对肝癌肝切除术指证的新近认识课件-003

对肝癌肝切除术指证的新近认识

第二军医大学东方肝胆外科医院沈锋吴孟超

对肝癌肝切除术指证的新近认识第1肝癌手术治疗的发展甲胎蛋白（AFP）应用于高危人群普查，结合B超发现大量无症状、体征的早期患者，开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域，术后5年生存率显著提高肝脏解剖研究进展使肝癌手术治疗获得实质性进展。但由于诊断方法落后，外科医生面临的绝大多数是直径>5cm的大肝癌，手术切除及术后生存率均较低由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢1950s前：不规则肝切除1950s：规则性肝切除1980s：小肝癌切除HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6肝癌手术治疗的发展甲胎蛋白（AFP）应用于高危人群普查，结合2肝移植取得令人鼓舞的进展肝移植标准时间5y生存率(%)复发率

(%)Milan标准1996748Pittsburgh改良TNM标准200067.4*29UCSF标准200175.211.4上海复旦标准200679.8*10.6杭州标准200672.3—MazzaferroV,etal.NEnglJMed.1996;334(11):693-699;J.WallisMarsh,etal.Cancer2000;88:538-43;FrancisY.YAO,etal.Hepatology2001;33:1394-1403;JFan,etal.NatlMedJChin2006:86(18):1227-31;Zhengetal.Transplantation2008;85(12):1726-32*3年生存率20世纪60年代，Starzl等即开始肝移植治疗肝癌的尝试。但早期报道显示，肝移植治疗肝癌的生存率低，复发率高20世纪末开始，肝移植标准的诞生使肝移植治疗肝癌的生存率显著提高Starzl首例肝移植手术报道示意图肝移植取得令人鼓舞的进展肝移植标准时间5y生存率复发率Mil3腹腔镜肝切除术数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术报导1992年至2008年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2008年肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上AnnSurg.2009;250(5):831-41腹腔镜肝切除术数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术报导An4达芬奇机器人手术系统

达芬奇机器人手术系统解决了传统腹腔镜在视野、操作器械灵活性等方面局限，有望拓展腹腔镜外科领域达芬奇机器人手术系统的理想适应症为：结节性癌灶，<5cm，位于2-6肝段其他部位以及较大肿瘤的切除亦有学者在不断尝试MedImageComputComputAssistInterv.2005;8(Pt1):811-8达芬奇机器人手术系统

达芬奇机器人手术系统达芬奇机器人手术5更合理的肝切除指证可能有助于提高疗效但有很多因素影响肝癌肝切除术的选择--[VautheyJN,HPB2010]在作肝切除选择时,主要考虑全身情况,肝功能,肝体积和肿瘤病理更合理的肝切除指证可能有助于提高疗效[VautheyJ6Child-Pugh评分[IshizawaT,Gastroenterology2008;BruixJ,Hepatology2010;VatheyJN,HPB2010]肝切除术适合于Child–Pugh

A和wellB

Child–Pugh评分在预后评估上有局限性

Child–PughA的病人可能已有肝功能的

明显损害：总胆红素升高,门脉高压,用利

尿剂控制的腹水

LiverfunctionChild-Pugh评分[IshizawaT,Gastr7

Definition:“Atricarbocyaninedyethatisuseddiagnosticallyinliverfunctiontestsandtodeterminebloodvolumeandcardiacoutput”

[Caesar,ClinSci1961]MechanismofAction:

Itsactivetransferintotheliverparenchymalcellsleadstoarapiddisappearancefromtheplasma,anditappearstobesolelyremovedbytheliver[Wheeler,ProcSocExpBiolMed1958]

吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)排泄试验

东京大学肝脏切除安全限量的评估标准[ImamuraH,JHP2005]Definition:“Atricarbocyanin8FibroscanLSMusingFibroScanreflectsthedegreeofhepaticfibrosis

[Ziol,Hepatology2005]LSMisapredictorofHepatocellularCarcinoma

[Masuzaki,Hepatology2009]LSMbeforesurgery?FibroscanLSMusingFibroScan9[Yamanaka,WorldJSurg2007]肝体积计算FutureLiverRemnant(%)=RemnantVolume

x100 TotalLiverVolumeFLR[Yamanaka,WorldJSurg2007]肝10[ClavienPA,NEJM2007]结合多种因素的术前评估Child-PughPortalHypertensionFLRICG15’

苏黎世大学肝硬化肝脏切除安全限量的评估标准[ClavienPA,NEJM2007]结合多种因素的11[TheJSH,HepatologyRes2010]

TheJapaneseSocietyofHepatology:indications肿瘤+前述因素肝癌肝切除指证[TheJSH,HepatologyRes2010]12分科体制使HCC收治分散，治疗指证不一患者规范治疗化疗靶向药物生物免疫治疗普外科肝胆外科放射科肿瘤内科介入科中医科手术切除移植放疗血管栓塞局部消融中医药移植科医生手术切除以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的标准进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗分科体制使HCC收治分散，治疗指证不一患者规范治疗化疗普外科13医生专业对治疗方式选择的影响有时超过疾病本身因素利开特式偏好量表肝移植射频消融射频消融肝移植肝切除肝切除非肝移植外科医生肝移植外科医生

NathanH.JClinOncol.2011,29:619-625医生对治疗的选择具专业倾向性MDT?!医生专业对治疗方式选择的影响有时超过疾病本身因素14

UpdatedBCLCstagingsystemandtreatmentstrategy2011[EASL-EORTCGuidelinesJ.Hepatol.2011(inpress)]A1A2-A3A4

UpdatedBCLCstagingsystem15超指南的手术切除治疗特征门脉高压

血管侵犯肿瘤数量肿瘤大小形态学（肿瘤大小及数量）血管侵犯（门静脉栓塞）门脉高压6.818.236.338.7（%）超出指南41%符合指南59%1999-2009文献回顾,30个研究>26,000例超指南的手术切除治疗特征门脉高压血管侵犯肿瘤数16门脉高压症对肝癌肝切除的影响的影响[CucchettiA,AnnSurg2009]241例肝癌伴肝硬化病人的手术疗效:：一项倾向得分分析P=0.008P=0.453相同MELD评分和肝切除范围的病人，具有相似的术中过程、术后肝衰竭的发生率、死亡率和总体生存率。MELD评分差异MELD评分相同门脉高压症对肝癌肝切除的影响的影响[Cucchett17术前门脉高压对肝切除预后的影响（626例，EHBH）变

量

PHT（n=96）NoPHT(n=530)P值年龄岁（范围）

52(16-71)49(15-76)0.089性别男884540.112女876乙肝表面抗原阳性804110.205阴性16119肝硬化背景有91690.029无5461肿瘤数目=1864600.4511>11070肿瘤直径,cm<=10834120.053>1013118

切除方式大部切除161180.217局部切除80412

手术切缘,cm<1553380.227>=141192

输血是231090.453否73421

包膜完整291280.208不完整或无67402

微血管癌栓无321600.539有64370

病理分级I/II854890.224III/IV1141

AFP，ng/ml<=20643210.2583>2032209

总胆红素mg/dl15.1(6.0-38.2)12.0(2.1-48.9)<.0001ALTU/L50.6(9.0-358.8)44.6(8.3-765.9)0.242ASTU/L46.0(11.0-257.0)40.8(5.3-497.0)0.279血小板/mm366(7.0-367.0)130(17.0-403.0)<.0001白蛋白Ng/ml40.4(31.5-50.5)42.6(33.0-64.0)<.0001

mg/dl27.6(6.0-174.0)22.5(3.0-136.3)0.010术前门脉高压对肝切除预后的影响（626例，EHBH）变18

多因素分析门脉高压症并不是影响手术预后的独立危险因子变

量HR95%可信区间P值肿瘤数目>11.861.37--2.52<.0001微血管癌栓1.281.01--1.640.043包膜不完整/无1.421.10--1.830.007直径>10cm1.681.29—2.19<.0001HBsAg

阳性1.371.04—1.800.027多因素分析门脉高压症并不是影响手术预后的独立危险因子变19门静脉癌栓侵犯程度影响预后相对于PVT延伸至门静脉主干者，PVT位于门静脉分支1级或2级者行肝切除合并癌栓切除术可获得更好的疗效[ChenXP,AnnSurgOncol2006]438例

HCC+PVT的病人分为2组，分别行肝切除术±癌栓切除术:癌栓在切除线以内或超出切线不足1cmB)癌栓超出切除线并达到门静脉主干AB5-yrsOSA:18.1%B:0%Mediansurvival18.8

vs.10.1门静脉癌栓侵犯程度影响预后相对于PVT延伸至门静脉主干者，20多发性肝癌并非肝切除术的绝对禁忌证对于有肝硬化背景的多发性肝癌，如果肝功能ChildA级，行肝切除术可获得生存受益，尽管术后复发率可能稍高[IshizawaT,Gastroenterology2008]

434hepaticresectionsforHCC

-126multiplenodules(83%lessthan4nodules)

-

308singlenodule5-yrOSCP-A,single:68%CP-A,multiple:58%5-yrOSCP-A,single:60%CP-A,multiple:75%多发性肝癌并非肝切除术的绝对禁忌证对于有肝硬化背景的多发性肝21[Wang.JFormosMedAssoc2008]

如果肝功能允许，多发性肿瘤能一并整块切除，肝切除术就为首选

多发性肝癌的肝切除治疗疗效[Wang.JFormosMedAssoc2008]22大肝癌的肝切除术:

one-stageresectionClinicalandpathologiccharacteristicsandtheoutcomeafterhepaticresectionofSolitaryLargeHCCsaresimilartothatofSmallHCCs,butsignificantlybetterthanNodularHCCs[YangNY,AnnSurg2009]GroupC15moGroupA45moGroupB60mo5-yrOSASmallHCC:38.2%BSolitaryLargeHCC:48.3%CNodularHCC:20%SmallHCC

SHCCSolitaryLargeHCCSLHCCNodularHCCNHCC大肝癌的肝切除术:one-stageresectionC23

女性，29岁右肝巨大肝癌TACE:2010.02.042010.03.09PVE:2010.04.09手术:2010.05.20

AFP>1210ug/L术前评估认为残余肝体积不够，决定行TACE联合PVE，再行肝切除术治疗大肝癌的肝切除术:

down-stageresection女性，29岁术前评估认为残余肝体积不够，决定行TACE联合24钢圈

栓塞前栓塞后TACE:2010.02.042010.03.09PVE:2010.04.09钢圈栓塞前栓塞后TACE:2010.02.04PVE25左外叶体积变化TACE后未治疗前PVE后左外叶体积变化TACE后未治疗前PVE后26对肝癌肝切除术指证的新近认识课件_00327[LivraghiT,Hepatology2008]Westernexperience(cohortstudies)onpatientswithveryearlyHCC(≤2cm)

极早期肝癌的治疗选择

RFALiverresectionN°patients218(5centers)132(2centers)Perioperativemortality:0%0.8%Sustainedcompleteresponse:97.2%100%5-yrsurvivalrate:55%70%5-yrrecurrencerate:80%68%[LivraghiT,Hepatology2008]W28早期肝癌手术与微创治疗2008-2010年，东方肝胆外科医院共入组伴肝硬化的早期肝癌患者150例，分别给予手术、微创+TACE治疗对比，随访2.5年