抗凝治疗在CRRT中的应用

抗凝治疗在危重症患者

CRRT中的应用精选课件凝血功能障碍背景血流动力学不稳定管路或滤器的理化性质危重症精选课件参考文献管向东，孙冠青，陈娟。持续性肾脏替代治疗抗凝技术的应用。中国实用内科杂志，2012,6（32）：419~422唐万欣，付平。连续性肾脏替代治疗抗凝技术。中国实用内科杂志，2009,3（29）：287~289彭博，段美丽，李昂.不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653何松彬，邓莺.持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择和监测。Chinesejournalofmedcinalguide，2012,14（7）：1160~1161WuMY；HsuYH，etal.Regionalcitrateversusheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementtherapy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJKidneyDis.2012V59N6:810-8

精选课件凝血机制123血流动力学不稳定有效血容量不足血小板、凝血系统激活抗凝系统受损组织因子分泌吸附激活Ⅻ凝血因子空气滤器血流动力学凝血功能管路和滤器管向东，孙冠青，陈娟。持续性肾脏替代治疗抗凝技术的应用。中国实用内科杂志，2012,6（32）：419~422唐万欣，付平。连续性肾脏替代治疗抗凝技术。中国实用内科杂志，2009,3（29）：287~289精选课件目的危重症的CRRT治疗减少血栓抗炎血流动力学凝血功能清除毒素延长管路、滤器寿命减少血液及成分丢失不影响凝血功能UchinoS，FealyN，BaldwinI，etal．Continuousvenovenoushemo-filtrationwithoutanticoagulation［J］．ASAIOJ，2004，50(1):76－80.AgarwalR，GuptaD．Anticoagulationinsepsis:islow-doseheparin

aseffectiveasactivatedproteinC?［J］．IntensiveCareMed，2005，31(9):1297－1298.精选课件CRRT中的抗凝技术肝素：肥大细胞分泌并存贮的多糖，与AT-Ⅲ结合作用于血栓素和Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ因子，从而发挥抗凝作用。全身肝素化：体外肝素化：鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白：100U肝素）前稀释：首剂15~20mg，追加剂量5~10mg/h后稀释：首剂20~30mg，追加剂量8~15mg/h精选课件CRRT中的抗凝技术肝素：监测：活化凝血时间（ACT）维持在200~250s之间（较正常值延长50%）优点：方便，过量可用鱼精蛋白拮抗缺点：出血发生率高，血小板减少10%~30%精选课件CRRT中的抗凝技术低分子肝素：普通肝素经酶解后纯化得到，分子量4000~6000Da。主要作用于Ⅹ因子，对Ⅱ因子（血栓素）的作用较肝素弱。剂量：首剂15~20U/kg，追加剂量5~10U/kg/h监测：Xa因子优点：半衰期长，引起出血及血小板减少风险较低，可用于有出血倾向的患者。缺点：缺少特效拮抗剂，监测Xa因子精选课件CRRT中的抗凝技术入选：AKI12例，MODS7例，SAP6例，感染2例，其他3例A：APTT延长、BPC减少等有出血风险9例-局部肝素B：活动性出血6例-无肝素抗凝C：15例-低分子肝素组别APTT（S）BPC（109/L）寿命（h）治疗前治疗后治疗前治疗后A46.5±12.6347.5±11.4669.9±19.671.4±22.39.20±1.49B51.1±12.1054.4±15.8888.3±30.787.2±25.46.87±1.88C38.6±11.6671.2±116.23111.4±49.597.4±36.410.11±3.22何松彬，邓莺.持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择和监测。Chinesejournalofmedcinalguide，2012,14（7）：1160~1161精选课件CRRT中的抗凝技术入选：AKI13例，MODS8例，SAP4例，感染3例，其他3例A：APTT延长、BPC减少等有出血风险9例-局部肝素B：活动性出血6例-无肝素抗凝C：15例-低分子肝素组别APTT（S）BPC（109/L）寿命（h）治疗前治疗后治疗前治疗后A47.3±11.6248.6±10.9369.8±19.571.2±21.49.17±1.55B50.8±13.1152.6±14.8987.3±30.688.1±24.26.88±1.96C39.9±10.7870.1±115.20110.3±48.898.6±37.510.07±3.13潘淑杰，国春玲，等.持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择。Chinaforeignmedicaltreatment，2011,3（11）：36~37精选课件CRRT中的抗凝技术枸橼酸钠：抗凝机制：

与Ca2+（Ⅳ因子）螯合，使管路、滤器内游离Ca2+<0.3mmol/L，阻断血液凝固过程。2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠精选课件CRRT中的抗凝技术枸橼酸钠：优点：体外抗凝，效果确切，延长滤器寿命，生物相容性好，无肝素相关的血小板降低，抑制补体激活，具有抗炎和抗氧化作用。缺点：肝功能不全时使用受限，代谢性碱中毒，代谢性酸中毒，高钠血症精选课件CRRT中的抗凝技术枸橼酸钠：剂量：初始泵速：血流速度的2%~2.5%，使其浓度在管路中保持在3~5mmol/L，钙离子浓度在0.2~0.4mmol/L调整：钙离子<0.2mmol/L，输注速度降低5ml/h钙离子在0.2~0.4mmol/L，输注速度不变钙离子在0.41~0.5mmol/L，输注速度增加5ml/h钙离子>0.5mmol/L，输注速度增加10ml/h精选课件CRRT中的抗凝技术钙离子监测：

只有补充足量钙离子才可能恢复正常的凝血功能和防止机体出血。钙剂补充：1.枸橼酸螯合；2.生理情况下60%血清钙被透析清除。剂量：静脉端输注10%葡萄糖酸钙，为枸橼酸泵速的6.1%，大约初始速度为8.8~11.1ml/h，维持动脉标本游离钙浓度1.0~1.2mmol/L精选课件CRRT中的抗凝技术H（肝素）组：10~15U/kg，维持剂量为3~15U/kg/hL（低分子肝素）组：0.4mlq8hR（枸橼酸钠）组：根据血流速度调整泵速组别例数滤器寿命（h）费用（元/h）H5047.50±18.1788.33±16.73L4949.05±19.6588.74±18.70R4864.95±9.5174.84±4.89彭博，段美丽，李昂.不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各组滤器寿命及血滤费用精选课件CRRT中的抗凝技术组别Bun（mmol/L）Cr（μmol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后H16.36±6.359.39±1.53315.5±129.35205.61±72.55L18.41±14.287.33±4.10197.7±156.49130.71±150.61R13.98±10.428.95±4.36182.45±144.27132.83±99.99彭博，段美丽，李昂.不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各组Bun及Cr浓度（μmol/L）精选课件CRRT中的抗凝技术组别4h8h12h24hH18.68±10.5620.07±13.0816.50±6.399.53±1.34L16.76±5.8415.54±3.8015.85±6.7112.09±5.77R24.73±10.5325.61±12.6917.31±10.1910.08±4.15彭博，段美丽，李昂.不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各组废液中Bun浓度（mmol/L）精选课件CRRT中的抗凝技术组别4h8h12h24hH364.00±167.70376.67±189.43328.67±89.92200.33±139.99L257.83±232.22213.17±136.66246.00±240.34198.33±191.81R334.30±196.21301.80±225.67192.90±154.29107.10±87.74彭博，段美丽，李昂.不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各组废液中Cr浓度（μmol/L）精选课件组别例数活动性出血血小板减少例数百分比例数百分比H501020%24%L49816.3%12%R480000CRRT中的抗凝技术彭博，段美丽，李昂.不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653血液相关副反应精选课件CRRT中的抗凝技术Ⅱ因子拮抗剂：阿加曲班人工合成Ⅱ因子拮抗剂，既能抑制游离的凝血酶，又能抑制与血凝块结合的凝血酶，有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集、黏附和释放。急性HIT或亚急性HIT的患者，建议使用阿加曲班优于其他非肝素抗凝剂。水蛭素来源于水蛭唾液的多肽，与凝血酶结合，形成无活性复合物，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白的转化及凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ。

HeinOV，vonHeymannC，DiehlT，etal．Intermittenthirudinver-suscontinuousheparinforanticoagulationincontinuousrenalre-placementtherapy［J］．RenFail，2004，26(3):297－303精选课件CRRT中的抗凝技术萘莫司他：

蛋白酶抑制剂，能抑制Ⅹ因子和Ⅻ因子