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文档简介
2024机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：
申请人填报事项
申请
人信息
姓名
性别诞生日期国籍
身份证明名称
号码
申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片
邮寄地址
联系电话
申告事项本人照实申告□具有□不具有下列疾病或者状况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等阻碍平安驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品德为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实状况和真实意思表示，假如不属实本人自愿担当相应的法律责任。
医疗机构填写事项
身高（cm）
辨色力
红绿色盲
□有□无
（医疗机构章）
年月日
视
力
左眼单眼视力障碍□是□否
优眼水平视野
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听力
佩戴助听装置
□是□否左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢下肢
左下肢
右上肢
右下肢
双下肢缺失或者丢失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否
申请方式
□本人申请□托付代理申请
托付代理人信息
姓名
身份证明名称
号码
联系地址
电话
备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：
申请人填报事项
申请
人信息
姓名
性别诞生日期国籍
身份证明名称
号码
申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片
邮寄地址
联系电话
申告事项本人照实申告□具有□不具有下列疾病或者状况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等阻碍平安驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品德为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实状况和真实意思表示，假如不属实本人自愿担当相应的法律责任。
医疗机构填写事项
身高（cm）
辨色力
红绿色盲
□有□无
（医疗机构章）
年月日
视
力
左眼单眼视力障碍□是□否
优眼水平视野
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听力
佩戴助听装置
□是□否左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢下肢
左下肢
右上肢
右下肢
双下肢缺失或者丢失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否
申请方式
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