血液净化治疗课件

连续性血液净化

ContinuousBloodPurification重症医学科方军cnpcchicu1连续性血液净化

ContinuousBloodPuri血液净化是一门新兴的学科，正逐渐的被广泛的应用到临床的各个学科。cnpcchicu2血液净化是一门新兴的学科，正逐渐的被广血液净化除了包括我们通常所说的血液透析外，还包括腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过，连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、血脂分离及腹水回输等，可广泛的应用神经系统疾病、结缔组织病、血液病、肾脏病、代谢性疾病、肝脏疾病、急性中毒及移植学领域，大约有200多种疾病的治疗。cnpcchicu3血液净化除了包括我们通常所说的血液透起源及发展史cnpcchicu4起源及发展史cnpcchicu41966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散cnpcchicu51966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burt分 类C－－持续性AV/VV－－驱动力UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征cnpcchicu6分 类C－－持续性cnpcchicu6基本概念连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性动-静脉血液透析（CAVHD）连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高流量透析（CHFD）连续高容量血液滤过（CHVHF）连续性血液滤过吸附（CPFA）治疗性血浆置换(TPE)cnpcchicu7基本概念连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）cnpcchi起源及发展史cnpcchicu8起源及发展史cnpcchicu8起源及发展史cnpcchicu9起源及发展史cnpcchicu9概念cnpcchicu10概念cnpcchicu10上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）cnpcchicu11上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousren血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorptioncnpcchicu12血液净化溶质清除原理弥散Diffusioncnpcchi弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中cnpcchicu13弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由弥散模式图cnpcchicu14弥散模式图cnpcchicu14弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小cnpcchicu15弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关backcnpcchicu16弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中cnpcchicu17对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜对流模式图cnpcchicu18对流模式图cnpcchicu18对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/2cnpcchicu19对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPcnpcch弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式backcnpcchicu20弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过backcnpc吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中cnpcchicu21吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从全血吸附cnpcchicu22全血吸附cnpcchicu22血浆吸附cnpcchicu23血浆吸附cnpcchicu23全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差cnpcchicu24全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单cnpcchic吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关cnpcchicu25吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用cnpcchicuCBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理cnpcchicu26CBP临床实施建立血管通路cnpcchicu26cnpcchicu27cnpcchicu27cnpcchicu28cnpcchicu28cnpcchicu29cnpcchicu29CVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。cnpcchicu30CVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器CVVH模式图cnpcchicu31CVVH模式图cnpcchicu311、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等cnpcchicu321、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔1、建立血管通路CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高cnpcchicu331、建立血管通路CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力cnpcchicu34cnpcchicu342、血泵应用单泵。提供0－500ml/min转速如GambroBp－10cnpcchicu352、血泵应用单泵。cnpcchicu352、血泵应用床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。cnpcchicu362、血泵应用床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜cnpcchicu373、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近3、血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）cnpcchicu383、血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过3、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜cnpcchicu393、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜cnp4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备cnpcchicu404、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀cnpcchicu41ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免置换液离子浓度mEp/Lcnpcchicu42置换液离子浓度mEp/Lcnpcchicu42以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液3000ml5%或10%GS1000ml11.2%乳酸钠100ml（乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠250ml）其他置换液配方（1）cnpcchicu43以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：其他置换液配方（1）cPort等配方，4.16L为一组交替使用NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氢钠150mmol其他置换液配方（2）cnpcchicu44Port等配方，4.16L为一组交替使用其他置换液配方（2）Kaplan等配方，2L为一组交替使用NS1000ml+10%葡萄糖酸钙20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氢钠50mmol其他置换液配方（3）cnpcchicu45Kaplan等配方，2L为一组交替使用其他置换液配方（3）c置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大cnpcchicu46置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入cnpcch治疗方式－置换液的输入前稀释(predilution)AccessReturnEffluentReplacementcnpcchicu47治疗方式－置换液的输入前稀释AccessReturnEffl治疗方式－置换液的输入前稀释优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：置换液用量需增加15%前稀释适用于超滤率（UFR）大于10ml/min，需要大量超滤和高容量血液滤过病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量cnpcchicu48治疗方式－置换液的输入前稀释优点：减少滤器凝血，超滤率大c治疗方式－置换液的输入后稀释(postdilution)AccessReturnEffluentReplacementcnpcchicu49治疗方式－置换液的输入AccessReturnEffluen治疗方式－置换液的输入后稀释优点：无血液稀释减少置换液量溶质清除率高。缺点：超滤率（UFR）有限可能增加凝血危险。后稀释适用于无特殊需要的CBPcnpcchicu50治疗方式－置换液的输入后稀释优点：无血液稀释cnpcchcnpcchicu51cnpcchicu51cnpcchicu52cnpcchicu52C后＝SQufC前＝SQuf清除率比较QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150cnpcchicu53C后＝SQuf清除率比较QbartQbart+QinfC后＝5、抗 凝(1)肝素：首剂：1000－3000U维持量：5－15U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50％部分凝血酶原激酶时间(PTT37秒)活化凝血时间(ACT200－250秒)三管法凝血时间(12分)cnpcchicu545、抗 凝(1)肝素：cnpcchicu54其他抗凝方法：局部肝素化首剂肝素：1000－2000U维持：肝素5－20U/kg/h，鱼精蛋白10－20mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸4％枸橼酸三钠，100－180ml/h前列环素抗 凝(2)cnpcchicu55其他抗凝方法：抗 凝(2)cnpcchicu55无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100－250ml/h生理盐水冲洗滤器抗 凝(3)cnpcchicu56无肝素方法：抗 凝(3)cnpcchicu566、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握cnpcchicu576、液体平衡的管理每小时计算液体平衡cnpcchicu5Prismacnpcchicu58Prismacnpcchicu58SCUF

缓慢连续性超滤cnpcchicu59SCUF

缓慢连续性超滤cnpcchicu59CVVHD

连续性静脉静脉血液透析cnpcchicu60CVVHD

连续性静脉静脉血液透析cnpcchicu60CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过cnpcchicu61CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过cnpcchicu其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHFcnpcchicu62其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHFcnpcchicu其他模式连续性高通量透析CHFDcnpcchicu63其他模式连续性高通量透析CHFDcnpcchicu63吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器cnpcchicu64吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液cnpcchicu65滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液cnpcch其他模式血液灌流血流血流活性碳cnpcchicu66其他模式血液灌流血流血流活性碳cnpcchicu66血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附cnpcchicu67血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附cnpcchicu68血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附cnpcchicu69血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附cnpcchicu70血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附cnpcchicu71血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析cnpcch血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附cnpcchicu72血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析cnpcchCRRT与血液透析、腹膜透析比较cnpcchicu73CRRT与血液透析、腹膜透析比较cnpcchicu73CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间cnpcchicu74CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质cnpcchicu75CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症CBP的适应症cnpcchicu76CBP的适应症cnpcchicu76BellomoandRonco,KidneyInt1998Oliguria(urineoutput<200mL/12hr)Severeoliguria/anuria(urineoutput<50mL/12hr)Hyperkalemia(K+>6.5mmoL/L)Severeacidemia(pH<7.1)Azotemia(BUN>85mg/dL)SignificantorganedemaUremicencephalopathy,pericarditis,orneuropathySeveredysnatremia(serumNa+>160or<115meq/L)HyperthermiaDrugoverdosewithdialyzabletoxincnpcchicu77BellomoandRonco,KidneyInt一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿cnpcchicu78一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养cnpcchicu79二、清除溶质急性肾衰cnpcchicu79急性肾衰透析指征实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状cnpcchicu80急性肾衰透析指征实验室检查cnpcchicu80急性肾衰：

少尿或无尿超过24--48小时并具备下列条件之一者。1、血BUN大于等于21.4mmol/L或每天上升9mmol/L。2、血肌肝大于等于442µmol/L.3、血清钾大于等于6.5或心电图有高钾血症表现。4、HCO3小于等于15mmol/L.5、明显恶心、呕吐、精神不振、轻度烦躁、肺水肿。6、误输血或其它原因致溶血。

cnpcchicu81急性肾衰：cnpcchicu81慢性肾衰：1、有尿毒症临床表现。2、血Cr.707.2umol/LCcr<10ml/min3、紧急透析指征：①高血钾>6.5mmol/L。②水钠潴留少尿无尿③代谢性酸中毒ph<7.2④并发尿毒症性心包炎，尿毒症脑病，消化道出血4.早期透析的指征：肾功能衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结啼组织病肾病，高龄患者。cnpcchicu82慢性肾衰：cnpcchicu82三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他cnpcchicu83三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒cnpcchicu83四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温cnpcchicu84四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODScnpcchic

适应症总结ARF:急性肾衰竭CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征ARDS:急性呼吸窘迫综合征SEPSIS:脓毒血症TPE:治疗性血浆置换cnpcchicu85适应症总结ARF:急性肾衰竭cnpcchicu适应症及相应治疗模式

非肾科急性肺水肿/CVVHorSCUF慢性心力衰竭/CVVHor

SCUF严重液体超负荷