疼痛治疗的现状与进展

疼痛治疗的现状与进展佛山市第一人民医院麻醉科杨承祥疼痛的定义疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛确实切词汇疼痛是身体局部或整体的感觉国际疼痛学会〔IASP，1979〕从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是根本人权〔painreliefisabasichumanright〕〞。疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。无痛—现代医学的根本要求

人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生重视疼痛，控制疼痛——德技双馨，现代医学的根本功研究癌痛，战胜癌痛——对医务工作者的根本要求要求无痛的领域各科的常规操作：如注射围手术期：分娩、各种介入治疗、各种内镜检查、以疼痛为主要病症的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等疼痛分类持续时间-急性或慢性疼痛病因-癌痛或非癌痛疼痛的病生理机制伤害感受性/炎症性神经病理性特发性有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢Aδ

C新发的、针刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤温度变化化学因素释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢脊髓丘脑大脑

慢性疼痛造成的后果周围血管收缩-疼痛加重活动受限-需要陪护影响生活质量-体质下降增加心理负担-抑郁症5%患者重度疼痛-增加医药费治疗时间显著延长-难治性疼痛急性疼痛的积极作用对组织伤害提供警告制动以利于适当的恢复

急性疼痛的消极作用短期*病人的心理和生理痛苦*睡眠失调〔心情和行动的消极影响〕*心血管的副作用〔高血压和心动过速〕*氧耗增加〔冠状动脉疾病的消极影响〕*肠道运动减弱〔阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛也是一个减少肠道运动或PONV的重要原因〕*呼吸功能的消极影响〔肺不张、分泌物潴留和肺炎〕*延迟活动和促进血栓栓塞〔术后疼痛是活动延迟的一个主要原因之一〕急性疼痛的消极作用长期*严重的急性疼痛是开展为慢性疼痛的一个危险因素*长时间〔持续一年〕的手术后疼痛是改变孩子的行为的一个风险。疼痛的评价原那么*静息疼痛和运动疼痛都要评估。*每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。*明确提供疼痛治疗的最大疼痛分数(干预阈值)。*疼痛和对治疗的反响，应该早期应用简易的疼痛评估表格来记录。*对他们的疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注。*预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，(低血压，心动过速，或者发热〕，应该立即评估并做出新的诊断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。*病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。*家庭成员适当地被包括在评估内。疼痛评价的特殊工具

面谱表情语言测定评分〔verbalratingscaleVRS〕数字测定评分〔numbericalratingscaleNRS〕视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分那么是根底的研究工具面谱表情语言测定评分〔verbalratingscaleVRS〕0级：无痛1级〔轻度〕：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级〔中度〕：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级〔重度〕：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。数字测定评分〔numbericalratingscaleNRS〕用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)

０１２３４5６７８９１0画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛疼痛治疗的目的提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻病症早日出院影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面不重视疼痛治疗工作疼痛评估缺乏对镇痛药及辅助用药知识缺乏影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素药品供给及管理方面镇痛药品种不能充分满足临床需要患者获得阿片类镇痛药不够方便镇痛药费用较高，难以长期治疗局部常用镇痛药未列入医保用药影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属方面缺乏疼痛治疗常识担忧使用镇痛药成瘾担忧表达疼痛被认为不坚强宗教、社会及教育观念，忍受疼痛疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗效劳的一局部要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人7分以上疼痛按急诊处理标准化疼痛处理(GPM)正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确治疗正确掌握疼痛的治疗原那么按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法疼痛治疗可供选择方案药物治疗——急、慢性疼痛，癌痛神经阻滞——急、慢性疼痛心理治疗——急、慢性疼痛介入治疗——慢性疼痛中医疗法——慢性疼痛物理治疗——慢性疼痛WHO三阶梯止痛方案的根本原那么按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物口服给药，强调病人长期用药的方便性按时给药，而不是按需给药个体化给药，剂量以疼痛消失为标准轻度疼痛：

首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量中、重度疼痛：

如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用改进后的三阶梯治疗方案二阶梯药物疼痛控制不佳时难治性疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮±辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.慢性疼痛的药物治疗镇痛药物的分类-麻醉性镇痛药-非甾体类抗炎镇痛药-糖皮质激素类药-辅助用药：抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷酸盐、放射性核素麻醉性镇痛药分类-阿片受体冲动药：美施康定〔吗啡〕、多瑞吉贴剂〔芬太尼〕奥施康定〔羟考酮〕、曲马多-阿片受体冲动药-拮抗药：丙烯吗啡-阿片受体拮抗药：纳洛酮急性疼痛的治疗——术后镇痛药物治疗区域镇痛心理治疗全身用药的药物选择阿片类镇痛药强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡〔海洛因〕、哌替啶、氰苯双哌酰胺、氧可酮弱阿片类：可待因、曲马多非甾体抗炎镇痛药扑热息痛〔醋胺酚〕、非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林辅助药氯胺酮、可乐定给药途径-口服-肌肉注射-皮下注射-静脉推注或点滴后三种可应用病人自控镇痛〔patientcontrolledanalgsiaPCA〕区域镇痛持续中央神经阻滞

持续硬膜外镇痛持续蛛网膜下腔镇痛持续外周神经阻滞

臂丛神经、股神经渗透阻滞

切口周围、关节腔内区域镇痛的药物选择阿片类药物

吗啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉药

罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因平衡镇痛〔复合镇痛〕应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂以获得强大的镇痛效果，而与增加单种药剂的剂量比较并不增大不良效果。例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药病人自控镇痛

patientcontrolledanalgsiaPCA静脉PCA〔PCIA〕硬膜外PCA〔PCEA〕蛛网膜下腔PCA〔PCSA〕区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA雾化吸入、麻醉气体吸入PCA成功而平安的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。PCA的技术参数负荷剂量(loadingdose)单次给药剂量(bolus)锁定时间(lockouttime)最大给药剂量(maximaldose)连续背景输注给药(basalinfusionorbackgroundinfusion)PCA效果的影响PCIA效果的影响-手术部位、大小、药物-患者年龄、性别、体重、认知等PCEA效果的影响-药物单纯局麻药/阿片类局麻药+阿片类水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼-穿刺点和输注速度癌痛的治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛原那么目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反响降低疼痛及治疗所致的心理负担提高生活质量疼痛治疗的常见误区非阿片类药物比阿片类药物更平安只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药疼痛治疗能使疼痛局部缓解即可应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药疼痛治疗的常见误区使用哌替啶是最平安有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可防止成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用镇痛药的不良反响和治疗阿片类镇痛药物的优点镇痛作用强无器官毒性无封顶效应阿片类药物的镇痛效能和缺乏比较有效躯体痛和内脏痛不太有效神经病理性疼痛 阿片类镇痛药的不良反响阿片类不良反响常见于用药初期和过量时不良反响发生和程度个体差异性大积极预防性治疗可防止或减轻不良反响防治不良反响是镇痛方案的重要组成局部阿片类镇痛药的不良反响便秘

常见，可能持续存在于阿片类药治疗期预防：

-多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运动-缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等治疗：

-评估原因和程度-增加刺激性泻药的药量-重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比沙可定、山梨醇-必要时灌肠-必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药阿片类镇痛药的不良反响恶心、呕吐发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天发生严重程度个体差异性大鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心呕吐预防初用阿片类药第一周内，加用止呕药治疗-轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按时给止呕药，必要时应用HT3受体拮抗药-持续〉1周：减少阿片类药量、换药、改给药途径阿片类镇痛药的不良反响嗜睡和过度镇静鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡和过度镇静预防初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量治疗减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺阿片类镇痛药的不良反响尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生预防停镇静剂、防止膀胱过度充盈、保障排尿环境治疗-诱导排尿〔流水法、热水冲法、按摩法〕-导尿-换用镇静药阿片类镇痛药的不良反响瘙痒预防：皮肤清洁、防止不良刺激、透气松软内衣治疗：轻度：皮肤护理，不需用药严重：局部用药〔凡士林、羊毛脂及尿素脂等润肤药全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪阿片类镇痛药的不良反响眩晕预防：初次用药不宜过高治疗：轻度：数日后自行缓解重度：减少阿片类药，换药阿片类镇痛药的不良反响精神错乱及中枢神经毒性反响危险因素：老年人、肾功能不全鉴别：高钙血症、精神类药物治疗：防止选用哌替啶减少阿片类用量氟哌啶醇阿片类镇痛药的不良反响呼吸抑制危险因素：用药过量、肾功能不全临床表现：R＜8次/分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡解救治疗-通畅呼吸道，辅助或控制呼吸-呼吸复苏-阿片类拮抗药：纳洛酮-注意阿片类缓释剂体内持续释放问题阿片类药物使用的平安性

阿片天使?魔鬼?阿片类药物使用的平安性身体依赖：正常生理药理学现象，不应视为“成瘾〞更不能成为停药的理由精神依赖：在医护人员的正确指导下，常规剂量不会产生精神依赖〔即所谓的成瘾〕精神依赖发生的可能性有多少？回忆性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者〔无药物滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%.(FriedmanDP,1990〕调查12000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)阿片类镇痛药的不良反响小结阿片类不良反响除便秘外，大多短暂且可耐受防止阿片药血药峰值浓度过高可预防严重的不良反响不良反响严重时，可考虑换药或改给药途径NSAIDs的不良反响NSAIDs的镇痛作用相对较弱，有封顶效应长期或大剂量使用，可能发生器官毒性反响常见不良反响：消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性NSAIDs的不良反响高危患者：老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾功能不全，长期大剂量使用NSAIDsFDA统计NSAIDs发生消化道溃疡、出血及穿孔危险，长期用药＞3个月：1%~2%NSAIDs的不良反响预防措施：-选择适当的药物种类-长期用药控制用药剂量-联合用药预防消化道溃疡抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等药物-注意合并症对用药的影响低血容量、低蛋白血症NSAIDs的不良反响滥用问题NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多，占药物滥用人数的8.6%〔阿片类药滥用占3.8%〕辅助药物的不良反响辅助药物的不良反响辅助药物的不良反响辅助药物的不良反响辅助药物的不良反响辅助药物的不良反响辅助药物的不良反响我国疼痛控制成绩喜人疼痛与疼痛治疗展望临床医学的开展：经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学疼痛：第5生命体征；急性疼痛:一种病症;慢性疼痛:一种疾病;标准化疼痛处理〔GPM〕已经在国际上郑重提出跨学科、多学科合作已成为标准化疼痛处理的一种模式对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医生特别是肿瘤科医生的根本功之一疼痛与疼痛治疗展望需要一支强有力的专业队伍重视肿瘤患者生存质量进一步推广标准化疼痛处理扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识麻醉药品使用管理麻醉药品的定义

(麻醉药品和精神药品管理条例

中华人民共和国国务院令第442号)麻醉药品是指列入麻醉药品目录的药品和其他物质。

目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。麻醉药品管理宗旨保障合法需求防止非法滥用我国麻醉药品使用中存在的问题-由于历史原因及其它人为因素，我国对麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处方权，这在一定程度上限制了它的广泛应用；-我国经济尚不兴旺，药品的价格因素在使用上也受到很大限制；我国麻醉药品使用中存在的问题-临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应急止痛，止痛效果差，维持时间短，增加了患者的用药困难，更无法实现癌症患者无痛生活；-媒体的误导；-对麻醉药品的应用不当易导致药源性成瘾及其它不良副作用。70年代末，第一批评价与治疗顽固性疼痛的医疗机构设立。其后，旨在改善病人生活质量的法律条款及措施不断出台。最后出台的库什奈方案〔1998－2000〕在这方面有了真正的进展。库什奈方案的４条主线：第一条：针对病人的措施１．疼痛记录册：在病人就诊时，人手一册，告诉他们如何了解疼痛及其评估。２．出院总结表３．增添可自我调节的镇痛剂药泵４．通过计算机和互联网给病人提供更好的资讯〔santegouv.fr〕５．根据新的麻醉品管理条例，用一种不能伪造的新处方代替原来的麻醉品使用记录册６．儿童专用镇痛药投放市场第二条：卫生机构和医疗网络１．成立抗疼痛治疗委员会２．允许医院内的护士在紧急情况下有权开处方和发放镇痛药３．在承担治疗疼痛的医疗机构中，治疗费用由国家和医疗保险负担４．提倡病人首先去经过专门培训的社区全科医生那里就诊，参与到医院／社区联手干预顽固性疼痛的治疗网络中第三条：对医疗专业人员的培训疼痛问题是护士职业培训的重点，但是医生如何更好的理解和处置病人的疼痛，迄今这方面的教育还是零。一项与疼痛斗争的３年方案，对医生的培训问题将有所突破，而且这项方案还在不断完善。另外，根据1999年2月11日的一项法令,一旦病情确诊,某些治疗方案可允许经过培训的护士在急诊室有权给病人使用镇痛药。第四条：临终及姑息治疗1.老年人的疼痛问题将得到特别处理2.姑息治疗:医师协会负责统计对姑息治疗的需求,一些自愿者协会也参加到对病人的临终关心。如有可能，病人最后的日子最好能在家中度过，为此，卫生部重新研究了家庭病床的定义。欧洲的抗疼痛治疗法国长期以来被指责对强镇痛剂管理过于严格，而缓解某些病痛，它们是非用不可的。为了对这个问题深入了解，参议院要求欧洲事物部法律比较研究小组对欧洲各国在这方面的规那么作一个详细的调研。这类药品在所有被调查国家中都受控制。除丹麦和英国外，其他国家规定处方上必须用字母标明这类药品的剂量和治疗持续时间。医生还必须保存处方备份，以备检查。药剂师也要保存好处方，天天检查库存量。比利时有点例外，强镇痛剂处方受到的限制较少，普通的处方纸上标明药品剂量即可，不规定时间限制。管理尽管宽松，但那里的阿片类药物的消耗量反而比法国低得多。日趋宽松的法律条款：所有针对镇痛剂处方和发放的条例都是最近出台的。最早的是1985年条例，90年代又有一些改变。新的条款力求简化这类药品的使用，最明显的一条就是允许处方期限超过或等于30天。只有意大利例外，处方期限只有8天。德国需在处方上有特殊说明。1988年出台的法律条例改善了疼痛问题的处置方法。因此紧急情况下，医生可在普通处方纸甚至白纸上开出强镇痛剂。这样医生就可破例延长治疗期限或增加开药剂量。另外，新条例取消了对每日最高剂量的限制，代以限制每月最高剂量。这种灵活性终于让那些受慢性疼痛折磨的病人可以出门旅行了，医疗吗啡的消耗量也大幅增加。欧洲和美国麻醉品〔吗啡、可待因、右旋丙氧芬等〕医疗使用情况排名：〔资料来源：参议院?比较法律条例?〕每天每百万人平均消耗量(g)1.爱尔兰(39675)7.美国(18368)2.丹麦〔30671〕8.比利时(11640)3.瑞士(29725)9.西班牙(5505)4.英国(27343)10.德国(5028)5.加拿大(20711)11.意大利(1446)6.法国(19506)阿片类镇痛药的典型代表吗啡1.阿片〔opium〕由希腊语而来，意为浆汁2.阿片是由罂粟花结果中提取,含有20多种生物碱3.1806德国sertuener别离出催眠素soporificprinciple,并于1817年命名为吗啡morphine吗啡以其强大的止痛作用及弱的成瘾性使其在临床上的应用日趋广泛，无论是针对术后伤口疼痛，还是晚期癌症疼痛，也无论是PCEA或是PCIA，吗啡都已成为一种首选的止痛药。吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志。我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障。阿片类镇痛药的比较阿片类镇痛药的比较WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标〔中国医用吗啡的消耗量排名世界后位〕两类国家1996年吗啡消耗量比较国家人口