正常新生儿及胎儿宫内窘迫新生儿的乳酸测定

正常新生儿及胎儿宫内窘迫新生儿的乳酸测定刘晓巍吴连方首都医科大学附属北京妇产医院100006【摘要】目的：乳酸作为无氧代谢的终产物，可直接反应缺氧和代谢性酸中毒的程度，应用微量乳酸检测仪，简单易行、需血量少（5ul）。本研究的目的是摸索正常新生儿乳酸的范围及研究脐动脉血乳酸水平与脐血血气的相关关系。方法：对108例正常新生儿及55例诊断胎儿宫内窘迫的新生儿，在建立自主呼吸以前，分别采集脐动脉血、脐静脉血及末梢血，应用微量乳酸测定仪，测定相应的乳酸值，并对临床诊断胎儿宫内窘迫的新生儿同时监测脐动脉血的血气分析。结果：1、108例正常新生儿的乳酸平均范围分别为脐动脉血2.6±1.4mmol/L、脐静脉血2.3±1.2mmol/L、末梢血2.8±1.3mmol/L。2、55例胎儿宫内窘迫新生儿乳酸平均范围分别为脐动脉血4.3±2.4mmol/L、脐静脉血3.9±2.1mmol/L、末梢血4.1±2.0mmol/L。3、对55例可疑胎儿宫内窘迫的监测提示，只有13例pH值＜7.20（提示缺氧和酸中毒），其相应乳酸范围分别为脐动脉血6.3±2.3mmol/L。4、脐动脉血、脐静脉血及末梢血乳酸值之间的直线相关关系明显，p值＜0.01。5、新生儿的乳酸水平与相应的血气分析比较，乳酸分别与pH值、HCO3「、Pco2相关关系非常明显。结论：1、新生儿脐动脉、脐静脉、末梢血的乳酸值具有明显的相关关系，测量其一即可代表新生儿的乳酸水平。2、乳酸与pH值、HCO3-呈明显负相关，尤其与pH值呈明显的直线相关，可作为代谢性酸中毒的监测指标。3、正常新生儿及第一产程的乳酸界值可为3.0mmol/L，第二产程及缺氧、酸中毒的乳酸界值可为4.7mmol/L，两者之间则为可疑。【关键词】 新生儿乳酸胎儿宫内窘迫血气分析酸中毒LactateLevelsFromNeonatesofNormalorIntrauterineFetalDistress【ABSTRACT】 OBJECTIVE： Lactateacidistheendproductofanaerobicmetabolism,itcanreflectthedegreeofhypoxiaandmetabolic.Micro-lactatemonitorissimpletouse,andonly5ulbloodisneeded.Theobjectiveistofindoutthenormalneonatallactatevalueandthelactatevalue’srelationshipwiththeumbilicalarterybloodgas.METHODS:Thelactateacidvaluesfromumbilicalarteryblood,umbilicalveinbloodandendingbloodof108casesofnormalneonatesand55casesofneonatesdiagnosedwithintrauterinefetaldistressweredetectedbeforetheirselfbreathsettingupwithmicro-lactatemonitor,andwemeasuredumbilicalarterybloodgastotheother55casessimultaneously.RESUITS:1、Theaveragelactateacidvaluesof108casesofnormalneonatesare2.6±1.4mmol/Lfromumbilicalarterybloodand2.3土1.2mmol/Lfromumbilicalveinbloodrespectivelyand2.8±1.3mmol/Lfromendingblood.2、Theaveragelactateacidvaluesof55neonateswithintrauterinedistressare4.3±2.4mmol/Lfromumbilicalarteryblood,3.9±2.1mmol/Lfromumbilicalveinblood,and4.1±2.0mmol/Lfromendingbloodrespectively.＞Throughwehavetestedthe55neonateswithintrauterinedistress,only13valuesofpHarelowto7.20（pointingouthypoxiaandacidaemia）.4、Thelactatevaluesofumbilicalarteryblood、umbilicalveinbloodandumbilicalveinbloodhavedeeplylinearcorrelationwitheachother.5Comparingwithbloodgas,theneonatelactatevaluessignificantlycorrelatewiththevaluesofpH、HCO3一、Pco2.Conclusions1、Theneonatelactatevalueshavecorrelationwithumbilicalarteryblood,umbilicalveinblood,andendingblood.Oneofthemcanrepresentthelevelofneonatelactateacid.2、ThelactatevalueshavesignificantnegativecorrelationwiththevaluesofpHandHCO3-,andespeciallyhavelinearcorrelationwithpH.Thus,thelactatevaluescanbeestimatedastheguidelineofmetabolicacidosis.3、Thecut-offvalueoflactateofnormalneonatesandthe1ststageis3.0mmol/L,theoneinthe2ndstageandinneonateswithhypoxiaandacidaemiais4.7mmol/L,thevaluesbetween3.0mmol/Land4.7mmol/Lareconsidereddoubtful.【KeyWords】Neonate;Lactate;Fetaldistress;Bloodgasanalysis；acidosis胎儿在宫内因种种因素导致供氧障碍，胎儿由此发生一系列代偿变化，甚至最终因缺氧严重而失代偿，发生缺血缺氧性脑病，导致神经系统后遗症，少数发生胎死宫内。因而胎儿宫内窘迫目前已成为围产死亡和围产病率的主要原因。胎儿宫内窘迫的诊断国内外无确切的指标，国内常应用胎儿心电监护仪，但异常图形的假阳性率很高，由于“过度诊断”在某种程度上使剖宫产率上升。生物化学方法的监测方法——胎儿头皮血血气的测定、胎儿氧饱和度的测定及组织pH值的测定等因条件不具备而未开展。本研究用微量测定仪测定脐血乳酸水平，评估它对了解胎儿宫内状态的价值乳酸是无氧代谢的终产物，在缺氧或氧供不足时，葡萄糖分解生成丙酮酸并进一步转化为乳酸和H+，同时生成2分子ATP。因此乳酸水平可直接反应缺氧和代谢性酸中毒的严重程度，并为评估新生儿预后提供了可靠的依据。微量乳酸测定仪应用简便，需血量少（仅需5ul血标本），在临床应用范围较广泛。但国外各家报道的新生儿乳酸正常范围相差较大（均数值从1.87〜3.50mmol/L不等），国内均参考国外的相应报道，本课题摸索正常新生儿乳酸水平，并探讨不同程度的胎儿宫内缺氧相关的乳酸水平对象与方法一、 研究对象选择在北京妇产医院出生的无宫内窘迫及窒息的足月新生儿108例。初产妇96例，经产妇12例，孕妇平均年龄28.6岁，平均分娩孕周38.8周，自娩61例，计划剖宫产47例。同期间临床上诊断胎儿宫内窘迫55例（包括羊水111°污染、胎心监护异常如延长减速及重度可变减等）。初产妇44例，经产妇11例，孕妇平均年龄29.6岁，平均分娩孕周38.3周，阴道分娩34例，剖宫产21例。胎儿宫内窘迫组中羊水111°污染17例、胎心监护异常38例（5例为同时存在羊水111°污染及胎心监护异常）、B超提示脐血流B=0为2例（均为重度妊高征病例）、新生儿窒息6例（轻度窒息3例、重度窒息3例，其中合并其他异常3例）。正常组与胎儿宫内窘迫组之间分娩孕周、年龄无明显差异，两组间自娩与剖宫产比例也无差异。二、 测定方法新生儿娩出后，在建立自主呼吸以前，夹取脐带约10cm，分别采集脐动脉、脐静脉血，并采集新生儿足跟末梢血，应用微量乳酸测定仪（仅需5ul血标本），测定相应乳酸值。对诊断胎儿宫内窘迫的新生儿行相应脐动脉、脐静脉、末梢血乳酸测定的同时，即刻行脐动脉血的血气分析。三、 统计学方法应用社会科学统计软件包SPSS对数据进行统计分析，采用两组独立样本的t检验、一元线性相关与回归、多元相关分析及多元线性相关分析。当pV0.05有显著性差异，当pV0.01则有非常显著性差异。结果一、正常新生儿乳酸测定108例均为无临床胎儿宫内窘迫征象、出生时Apgar评分N7的新生儿（新生儿体重均在正常范围内），脐动脉血平均乳酸值为2.6±1.4mmol/L、脐静脉血平均乳酸值为2.3±1.2mmol/L、末梢血的平均乳酸值为2.8±1.3mmol/L。脐动脉血与脐静脉血、末梢血的乳酸水平呈明显的直线相关，相关系数分别为0.9374、0.7864，p值V0.01，监测其一即可。乳酸值最高为6.8mmol/L,新生儿体重为3150g,二程时间为50分钟，分娩前无缺氧表现，新生儿生后不安静，后诊断为新生儿湿肺，预后良好。二、胎儿宫内窘迫组55例乳酸值55例临床诊断胎儿宫内窘迫(包括羊水111°污染、胎心监护异常如延长减速及重度可变减等)的新生儿进行脐动脉、脐静脉、末梢血乳酸值的测定及脐动脉血血气分析。见表表、可疑胎儿宫内窘迫的新生儿乳酸值分娩方式例数血气分析乳酸值(mmol/L)PH值P°2mmHgPco2mmHg—hco3mmol/L脐动脉脐静脉末梢血X±SD+1SDX±SDX±SD阴道分娩347.18±0.0616.3±6.160.9±20.222±55.1±1.76.84.6±2.14.7±2.0剖宫产217.27±0.0816.6±9.962.6±11.826±63.0±2.75.72.5±1.92.9±1.8合计557.21±0.0916.7±7.863.0±5.424±54.3±2.46.53.9±2.14.1±2.0通过对脐动脉血乳酸值与相应pH值、Po2、Pco2、HCO3-的相关关系统计学分析，表明乳酸值与HCO3-、Pco2、pH值关系密切，p值均V0.01，而与Po2无明显相关关系，其中乳酸值与pH值呈明显负相关(r=—0.82)。详见表。表、乳酸与pH值、Po2、Pco2、HCO3-的相关关系—— 2———2-— 3 pHHCO3-Pco 2 Po 2—P值0.0000.0060.0000.631r值—0.8223—0.47180.58850.086934例阴道分娩中，乳酸值＞+1SD(6.8mmol/L)且V+2SD(8.5mmol/L)为5例，均因胎心监护异常诊断胎儿宫内窘迫，其中5例为重度可变减，发现胎心监护异常到分娩时间为20~35分钟。乳酸值＞+2SD(8.5mmol/L)为2例，其中1例为延长减速，另1例为重度可变减，发现胎心监护异常到分娩时间为25~30分钟；21例剖宫产组中，乳酸值＞+1SD(5.7mmol/L)为3例，其中2例为重度妊高征，B超提示脐血流异常(B=0)，另1例为重度可变减。有1例乳酸值〉+2SD(8.4mmol/L)。脐动脉血pH值界于7.20〜7.25时，相应的脐动脉血乳酸值为3.9土1.7mmol/L，脐动脉血pH值界于7.10〜7.20时，相应的乳酸值为6.0±2.8mmol/L，脐动脉血pH值小于7.10时，相应的乳酸值为7.7±0.9mmol/L。对55例可疑胎儿宫内窘迫的监测提示，只有13例pH值^7.20(提示缺氧和酸中毒），其中4例新生儿轻度窒息、2例重度窒息。脐动脉血乳酸值为6.3土2.3mmol/L,pH值为7.12土0.08。此13例中，仅1例为羊水111°污染（A/B值增高，重度妊高征、早产），其余均为胎心监护异常，1例为延长减速，11例为重度可变减速。三、正常新生儿组与胎儿宫内窘迫组之间乳酸的比较正常新生儿与宫内窘迫新生儿两组间的乳酸值具有明显差异，P值＜0.01。两组中的经阴道分娩的新生儿乳酸值均较高，但两者间无明显差异，P值＞0.05。两组间剖宫产间比较具有明显差异，p值＜0.01。详见表胎儿宫内窘迫组新生儿脐动脉血乳酸最高为12.2mmol/L，pH值为7.10，为重度妊高征、B=0、胎儿生长发育受限，Apgar评分为7分、9分、9分，后诊断为新生儿缺血缺氧性脑病。表、正常新生儿组与胎儿宫内窘迫组乳酸值（mmol/L）阴道分娩剖宫产合计X土SD+1SDX±SD+1SDX±SD+1SD正常新生儿组3.4±1.34.71.6±0.52.12.6±1.44.0胎儿宫内窘迫组5.1±1.76.83.0±2.75.74.3±2.45.7讨论一、 胎儿宫内缺氧与乳酸代谢胎儿氧的供应来自母体，气体交换的速度和交换量取决于脐血和母血中气体分压的差别，正常胎儿脐动脉Po2及血氧含量，均明显低于母体。但由于胎儿的心排血量及血红蛋白对氧的亲和力比母体高，在正常情况下不产生缺氧现象［1］。胎儿的能量代谢主要依赖于葡萄糖。在正常情况下，有足够的氧供应给胎儿时，产生的是有氧代谢。葡萄糖是按糖分解途径代谢的，产生的能量是以三磷酸腺苷（ATP）形式存在，同时产生二氧化碳和水。这些代谢产物是很容易通过胎盘清除出胎儿循环的。当氧的供应少于胎儿的需要时，胎儿就会产生无氧代谢，无氧代谢的产物却是H妹口乳酸，它们也是通过胎盘清除出胎儿循环的，但清除速度远远低于CO2和h2o。乳酸是通过糖代谢的替代途径产生的，当缺氧导致过量的还原性的3-磷酸甘油醛脱氢酶（NADH）蓄积时就激活了此代谢通道。过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标⑵。在分娩过程中，胎儿处于独特的容易受伤害的境地。在临床上常应用胎儿心电监护来监测胎儿状况，但异常图形的假阳性率很高，以至目前“过度诊断”在某种程度上使剖宫产率上升⑶。同时在新生儿阶段，由发生缺氧/缺血到发生再灌注损伤的间隔非常短暂，应争取在发生缺血/缺氧损伤后的2~6小时内进行必要的干预囹，因此及时发现和诊断胎儿宫内缺氧及其程度是十分关键的。头皮血的血气分析较好的反应了胎儿缺氧及酸中毒的程度，但需血量多（30〜50ul），损伤比较大，在国内尚不能广泛开展。应用微量乳酸测定仪行乳酸测定，不仅能早期诊断及判断缺氧程度，且应用方便，需血量少，对胎儿的损伤小。国内已有报道，在第二产程中进行胎儿头皮血乳酸测定。二、 乳酸的测定——现状乳酸在血浆和红细胞中的分配是不均匀的，因此由于血样的采集及测定方法的不同，各家报道的乳酸界值相差较大⑸。相关报道有关脐血及头皮血乳酸值差异较大。头皮血从1.24〜3.0mmol/L不等。Nordstrom等通过对177例异常CTG及64例正常CTG胎儿的比较监测中，以超过正常CTG胎儿头皮血乳酸值第99位百分数，即＞3.08mmol/L为胎儿缺氧的诊断标准，以其95%〜99%即2.90〜3.08mmol/L为可疑胎儿缺氧⑹。Westgren通过对341例异常CTG产妇胎儿头皮血乳酸及pH的监测，建议以99%的上限值4.20mmol/L为标准［7］。而Kruger-K等通过对1709例异常CTG的胎儿头皮血监测，将界值定为4.8mmol/L［8］。Smith测定了306例胎儿头皮血，将其界值定为3.3mmol/L［9］。脐血乳酸的均数值从1.87〜3.50mmol/L不等。Western在对3932例新生儿脐动脉血的测定中，以3.2mmol/L作为乳酸监测的界值［1。］。Ruth等在对931例婴儿的研究中，以x±2S.D作为界值（阴道分娩者2.9±2.4mmol/L，选择性剖宫产为2.0±1.2mmol/L），Sudian和Yong在对468例婴儿的研究中，将3.69mmol/L作为界值。三、胎儿乳酸值的界定通过对108例正常新生儿的脐动脉、脐静脉、末梢血的乳酸测定，表明三者之间有明显的相关关系，测量其一即可。对新生儿监测末梢血乳酸，即可代表宫内情况，并对新生儿管理提供了有用的数据。在产程中对胎儿头皮血乳酸的测定可以监测胎儿在宫内的状况，优于脐血乳酸的测定。由于所需血量较少，在宫口扩张较小时，即可采集血样测定。王小青等对41例正常胎儿在二程进行了头皮血乳酸的测定，为3.7±1.9mmol/L，与本组结果相近。对108例正常新生儿的乳酸测定显示，剖宫产组与阴道分娩组之间乳酸差异较大。阴道分娩组新生儿乳酸水平高可能是因为新生儿在宫内经过不断的宫缩刺激，在产程二程末期可存在轻度的代谢性酸中毒和轻度的低氧血症有关。这与胎儿在分娩过程中，随着产程的进展，pH值有所下降［11］，至二程末期最低相对应的，有关报道脐动脉血的血气分析pH值为7.21〜7.32。对于乳酸测定，确定其上限值更有意义，因正常组中经阴道分娩的新生儿乳酸值较高，可能存在轻度的代谢性酸中毒，故以正常组中计划剖宫产的新生儿脐动脉血乳酸为标准，+2SD的上限值为2.6mmol/L，其上限的99%可信限为3.0mmol/L，并通过脐动脉血乳酸与相应pH值比较，当脐动脉血乳酸值V3.0mmol/L时，相应的pH值均＞7.25，故可考虑将3.0mmol/L作为新生儿及第一产程中胎儿的界值。正常新生儿中的自娩组脐动脉血乳酸+1SD的上限值为4.7mmol/L，胎儿窘迫组中脐动脉血乳酸N4.7mmol/L为15例，其中只有2例pH值＞7.20，余13例均＜7.20，可将4.7mmol/L作为二程及明显缺氧、代谢性酸中毒的界值。新生儿脐动脉血pH值能客观的评价胎儿在出生时的酸中毒状况。有研究表明高危新生儿出生时脐血的乳酸值与预后有关［12］，脐动脉血乳酸与pH值、剩余碱密切相关，乳酸的测定更直接的反映新生儿出生时的代谢性酸碱状况，而乳酸的测定对标本的要求少且简单，故脐动脉血乳酸和pH值同样有意义，且更易测定，可应用于临床工作中。参考文献1、 王小青，王庆霞，刘晓梅.胎儿头皮血乳酸测定在第二产程中的应用.江苏医药杂志,2002,28(5):372-373.2、 NordstromL,ChuaS,RoyA,etal.Lactate,lactate/pyruvateratioandcatecholamineinterrelationsincordbloodatdeliveryincomplicatedpregnancies.EarlyHumDev(Ireland),1998,52:87-94.3、 MartinCBJr.E1ecbonicfetalmonitoring：abriefsummaryofitsdevelopment，problemsandprospects.EurJObstetGynecolReportBiol,1998Jun,78:133-40.4、 JeffreyM,Perlman,M.B.Markersofasphyxiaandneonatalbraininjury.NewEnglandJofMed1999.29:364-365.5、 FoxdalP,SjodinB,RudstamH,etal.Lactateconcentrationdifferencesinplasma,wholeblood,capillaryfingerbloodanderythrocytesduringsubmaximalgrad