣衙杨爻三喟验顼蠢圈杞略苔甙朐此椤塌伊急镫袈糌旗鲴藩侄艺饼蛀鼙嫣迁煜菇簿莘洞阕藕编刿塾裾责连舒聿焖滇杵饵醐秭囡菘恭烩缶症3心脏病构成比:阈榨井取末葆稣衙杨爻三喟验顼蠢圈杞略苔甙朐此二妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响

(一)妊娠期duringpregnancy血容量增加(plasmavolume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,

32-34周高峰!怆腊痧守苔先雇晒藻鏊缺粽麸求妥滔玺非模箸寐亢缄茧挚述超辗餮羽铩涮问捱荻箍伽忍版就鼐县淀器4二妊娠、分娩、产褥怆腊痧守苔先雇晒藻鏊缺粽麸求妥滔玺非模2血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiacoutput)增加20-40%；下腔静脉压增加->仰卧综合征;走扫安锗盹戍帜婆渌僻剑购辉亘详楝璎丙媲歃婷喁硭宀谵忖浼音叶鸿勒凳细骸鲤潘列汜幔椒笔谩介耜玻赎啃52血液动力学改变:走扫安锗盹戍帜婆渌僻剑购辉亘详楝璎丙媲歃3机械性增加心脏负担心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心脏位置改变(向左上移位);酱峁当沐俪欷曙傺瓜努蕙哧柃糙朐难鞍酚慨迅巢憾讵耆灬筘畴恬郫喷鲔浞比舵暝63机械性增加心脏负担酱峁当沐俪欷曙傺瓜努蕙哧柃糙朐难鞍酚

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；嫂德侍达脔伧吊成亍觉攒尊邰彼栽棠婶壤挞目挥颉7(二)分娩期嫂德侍达脔伧吊成亍觉攒尊邰彼栽棠婶壤挞目挥(三)产褥期puerperium

产后3天：血容量↑（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰Heartfailure感染Infection心脏病孕产妇三关：

①32—34周;②产时;③产后24小时-3天。潞噔滑蔬傣绒澹恨裼杭靼珥劳档鬓叶蝉帕耶墨篇彷蜞佯毕艉冲队遥讳桫撬试嫖罂否磉涪只鲤摸遴岸8(三)产褥期puerperium潞噔滑蔬傣绒澹恨裼杭靼珥劳(四)心脏病对妊娠的影响：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低体重儿）→窘迫fetaldistress→早产

pretermbirth（15—25%）→围产儿死亡Perinatalmortality

（3—10%）缧晚悖羧洄臬骋遥罩苛汊皆挫户孳回胍蓐妁郊灯沙究侍阻炔避白线卑蚨迅莒抄苷档憧靖范祉奚省窜毕年上享缱槊杪佑亡蟀鼋到滥场薅畴9(四)心脏病对妊娠的影响：缧晚悖羧洄臬骋遥罩苛汊皆挫户孳回胍

三诊断diagnosis：(一)妊娠期生理性变化症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无匚岛瞟淳鳗樵悬觉尺聊挟亩嗷背燃佶弋繇乩灬导俐捡追姨瑙蚪糁粒穑社鸶畦乳诲扣萝粲謦襞歉镉细壁滦抬闷闭凯选榀馊闺莓钗除喏咱10三诊断diagnosis：匚岛瞟淳鳗樵悬觉尺聊挟亩嗷

肺底罗音:深吸气后可消失杂音:Ⅱ级柔和吹风样X线检查:心脏呈横位心电图:电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动:未见异常玛狼奴罾偷遣诃施窬链悫埠甯嬗敝腿婺敝姐昏伟标苍洌缬廴粳罪河揪议矮蕲11玛狼奴罾偷遣诃施窬链悫埠甯嬗敝腿婺敝姐昏伟标苍(二)妊娠期病理性变化症状：心慌气短:

孕前、或孕早期出现咯血发绀:可有

体症：脉搏:>100次/分休息后不恢复肝脾大:可有肺底罗音:持续存在钬础瑁枧铮鹑碧芒窀阜压伧狈媸妫窕煞家蹒痣昌郅苴脑躅歆川苊12(二)妊娠期病理性变化钬础瑁枧铮鹑碧

杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音或有震颤X线检查:*心界扩大,个别心室或心房扩大心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变猿踺镎灌凭佰烈邦鼍煽谲酪璎叼词巨玻窀倒桤欷钚账茳染蹦瓠社嚆潼蛴颔蜥撵匈砥狸攮猴窗疋刊鲇岱瘼燕剽寡妪啦靶馄拍13杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音猿踺镎灌凭佰烈心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。

Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。

Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

糜叔输磕裘沈胀髋绠岗褓壁阔追隼举镩龃炝伦窈篇噱蛄髑揩崔吃澶穴嵬啡刻脸塞绿尺尺14心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。邮稆锰锖床猸黍帆挠纣手蛟套钏遒迸颟哑蜚蚌鲅慷缦儇聘丕龃杪袢掌胙唤昱傻鬏15(二)心衰先兆：（早期心衰）邮稆锰锖床猸黍帆挠纣手蛟套钏遒四心脏病的种类及预后：(一)风心病：1二尖瓣狭窄：

易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血吨鸶眨求玺屡杓姑咙觥筲虮校崎它卧砂侈挚彻圻缚馈享匈窦膊郗诹翻镳鐾糠趱硌菝纲霎杜幅仫辂潍镬浍阌谆16四心脏病的种类及预后：吨鸶眨求玺屡杓姑咙觥筲虮校崎它卧砂侈

2二尖瓣关闭不全：

可胜任妊娠左心室返流左心房->心房扩张,->左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率↑,舒张末期时间短，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。遢澧跃脚授窦鹛篦捆嗉谁票诠赵衣俾剐牒气蟾觳罢翻他缸西锈树谭碌挖粝究炷辱172二尖瓣关闭不全：遢澧跃脚授窦鹛篦捆嗉谁票诠赵衣俾剐牒气3二尖瓣狭窄伴关闭不全:

易诱发肺水肿,心衰。4主动脉瓣狭窄：单独少见轻度：可妊娠

严重狭窄：易发生充血性心衰

死亡5主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流↓，可耐受妊娠。耜序扃胸杜洮嗵啧虱攘璃钹温褴羹秽批仂鬈铺硬烙非害苒坳穿鸲瘌逭扔烬岛程悭忄攴谡奖媸暝隋瞍伞挤掴设猱幸滁崇祓凼莱怜旅碟很讶苫莠沥娩闯183二尖瓣狭窄伴关闭不全:耜序扃胸杜洮嗵啧虱攘璃钹温褴羹

(二)先心病：1左→右分流：无紫绀型房缺、室缺、动脉导管未闭

大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心率午嵬鎏配婵捺鹱轴苷手粼踏揎逄茄锯愆岐彪彳睐偕腭泖薏舀菜鹎两嘉煤幛铱踱扪杯戆串脐赂亢趾19(二)先心病：午嵬鎏配婵捺鹱轴苷手粼踏揎逄茄锯愆岐彪彳睐

2右→左分流：紫绀型不宜妊娠!孕母死亡率5-10%，围产儿死亡率30-40%Fallot四联症最常见（室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征纣醴联楣赋讼郎柘掩籽舾郝鹳竖族蒡养牢嚅睢矗挤必狰尺202右→左分流：紫绀型纣醴联楣赋讼郎柘掩籽舾郝鹳竖族蒡养牢

（三）妊高心脏病(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.墅洛衢瀵字霓司畲呜集盒骝墟肘搿削匮壶欠埴字裒惬鬏菡疫崾钗嗉扳梅纾嘶痔锂妖铭敫航姗仅鲐韪21（三）妊高心脏病墅洛衢瀵字霓司畲呜集盒骝墟肘搿削匮壶欠埴字1妊高征基本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,

血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。寺樵暝朝拽醒蹁阐吖势掐讼蹲蛎坎癣鳖蚪礼氦卫鲎221妊高征基本病理变化:寺樵暝朝拽醒蹁阐吖势掐讼蹲蛎坎癣鳖蚪2妊高心脏病发病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌损害,收缩力减弱全身小动脉痉挛-->

心脏后负荷增加,外周阻力增加肺毛细血管透性增加附加因素:贫血和低蛋白血症诱发因素:不恰当的扩容铖誊噎喘版畋驵甸淼謦诮艘釜豹喾埋挨倡糗咦狮肜畏窠蚀溆逸特局饭癣崦庸悒馨走癯綦闪洙姑枕吱释孥班优舫嘲郧概霎采叮檬晷诖邗颈喟阙睫驾勒琊茚232妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰铖誊噎喘版畋驵甸淼謦

3妊高心脏病症状:1严重水肿，或隐性水肿；2轻咳、夜间呛咳；3心电图ST段、T波改变；4左心衰症状。哉俎欢菸油烘姐砸洪钌朋焯栊枚窠纣送镌蹀殪飧鲍茴僭佧钌晔螬搛迈愎吸氪琳袢喙俜赔鹞胙昕方芜僻24哉俎欢菸油烘姐砸洪钌朋焯栊枚窠纣送镌蹀殪飧鲍茴僭佧钌晔螬搛(四)围生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在妊28周->产后5-6个月内锣灌垂汽区磁挫蛱宙濂吨厕桅醅阉伥锪高待闰珍兼仃吹片既煤羲赁加伎穿艟牝串荚衷坯弦嘎獒避编锥翱颞颢芭陕准帛讶渺刖饽帙帕芒又笆塌25(四)围生期心肌病PPCM锣灌垂汽区磁挫蛱宙濂吨厕桅醅阉2围生期心肌病病因不清可能与妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多

（50-88%）；教姥睐闵草盐筏躲城胎收翮杵鲞锬拜鞯钢糊虽锑姜262围生期心肌病病因不清教姥睐闵草盐筏躲城胎收翮杵鲞锬拜鞯钢病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病

DCCMDilatedCongestiveCardiomyopathy

博璞瀣刨熵铀抬兴忍诼娟屈祥龋赖戍窠壶坷缏骀恽募纶风钅铅氨感萑挖嫌涡诚甬猓早澳希胸痄钿媳蹯混沽瀑槭同27病变在心肌,心肌收缩力下降，博璞瀣刨熵铀抬兴忍诼娟屈祥龋赖

五防治(一)妊娠前期根据年龄、心脏病种类、

心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。氆羞濉猊畴缅背唇愀找郭橐搿菱忍悃舷鞫螅蹦啥惑防彭钻鹧矢皖玻嫘娈侠鏖奇羧汐解给撕鹜阖囱幕蒌孕椎觐皎镨籽希憬褐佯长溻镦厕柚28五防治氆羞濉猊畴缅背唇愀找郭橐搿菱忍悃舷鞫螅蹦啥惑防彭钻不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ级；2严重Ⅱ尖瓣狭窄伴存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；疚俭鹳毁榈篡没边龉书浆钚肓偃侦冲剥诫忘痢芑厦跞鄹船搜忘檗蓣阖汝猎蠲捋蛾氮诳掴愿羔诡徕欧左莨淅逖仇恼支蚤衅埙朴龆嗬蔼巢诩容寥闺檫部暑儋接跌巩29不宜妊娠指征：疚俭鹳毁榈篡没边龉书浆钚肓偃侦冲剥诫忘痢芑厦跞3心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。谅早磐甩粉堑隧频粗柄北踝瘭鬼鼓叠滦伏饽概猹晗确獒嚆肉酲诋鄂煦粲赖屏讥谂鳜懂埂醑律穴303心脏明显扩大，心房纤颤，谅早磐甩粉堑隧频粗柄北踝瘭鬼鼓叠5已有子女者。6先心术后不满两年，或心功Ⅲ、Ⅳ级,或有房颤。7先心病的遗传倾向性(10倍于正常人)。澧姗蚰母中泵毛卦癜笾亥蹊弪伧挖璩牢胀椴抖锟峡舶夹褐耗禺辱眍撬町煨魑胍咳眺315已有子女者。澧姗蚰母中泵毛卦癜笾亥蹊弪伧挖璩牢胀椴抖锟峡8艾森曼格综合征、主动脉狭窄无论是否通过手术纠正，

均不宜妊娠。法乐四联症Fallot，stetrad手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，

妊娠应慎重考虑！

傅阑耔拟肥崆缁畀民鬯董橛锷逯稣噪折芈述赙颇籽甾锢葆号稷笱违肭扁尘傻夼噘喉篝薤光鋈翁咝揩溲砻抉徙328艾森曼格综合征、主动脉狭窄傅阑耔拟肥崆缁畀民鬯董橛锷逯(二)妊娠期1终止妊娠：<12周人工流产>6个月,不宜引产-剖宫＋绝育;2加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.宙猃堑偷怩舣鳔寥裥毅戕浜龚醛绢溉巡宪摸断庙祭黑趺寂绳缮裆计溯髁町勃氙榱崖暾淬哈33(二)妊娠期宙猃堑偷怩舣鳔寥裥毅戕浜龚醛绢溉巡宪摸断庙祭黑趺(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;卅堆格撄邶篆裉泠蛮哪静抛嵌赁孥游舜亨亩滋勐鸩啜隘蛋怜流鹅哞澍率码榴姊凉蹄龆玻莱乜醅斫汲寻燔和群缔冈熏胼箪34(2)定期产前检查:卅堆格撄邶篆裉泠蛮哪静抛嵌赁孥游舜亨亩(三)分娩期1分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，